頸內(nèi)動(dòng)脈Bouthillier分段法

1、.我們描述頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的解剖位置時(shí)，通常采用目前仍在通用的fischerl938年提出的5段數(shù)字分段法。該分段法是從頸內(nèi)動(dòng)脈終點(diǎn)開(kāi)始，以l5數(shù)字順序標(biāo)記這三條血管。大腦前、中動(dòng)脈分別為a1a5和m1m5，頸內(nèi)動(dòng)脈為c1c5。大腦前、中動(dòng)脈的數(shù)序號(hào)是順血流方向排列的，而頸內(nèi)動(dòng)脈的序號(hào)則是逆血流方向的。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，fischer分段法的不足逐漸顯示出在臨床上使用的不便。1996年bouthillier等提出新的分段法，以數(shù)字（c1c7）順血流方向標(biāo)記頸內(nèi)動(dòng)脈全程，并考慮到對(duì)神經(jīng)外科具有重要意義的頸內(nèi)動(dòng)脈周?chē)馄?。該分段法各段的解剖分界明確，共分為七段：c1頸段(ce

2、rvical segement)，c2巖段（petrous segment），c3破裂（孔）段（lacerum segment），c4海綿竇段（cavenous segement），c5床段（clinic segment），c6眼段（ophtalmic segement）和c7交通段（communicating segment）。 bouthillier分段法： 除c1走行于頸部，歸于頸段外；其余各段或走行于顱底骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)，或位于顱內(nèi)，通稱(chēng)位顱段頸內(nèi)動(dòng)脈。 c1頸段：頸段起于頸總動(dòng)脈分叉水平，終止于頸動(dòng)脈管顱外口。這段頸內(nèi)動(dòng)脈同位于其外側(cè)的頸內(nèi)靜脈和后外側(cè)的迷走神經(jīng)共同位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)。在鞘內(nèi)，

3、頸內(nèi)動(dòng)脈周?chē)@以含脂肪的結(jié)締組織。靜脈叢和節(jié)后交感神經(jīng)。這個(gè)頸動(dòng)脈鞘是由椎前筋膜折疊形成的。在頭側(cè)，在頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)人頸動(dòng)脈管水平，鞘分為兩層。內(nèi)層延續(xù)為頸動(dòng)脈管的骨膜；外層延續(xù)為顱底顱外骨膜。頸段幾乎不發(fā)出分支動(dòng)脈，較少見(jiàn)到本該起源于頸外動(dòng)脈的一些迷走動(dòng)脈或胚胎期殘留動(dòng)脈，如咽升動(dòng)脈主干或分支（ascending pharyngeal artery or pharyngeal trunk），甲狀腺上動(dòng)脈（superior thyroidal artery），枕動(dòng)脈（occipital artery），腦膜后動(dòng)脈（posterior meningeal artery），永存舌下動(dòng)脈(persist

4、ent hypoglossal artery)， 永存鐙骨動(dòng)脈（persistent stapedial artery）和前環(huán)椎間動(dòng)脈精品.型(proatlantal intersegemental artery type)。 c2巖段：這段頸內(nèi)動(dòng)脈位于頸動(dòng)脈管內(nèi)，起于頸動(dòng)脈管顱外口，終止于破裂孔后緣。巖段頸內(nèi)動(dòng)脈在頸動(dòng)脈管骨膜內(nèi)行走，周?chē)@以結(jié)締組織、靜脈叢和節(jié)后交感神經(jīng)。巖段按其行走方向可分為三部：垂直部、彎曲部（頸內(nèi)動(dòng)脈后彎）和水平部（向前、向內(nèi)行走。c2段常發(fā)出三個(gè)分支動(dòng)脈：頸鼓室動(dòng)脈，翼管支和骨膜支，罕見(jiàn)原始三叉動(dòng)脈和原始聽(tīng)動(dòng)脈。頸鼓室動(dòng)脈起自巖骨頸動(dòng)脈管垂直段末端，進(jìn)入鼓室。與腦膜

5、中動(dòng)脈的分支鼓室上動(dòng)脈，頜內(nèi)動(dòng)脈的分支鼓室前動(dòng)脈，咽升動(dòng)脈的分支鼓室下動(dòng)脈及枕動(dòng)脈的分支莖乳突動(dòng)脈存在廣泛的吻合。精品. 翼管支 起于ica進(jìn)入翼管供應(yīng)相應(yīng)區(qū)血運(yùn)，與頜內(nèi)動(dòng)脈的分支翼管動(dòng)脈吻合。原始三叉動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈基底動(dòng)脈吻合支的胚胎殘余動(dòng)脈血管造影出現(xiàn)率為0.10.2。原始聽(tīng)動(dòng)脈 自巖段發(fā)出，在內(nèi)聽(tīng)道伴面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)走行。 c3破裂（孔）段：破裂孔并非單一的孔道，而是由兩部分組成：顱外骨膜上的一個(gè)孔和一個(gè)垂直管道。后者由破裂孔周?chē)墓墙Y(jié)構(gòu)和纖維軟骨構(gòu)成。破裂段起于頸動(dòng)脈管末端，動(dòng)脈越過(guò)孔部，但不穿過(guò)這個(gè)孔，在破裂孔的垂直管內(nèi)上升，向著海綿后竇，止于巖舌韌帶上緣。巖舌韌帶是頸動(dòng)脈管骨膜的延續(xù)

6、，聯(lián)結(jié)前方蝶骨小舌和后方的巖尖之間。此韌帶以遠(yuǎn)，頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入海綿竇。破裂段頸內(nèi)動(dòng)脈四周為結(jié)締組織、靜脈叢和節(jié)后交感神經(jīng)。c3段常發(fā)出破裂孔返動(dòng)脈：自ica破裂段前壁發(fā)出向下內(nèi)走行，與咽升動(dòng)脈吻合，血管造影很少顯示。 c4海綿竇段：此段始于巖舌韌帶上緣，止于近側(cè)硬膜環(huán)（proximal dural ring）。這段頸內(nèi)動(dòng)脈主要行走于海綿竇內(nèi)，四周為結(jié)締組織、脂肪、靜脈叢和節(jié)后交感神經(jīng)。海綿竇段按其行走方向可分為垂直部、后彎、水平部和前彎。近側(cè)硬膜環(huán)是由前床突的內(nèi)、下面骨膜結(jié)合形成的，該環(huán)不完整地圍繞著頸內(nèi)動(dòng)脈。c4段有三根分支動(dòng)脈自ica海綿竇段發(fā)出：腦膜腦膜垂體干，海綿竇下外側(cè)干和包膜動(dòng)脈。精

7、品.腦膜垂體干起源于海綿竇段水平部或彎部，有三個(gè)主要分支：小腦幕緣支：沿小腦幕緣向后外側(cè)走行至切跡頂；斜坡支：向內(nèi)、后方走行，供應(yīng)斜坡和鞍背；垂體下動(dòng)脈：向前內(nèi)側(cè)走行至垂體溝，供應(yīng)垂體后葉、蝶鞍和海綿竇的硬膜。兩側(cè)的腦膜垂體干均有豐富的吻合。海綿竇下外側(cè)干：起于ica鞍旁下外側(cè)面，主要供應(yīng)海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)和硬膜的血運(yùn)，主要分支為圓孔支，供應(yīng)三叉神經(jīng)血運(yùn)，并與眼動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈、腦膜副動(dòng)脈和腦膜中動(dòng)脈有廣泛的吻合。包膜動(dòng)脈：由ica內(nèi)側(cè)壁發(fā)出，血管造影很難顯示，主要供應(yīng)蝶鞍前壁的硬腦膜。 c5床段：此段起于近側(cè)硬膜環(huán)，止于遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)。床段短，長(zhǎng)約4mm6mm，斜行于外側(cè)前床突和內(nèi)側(cè)頸動(dòng)脈溝之間、由于

8、近、遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)在后方海綿竇頂部融合在一起，因此床段呈楔形。關(guān)于床段同海綿竇的關(guān)系有不同看法：一些學(xué)者認(rèn)為該段位于海綿竇外上，另些認(rèn)為位于海綿竇內(nèi)。還有學(xué)者提出，把床段劃在海綿竇外或者在海綿竇內(nèi)都不適合，但海綿前竇的靜脈叢常常可通過(guò)不完整的近側(cè)環(huán)伸人到床段四周。但可以肯定地說(shuō)，床段c5屬于硬膜外結(jié)構(gòu)。 精品.c6眼段：該段起于遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)，止于后交通動(dòng)脈起點(diǎn)的緊近側(cè)。頸內(nèi)動(dòng)脈穿過(guò)遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)后，即進(jìn)入硬膜內(nèi)，因此遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)是頸內(nèi)動(dòng)脈硬膜內(nèi)、外部分的分界線、在血管造影上，如何確認(rèn)遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)的位置，是一個(gè)尚未解決的問(wèn)題。這段頸內(nèi)動(dòng)脈常發(fā)出兩支重要?jiǎng)用}，即眼動(dòng)脈和垂體上動(dòng)脈。在頸內(nèi)動(dòng)脈穿過(guò)遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)的內(nèi)側(cè)

9、，有時(shí)硬膜冗長(zhǎng)，形成一個(gè)小的硬膜囊或隱窩，為硬膜內(nèi)間隙的擴(kuò)展，其尖端指向海綿竇這個(gè)硬膜隱窩稱(chēng)之為頸動(dòng)脈窩（carotid cave）。此段發(fā)出眼動(dòng)脈和垂體上動(dòng)脈。眼動(dòng)脈是出海綿竇的第一分支，一般自頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)發(fā)出，變異時(shí)可從腦膜中動(dòng)脈發(fā)出。眼動(dòng)脈常分為眼組（視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀動(dòng)脈），眶組（淚腺動(dòng)脈、眼肌動(dòng)脈）和眶外組（篩前、后動(dòng)脈、滑車(chē)上動(dòng)脈、鼻背動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈）。眼動(dòng)脈eca的分支有豐富的吻合支： 眶上動(dòng)脈腦膜中動(dòng)脈；鼻背動(dòng)脈面動(dòng)脈；淚腺動(dòng)脈顳前深動(dòng)脈（頜內(nèi)動(dòng)脈）；篩前動(dòng)脈蝶腭動(dòng)脈（頜內(nèi)動(dòng)脈）。垂體上動(dòng)脈：在眼動(dòng)脈至后交通動(dòng)脈之間，頸內(nèi)動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)發(fā)出17支穿支，造影不易顯現(xiàn)。主要分布于垂體柄、視交叉、乳頭體前區(qū)和視束。和對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈吻合。 c7交通段：交通段起于緊靠后交通動(dòng)脈起點(diǎn)的近側(cè)，止于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處。此段ica依次發(fā)出后交通動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。后交通動(dòng)脈：起于ica交通段，與大腦后動(dòng)脈的最近端吻合，構(gòu)成willis環(huán)的外側(cè)面，有時(shí)缺如。其上、外側(cè)面發(fā)出412支穿支動(dòng)脈，供應(yīng)下丘腦后部、前部、底部和內(nèi)囊后支。當(dāng)其粗大時(shí)在其起始部可形成漏斗狀擴(kuò)張，易誤診為動(dòng)脈瘤，如其直徑精品.3mm，應(yīng)視為正常，最主要的吻合支是基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈：從