(醫(yī)學(xué)課件)全麻術(shù)中知曉.ppt

1、術(shù)中知曉 麻醉深度監(jiān)測(cè),1,術(shù)中知曉,術(shù)中知曉是指全麻手術(shù)期間，病人對(duì)周?chē)h(huán)境或聲音存在著一定程度的感知與記憶。 屬于全麻并發(fā)癥？醫(yī)療事故？,2,歷史回顧,1846年William morton成功地為Gilbert Abbott進(jìn)行了乙醚麻醉，Abbott事后回憶說(shuō)，他知道手術(shù)的經(jīng)過(guò)而不感疼痛。 1942年Johnson開(kāi)始在乙醚麻醉三期二級(jí)時(shí)加用小量箭毒，同時(shí)用輔助呼吸。1945年Lancet 雜志討論了肌松藥帶來(lái)的新問(wèn)題。以后文獻(xiàn)中就陸續(xù)出現(xiàn)了病人術(shù)中知曉（awareness）的報(bào)道。 麻醉的危險(xiǎn)性在此以前的100年間在于過(guò)深，而以后就變?yōu)檫^(guò)淺，易發(fā)生術(shù)中知曉，而給病人帶來(lái)痛苦。,3,術(shù)

2、中知曉的可怕感覺(jué),醫(yī)護(hù) 議論,無(wú)法 呼吸,疼痛 難忍,靈魂 脫竅,鉆擊 腦部,4,全麻術(shù)中知曉發(fā)生率約為0.13%0.24% 在心臟手術(shù)病例中發(fā)生率為1.14% 1.15%，嚴(yán)重創(chuàng)傷病例則可高達(dá)11% 43% 在美國(guó)，每年有2100萬(wàn)人做全身麻醉手術(shù)，這意味著有21萬(wàn)到42萬(wàn)的病人會(huì)出現(xiàn)全麻中的術(shù)中知曉,5,術(shù)中知曉,中國(guó)的發(fā)生率 北京朝陽(yáng)醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等5家大型醫(yī)院聯(lián)合調(diào)查： 0.4%?,？,6,可控性和安全性日益增強(qiáng) 臨床全麻的臨床應(yīng)用日漸廣泛。 由于肌松劑、鎮(zhèn)痛藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，大大減少了深麻醉的需要。 全麻趨于偏淺。 術(shù)中知曉 便成為人們近期極為 關(guān)注的難題。,全身麻醉的

3、發(fā)展,7,術(shù)中知曉的分類(lèi),外顯記憶 (explicit memory) 對(duì)術(shù)中事件有清晰的記憶 內(nèi)隱記憶 (implicit memory) 對(duì)術(shù)中事件不是十分清晰的記憶,8,回憶（recall）：回憶是對(duì)麻醉中發(fā)生的事情保持記憶，相當(dāng)于外顯記憶。 覺(jué)醒狀態(tài)（wakefullness）：或稱(chēng)為聽(tīng)覺(jué) 輸入反應(yīng)。是術(shù)中病人對(duì)言語(yǔ)指令的反應(yīng)，但對(duì)刺激沒(méi)有回憶。臨床滿(mǎn)意的麻醉仍可存在某些形式的記憶，大腦仍能接收聽(tīng)刺激（聽(tīng)覺(jué)輸入），并在一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的水平處理這些聽(tīng)信息。且可能要用催眠術(shù)才能回憶，相當(dāng)于內(nèi)隱記憶。,9,有意識(shí)的知覺(jué)伴外顯記憶（清醒） 有意識(shí)的知覺(jué)無(wú)外顯記憶（對(duì)指令有反應(yīng)，但無(wú)相應(yīng)的回憶）

4、下意識(shí)的知覺(jué)伴內(nèi)隱記憶（對(duì)指令無(wú)反應(yīng)，但對(duì)術(shù)中事件存在內(nèi)隱記憶） 無(wú)知覺(jué)無(wú)內(nèi)隱記憶（無(wú)知曉）,術(shù)中記憶的4個(gè)階段,10,術(shù)中知曉發(fā)生的原因,理論上講，發(fā)生術(shù)中知曉的根本原因就是大腦皮質(zhì)組織內(nèi)麻醉藥物的濃度在維持有效麻醉深度時(shí)的持續(xù)性或階段性不足，未能使高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)過(guò)程中持續(xù)抑制達(dá)到意識(shí)消失的狀態(tài)。,11,麻醉藥物：麻醉中吸入強(qiáng)效吸入麻醉藥濃度達(dá)1%時(shí)報(bào)道的術(shù)中知曉病例數(shù)極少。而單純采用靜脈麻醉藥時(shí)，術(shù)中知曉發(fā)生率最高可達(dá)13%。 麻醉方法：在靜吸復(fù)合全麻中發(fā)生率較低，因?yàn)槲肼樽硭帉?duì)全麻知曉有預(yù)防作用，并隨著濃度增加而加強(qiáng)。 肌松藥：不用肌松藥者則發(fā)生率大約為用肌松藥者的一半 。,1

5、2,全麻復(fù)合局麻或部位麻醉時(shí)，意識(shí)抑制不夠。 全麻藥物停用過(guò)早 儀器設(shè)備方面的原因 儀器故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致麻醉藥輸入不足 特殊病人：如年輕、大量吸煙、長(zhǎng)期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中樞興奮藥者均可能增加抑制意識(shí)和疼痛所需麻醉藥的濃度。肥胖病人也易發(fā)生術(shù)中知曉,13,意識(shí)抑制 疼痛抑制 應(yīng)激抑制 肌肉松弛 吸入麻醉藥 + + + + 巴比妥類(lèi)+ + + 異丙酚 + + + 苯二氮卓類(lèi) + + 依托咪酯+ 氯胺酮 + + 氟哌利多 + + 芬太尼 + + + 肌松藥 +,常用麻醉藥物對(duì)全麻不同成分的影響,14,無(wú)意識(shí)的淺全麻：對(duì)全麻深度認(rèn)識(shí)與掌握不足 有意識(shí)的淺全麻：年老體弱、全身情況較差、危重病人

6、等，為保證血流動(dòng)力學(xué)盡量少受抑制，麻醉藥用量過(guò)少，導(dǎo)致麻醉過(guò)淺 有痛覺(jué)知曉 ： 使用大量的肌松劑，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛成分不夠。 無(wú)痛覺(jué)知曉：使用足量的肌松劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，而忽略了意識(shí)抑制的作用,15,術(shù)中知曉的不良后果,全麻術(shù)中知曉可引起手術(shù)病人的精神傷害、心理障礙等不良反應(yīng)。 對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感以及有關(guān)的逆反心理。 術(shù)中知曉病人在經(jīng)受了精神創(chuàng)傷后，可引起神經(jīng)官能癥 創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征 。,16,術(shù)中知曉的索賠率為1.9%（ASA數(shù)據(jù)），平均賠償額為$18000，最高賠償額為23萬(wàn)美元 英國(guó)數(shù)據(jù)顯示：賠償率為12.2% 術(shù)中知曉索賠主要發(fā)生在60歲以下、ASA為級(jí)、接受擇期手術(shù)的女性。 值得注意的

7、是，這部分病例中高血壓和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率僅為15%和7%，并沒(méi)有出現(xiàn)淺麻醉的常規(guī)征兆。,術(shù)中知曉的法律問(wèn)題,17,術(shù)中知曉的預(yù)防,建議術(shù)前告之病人術(shù)中有記憶和知曉的可能性，特別是術(shù)中不能避免淺麻醉實(shí)施時(shí)（如心內(nèi)直視手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)、剖宮產(chǎn)等）。因交感興奮性增加可能增加術(shù)中知曉的可能性，因而術(shù)前解除病人焦慮心理很有必要。不應(yīng)在術(shù)中談?wù)撆c病人相關(guān)的話(huà)題。,18,麻醉前用藥苯二氮卓類(lèi)（BZ類(lèi)）產(chǎn)生順行性遺忘作用。藥物作用期間保持清醒狀態(tài)仍有遺忘作用。遺忘與鎮(zhèn)靜的時(shí)間過(guò)程也不同，對(duì)BZ類(lèi)藥鎮(zhèn)靜作用耐藥的病人仍有遺忘作用 避免不必要的淺麻醉，定時(shí)檢查揮發(fā)罐、靜脈輸藥泵的功能（麻醉給藥系統(tǒng)） 合用強(qiáng)效吸入麻

8、醉藥,19,加強(qiáng)藥理學(xué)理解，麻醉中合理選擇鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥：如異丙酚、芬太尼、吸入麻醉藥等。 合理應(yīng)用肌松藥 盡可能少用或不用肌松藥 ，可明顯減少記憶或知曉的發(fā)生率。 加強(qiáng)肌松監(jiān)測(cè),20,Ghoneim 預(yù)防措施 檢查麻醉給藥系統(tǒng) 使用有遺忘作用的術(shù)前藥物 誘導(dǎo)藥劑量要適當(dāng) 盡可能少用或不用肌松藥 N2O和阿片類(lèi)藥麻醉時(shí)至少輔以0.6 MAC的吸入麻醉藥,21,靜脈泵注或靶控輸注丙泊酚等,單獨(dú)使用吸入麻醉藥時(shí)，其濃度至少為0.8 -1.0 MAC 必需淺全麻時(shí)加用健忘藥物告之病人術(shù)中有知曉的可能性 防止病人聽(tīng)到手術(shù)室的聲音耳塞：減少聲音刺激有可能減少術(shù)中知曉的發(fā)生,22,麻醉深度監(jiān)測(cè),23,臨床

9、體征,心血管系統(tǒng)：血壓、脈搏 眼征 呼吸系統(tǒng) 體動(dòng)反應(yīng) 皮膚顏色和溫度 吞咽活動(dòng),24,警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分(obsevers assessment of alertness/sedation scale，OAA/S),1 緊張，激動(dòng)，不安 2 合作，有定向力，安靜 3 對(duì)指令有反應(yīng) 4 入睡，但對(duì)輕碰或較大的聲音 刺激有較快的反應(yīng) 5 入睡，但對(duì)輕碰或較大的聲音 刺激有緩慢的反應(yīng) 6 入睡，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng),25,BIS趨勢(shì)圖,來(lái)源于BIS指數(shù) 平滑的趨勢(shì)圖提示無(wú)痛覺(jué) 升高的HR/BP/BIS提示鎮(zhèn)痛不足 升高的HR/BP，而B(niǎo)IS穩(wěn)定，提示高血壓,26,BIS 值的范圍,清醒,輕/中度鎮(zhèn)靜,深度鎮(zhèn)靜,常規(guī)麻醉,深度催眠,腦電圖直線,70,60,40,0,輕/中度 鎮(zhèn)靜狀態(tài),中度 催眠狀態(tài),100,BIS,27,BIS主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài) BIS值的大小與鎮(zhèn)靜、意識(shí)、記憶有高度相關(guān)，不僅與正常生理睡眠密切相關(guān)，還能很好地監(jiān)測(cè)麻醉深度中的鎮(zhèn)靜成分 但對(duì)鎮(zhèn)痛成分監(jiān)測(cè)不敏感 BIS與主要抑制大腦皮質(zhì)的麻醉藥如硫噴妥鈉、丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定和揮發(fā)性吸入麻醉藥等的鎮(zhèn)靜或麻醉深度有非常好的相關(guān)性 氯胺酮、嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥及N2O無(wú)相關(guān)性 麻醉深度宜維持于BIS