(醫(yī)學(xué)課件)麻醉通氣系統(tǒng).ppt

1、麻醉通氣系統(tǒng),1,定義：又稱回路、氣路，是與病人相連接的聯(lián)合氣路裝置。 功能： 傳輸麻醉混合氣體，進(jìn)行正常的O2和CO2交換。 特點(diǎn)：麻醉呼吸回路的不同影響病人吸入的混合氣體濃度。,2,通氣系統(tǒng)種類,開(kāi)放式回路 半開(kāi)放式回路（Mapleson回路） 半緊閉式回路 緊閉式回路,3,緊閉式回路,又稱：完全重復(fù)吸入系統(tǒng) （All Rebreathing System）是指系統(tǒng)中沒(méi)有呼出氣排出的一種麻醉方法。呼出氣體通過(guò)CO2吸收器后，全部被病人再重復(fù)吸入。這種麻醉方法是當(dāng)今最普遍采用的麻醉方法。 結(jié)構(gòu)：,4,吸氣活瓣,呼氣活瓣,CO2吸收器,螺紋管,儲(chǔ)氣囊,面罩,5,6,結(jié)構(gòu)： 1、CO2吸收器 2

2、、呼吸活瓣和排氣閥 3、螺紋管、貯氣囊和面罩,7,病例分析,患者女性，53歲，體重65kg，臨床診斷為左上腹部占位，胰尾腫物，擬施手術(shù)腫物切除術(shù)。自訴對(duì)青霉素過(guò)敏，心電圖正常，無(wú)其他并存病。 入室血壓133/97mmHg ,脈搏96次/分，呼吸14次/分左右，血氧98%.入室時(shí)間17：00。麻醉誘導(dǎo)時(shí)間17：15，誘導(dǎo)舒芬太尼30g，咪達(dá)唑侖0.2mg,依托咪酯10mg，艾斯康20mg，插管順利,右側(cè)鎖骨下中心靜脈穿刺，直管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，顯示9.6cmH2O，左橈動(dòng)脈穿刺，直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，麻醉維持:瑞芬太尼150-400g/h,七氟醚1.5-2%。手術(shù)過(guò)程麻醉平穩(wěn)，血壓維持在105/75mm

3、Hg ,脈搏84次/分，呼吸12次/分左右，血氧100%左右。,8,手術(shù)探查過(guò)程手術(shù)方式擴(kuò)大，改為脾臟切除，胰腺體、尾切，近端胃切，肝部分切，左側(cè)膈肌部分切除，術(shù)中失血多，19：05做一血?dú)夥治?，結(jié)果顯示：PH 7.365，PCO2 42.8,PO2 181.0.HCO3 23.9,HCT 13%, HB 4.4g/dlNa 138.7 K 3.83 Ca 1.04 CL 106?？焖佥斪⒓t細(xì)胞6u，測(cè)一血?dú)夥治?，結(jié)果顯示：PH7.362PCO2 41.9,PO2 307.8.HCO3 23.2,HCT 24%, HB 8.2g/dlNa 137.1 K 4.04 Ca 0.97CL 108。

4、術(shù)中繼續(xù)廣泛滲血，繼續(xù)予以輸注紅細(xì)胞及血漿。,9,20：10左右，患者輸注去白紅細(xì)胞1200ml血漿400ml患者莫名其妙的血壓上升到145/105mmHg ,脈搏125次/分，呼吸12次/分左右，血氧99%。靜推舒芬太尼20g，患者心率逐漸下降至106次，血壓直線下降至87/51mmHg。此時(shí)觀察患者口唇，顏色略發(fā)紅，眼瞼泛白，略水腫，但是臉面泛紅的厲害。,20：18患者血壓降低至75/45，隨給與6mg麻黃堿，心率上升至120次/分，血壓95/62mmHg，之后心率一直上升，直至140次/分。 20：32查血?dú)?，結(jié)果示：PH7.029，PCO2 90.6,PO2 144.9.HCO3 27

5、.0,HCT 31%, HB 10.6g/dlNa 140.7 K 4.04 Ca 0.92 CL 103。檢查氣道壓不高，14cmH2O。,10,11,檢查CO2吸收罐時(shí)，鈉石灰顏色全變了，此時(shí)考慮CO2蓄積,趕忙更換CO2吸收罐，患者血壓，心率很快就將下來(lái)了，恢復(fù)到正常值 20：50再次測(cè)血?dú)庖淮危Y(jié)果顯示：PH7.353，PCO2 45.3,PO2 205.4.HCO3 24.6,HCT 28%, HB 9.6g/dlNa 138.6 K 3.87 Ca 1.04 CL 105。,22：00手術(shù)結(jié)束，患者蘇醒平順。,12,1、原理：利用堿石灰（或鋇石灰）與CO2的化學(xué)反應(yīng)，清除呼出氣中的

6、CO2。 2、堿石灰吸收劑： 5%NaOH或KOH95%Ca(OH)2。 3、反應(yīng)式：CO2H 2O H2CO3 H2CO32NaOH Na2CO32H2O熱 H2CO3Ca(OH)2 CaCO3H2O NaCO3+Ca(OH)2 2NaOH+CaCO3,（一）CO2吸收器,13,4、堿石灰的吸收能力：100g顆?？晌?423L的CO2。使用有效時(shí)間因潮氣量、呼出氣CO2濃度和呼吸頻率的不同而不同。 5、堿石灰指示劑：4種。 6、CO2吸收器的阻力：R=KVL/A K：阻尼比；V：氣體流量；L：吸收器長(zhǎng)度；A：吸收器的截面積,14,7、CO2吸收器的容積：3502400ml，氣體間隙2001

7、200ml（應(yīng)大于潮氣量），根據(jù)年齡選用。,15,（二）呼吸活瓣和排氣閥,1、吸入活瓣（Inspiratory Valve）指只有在病人吸氣相才開(kāi)啟讓氣體通過(guò)的活瓣。,罩,活瓣座,活瓣盤(pán),16,2、呼出活瓣（Expiratory Valve）指只有在病人呼氣相才開(kāi)啟讓氣體通過(guò)的活瓣。,17,3、排氣閥：手術(shù)結(jié)束或儲(chǔ)氣囊過(guò)脹時(shí)排出剩余氣體。,18,（三）螺紋管、貯氣囊和面罩,1、螺紋管：耐壓、耐扭折、順應(yīng)性小。 2、貯氣囊： 可進(jìn)行輔助或控制呼吸； 緩沖和減少高壓氣流對(duì)肺的損傷； 便于觀察病人的呼吸頻率、幅度和氣道阻力； 便于麻醉氣體與氧氣混合； 使萎縮肺膨脹。 3、面罩,19,機(jī)械通氣的模式,

8、定壓通氣 定容通氣 完全控制 壓力控制通氣 容量控制通氣 （PCV） （VCV) 間歇指令通氣 間歇指令通氣 SIMV+PSV SIMV+PSV 完全支持 壓力支持通氣 （PSV),20,定容和定壓通氣優(yōu)缺點(diǎn)比較,定壓型通氣,定容型通氣,人機(jī)協(xié)調(diào)性好，流速波更有利于氣體在肺內(nèi)交換，便于限制過(guò)高的肺泡壓和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI),能保證恒定的潮氣量,不能保證恒定的潮氣量,不易安全控制肺泡壓和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI),缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn),21,在VCV下，正常區(qū)域較病變區(qū)域時(shí)間常數(shù)短，但一直接受氣流，致過(guò)度擴(kuò)張。 在PCV下，正常區(qū)域時(shí)間常數(shù)短，率先達(dá)到目標(biāo)壓力，即不再接受氣流；病變區(qū)域時(shí)

9、間常數(shù)長(zhǎng)，仍接受氣流，直至達(dá)目標(biāo)壓力。 故理想狀態(tài)下，PCV通氣更均勻。,22,機(jī)械通氣適應(yīng)證,急性呼吸衰竭 67% ARDS 8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷 15% 神經(jīng)肌肉疾病 5%,23,ARDS的機(jī)械通氣治療,?,24,傳統(tǒng)通氣方法,特點(diǎn)： 超生理大潮氣量，(10-15L/min) 慢通氣頻率，(10-15次/min) 生理性的吸呼比，(1:4-1:2) 目的： 維持正常血?dú)猓?pH、PaCO2) 防止肺微小不張 加用PEEP的水平使PaO260-70mmHg 吸入氣氧濃度(FiO2)0.6為理想。,25,PEEP的作用,加用PEEP已成為所有ARDS通氣治療的基礎(chǔ)。 P

10、EEP臨床意義： 增加肺容積，增加功能殘氣量(FRC)， 復(fù)原萎陷肺泡單位，迫使血管外肺水從肺泡腔重新分布到肺間質(zhì)和肺泡外腔，改善肺泡的順應(yīng)性 使肺實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管血流右、左的分流明顯減少。 維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈和組織氧合并降低FiO2至低于毒性水平。,26,PEEP的應(yīng)用,治療性PEEP：7-20cmH2O 生理性PEEP：2-5cmH2O。 常用于維持較正常的仰臥位肺容量和糾正氣管插管后會(huì)厭功能的喪失。 最低PEEP法：先給3-5cmH2O的PEEP，并逐步增加，直到PaO260mmHg、SaO290時(shí)的PEEP水平。,27,通氣目標(biāo)的變化,傳統(tǒng)的正壓通氣方法雖然可以使病人的動(dòng)脈血PH和PaCO2恢

11、復(fù)正常，但可能誘發(fā)或加重通氣機(jī)所致的肺損傷。 PEEP雖然可以使PaO2和SaO2升至理想水平，但過(guò)高PEEP反而會(huì)減少組織的氧輸送和降低肺胸順應(yīng)性。 新的通氣目標(biāo)：從追求正常的血?dú)廪D(zhuǎn)移到實(shí)施肺保護(hù)和增加組織氧輸送(保護(hù)機(jī)體重要臟器功能)上來(lái)。,28,PEEP的不良反應(yīng)特點(diǎn),循環(huán)功能：PEEP對(duì)循環(huán)功能的作用受多種因素影響，主要與肺容積水平、PEEP的大小和疾病的特點(diǎn)有關(guān)。 （1）肺容積的影響：肺組織處于正常,29,肺保護(hù)策略Lung protection strategies,棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量，應(yīng)用小潮氣量(5-8ml/kg) 嚴(yán)格限制跨肺壓，推薦平臺(tái)壓35cmHO2 容許高碳酸血癥

12、； 加用適當(dāng)?shù)腜EEP,30,肺保護(hù)策略的實(shí)施,嚴(yán)格限制潮氣量和吸氣平臺(tái)壓 傳統(tǒng)通氣方法以10-15ml/kg的潮氣量可維持PaCO2于大致正常水平(約40mmHg)，那么用1/2的潮氣量(即5-8mmHg)可望維持PaCO2于80mmHg左右。 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PaCO2逐漸升高，血PH緩慢下降時(shí)，患者對(duì)80mmHg的PaCO2通常是能較好耐受的，不致出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)和各種副作用。,31,氣道峰壓(吸氣峰壓)主要作用于氣道 吸氣平臺(tái)壓(吸氣暫停壓)才能真正反映肺泡內(nèi)的最大壓力 肺損傷主要是肺泡及其毛細(xì)血管受損，因此監(jiān)測(cè)吸氣平臺(tái)壓比監(jiān)測(cè)吸氣峰壓能更直接反映肺泡受損的危險(xiǎn)性,32,允許性高碳酸血癥,傳統(tǒng)的通氣治療原則主張維持動(dòng)脈血?dú)庥谡；虼笾抡Ｋ剑{(diào)整通氣機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)來(lái)努力達(dá)到此目標(biāo)。 ARDS機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)實(shí)施肺保護(hù)策略，嚴(yán)格限制潮氣量和肺泡峰壓。容許二氧化碳的逐步儲(chǔ)留(PaC02的上升速度5-10mmHg/h)和血PH的適度降低。 不再把血?dú)庹Ｗ鳛橥庵委熥钪匾繕?biāo)，而偏重或兼顧重要臟器功能尤其是肺臟的保護(hù)，使其免受機(jī)械通氣副作用，特別是VILI的影響。,33,允許性高碳酸血癥實(shí)施,PaCO2控制：