患者病情評(píng)估制度與流程

1、患者病情評(píng)估制度 1、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。 2、通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、中醫(yī)辨證分型及鑒別、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。 3、患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括：入院后評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。 4、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估：普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成,急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成。5、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估 5.1醫(yī)師對(duì)患者的病

2、情評(píng)估主要通過(guò)中醫(yī)望聞問(wèn)切、詢問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。 5.2患者新入院后，醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的病情評(píng)估，并書(shū)寫(xiě)首次病程記錄、入院記錄等病歷。入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，并將病情評(píng)估結(jié)果寫(xiě)入病程記錄中。5.3患者在住院期間發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科室應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估，并寫(xiě)入病程記錄。5.4住院時(shí)間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按 照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估

3、，并寫(xiě)入病程記錄。5.5患者手術(shù)前，麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行麻醉評(píng)估，并書(shū)寫(xiě)麻醉同意書(shū)；醫(yī)師還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并書(shū)寫(xiě)術(shù)前查房記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書(shū)等病歷。 5.6手術(shù)后第一日醫(yī)師要對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后的病情評(píng)估，并在病程記錄中完整記錄。 5.7對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，并書(shū)寫(xiě)出院記錄，內(nèi)容包括：中醫(yī)辨證分型、患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問(wèn)題等。 6、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估6.1初次評(píng)估： 6.1.1責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營(yíng)養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受

4、力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。6.1.2鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。6.2再次評(píng)估： 6.2.1護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營(yíng)養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。6.2.2在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后。7、培訓(xùn)監(jiān)督考核機(jī)制7.1積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)

5、教育、培訓(xùn)工作，掌握專門(mén)的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。7.2對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評(píng)估培訓(xùn)和教育。 7.3本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評(píng)優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。 7.4醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門(mén)對(duì)患者病情評(píng)估開(kāi)展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。7.5對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過(guò)程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門(mén)將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理?；颊卟∏樵u(píng)估流程患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括：入院后評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)

6、估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。一、入院后評(píng)估：1、醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的病情評(píng)估，并書(shū)寫(xiě)首次病程記錄、入院記錄等病歷。入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，并將病情評(píng)估結(jié)果寫(xiě)入病程記錄中。2、責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄。二、危重病人評(píng)估：1、主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科室應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估，并寫(xiě)入病程記錄。2、護(hù)士至少每班對(duì)危重患者進(jìn)行評(píng)估、記錄。三、住院患者再評(píng)估： 1、主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情再評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估，并寫(xiě)入病程記錄。四、手術(shù)前評(píng)估：1、醫(yī)師還應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并書(shū)寫(xiě)術(shù)前查房記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書(shū)等病歷。2、護(hù)士至少每班對(duì)術(shù)前者進(jìn)行評(píng)估、記錄五、麻醉評(píng)估：麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行麻醉評(píng)估，并書(shū)寫(xiě)麻醉同意書(shū)。六、手