冠心病病例模板

1、.入院記錄姓名：張三 出生地：北京市性別：男 現(xiàn)住址：北京市海淀區(qū)年齡：71歲 職業(yè)：退休工作民族：漢族 入院日期：2012-04-2417:58婚姻狀況：已婚 記錄日期：2012-04-24過敏史：否認(rèn) 病史陳述者：患者本人及家屬主訴：發(fā)作性胸憋、氣短2天，加重伴胸痛2小時(shí)?，F(xiàn)病史：2012年4月22日晚臥位睡眠時(shí)突發(fā)胸憋、氣短，不能平臥，伴干咳，不伴胸痛、心悸、大汗、左肩背部放射痛及頸部緊縮感等癥狀，以坐位休息后緩解，持續(xù)約30分鐘，未予重視。后反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，多于夜間出現(xiàn)，持續(xù)約30-60分鐘，遂于2012年4月24日上午就診于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，給予“阿莫西林克維酸鉀，冠心寧”輸液治療后

2、病情無明顯緩解，氣短較前加重，以行走后明顯。當(dāng)日下午于坐位休息時(shí)再次出現(xiàn)上述癥狀，伴胸痛、干咳，不伴心悸、大汗、左肩背部放射痛及頸部緊縮感等癥狀，休息后自行緩解，持續(xù)約2-3分鐘。為求進(jìn)一步診治，入住我科。病程中無咳痰、咯血、反酸、燒心、嘔吐、呃逆等癥狀。患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠差，小便未見明顯異常，大便減少，為黃色成形軟便，近期體重?zé)o明顯改變。發(fā)現(xiàn)血壓升高30余年，血壓最高達(dá)190/90mmhg,平素規(guī)律口服“北京降壓0號(hào)，1片，1次/日”，“氨氯地平片5mg，1次/日”，血壓控制于140-130/70-60mmhg之間。既往史：否認(rèn)心臟疾病史及血糖、血脂異常史，否認(rèn)腎臟疾病史，否認(rèn)

3、哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病病史，分別于2009年、2010年發(fā)生腦梗死，住院給予對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院，無明顯后遺癥。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)，外傷史,否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，現(xiàn)居于太原，否認(rèn)疫區(qū)長期居留史，否認(rèn)有害及放射物接觸史，偶有飲酒，約1-2兩/次，否認(rèn)吸煙、藥物等特殊不良嗜好，無冶游史。婚育史：25歲結(jié)婚，生育1子2女，配偶及子女均體健。家族史：其母患高血壓，于70歲時(shí)因腦出血去世，其兄于60歲時(shí)因肺癌去世，否認(rèn)其他家族性遺傳病病史。體格檢查t：36.7 p：97次/分 r：20次/分 bp：160/70mmhg患者老年男性，發(fā)育正常,

4、營養(yǎng)良好，超力體型，急性病容，神志清楚，自主體位,言語流利,對(duì)答切題，查體合作。皮膚、粘膜色澤正常，皮膚彈性良好,無水腫,無皮疹,無皮下結(jié)節(jié),無皮下出血點(diǎn)，無瘢痕，無腫塊,無蜘蛛痣及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小及形態(tài)正常，無畸形。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4mm,瞳孔對(duì)光反射靈敏，集合反射存在。耳廓無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛，聽力粗測正常。鼻外形正常，無畸形，鼻翼無煽動(dòng)，鼻中隔無偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛。唇略發(fā)紺，口唇無畸形，口腔粘膜無潰瘍，無出血點(diǎn)及色素沉著，無義齒，牙齦無腫脹、溢膿，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)

5、對(duì)側(cè)，頸靜脈未見充盈或怒張，頸動(dòng)脈未見異常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸廓無畸形，雙乳對(duì)稱，無紅腫，無觸痛。雙肺呼吸動(dòng)度一致，呼吸節(jié)律正常，未見肋間隙增寬，變窄。雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙肺觸覺語顫一致，未觸及胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，肺下界位于鎖骨中線上第6肋間，腋中線上第8肋間，肩胛線上第10肋間，肺下界移動(dòng)度約6cm。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量散在干鳴音，以右肺為著，未聞及濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起或凹陷，未見心尖異常搏動(dòng)。心尖搏動(dòng)位于第5肋間，左鎖中線內(nèi)0.5cm，未及震顫及心包摩擦感。左右心界正常，精品.心率90次/分，律齊，心尖部可聞及收縮期

6、3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，全腹無壓痛，反跳痛及肌緊張，肝，脾肋下未觸及，murphy征陰性，未觸及包塊。叩診呈鼓音，肝肺濁音界位于右鎖中線上第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常，約3-5次/分，未聞及血管雜音。脊柱無畸形，生理彎曲存在，活動(dòng)度正常，無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形，肌力及肌張力正常，關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)正常，雙下肢輕度水腫。肢體感覺運(yùn)動(dòng)正常，腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射等生理反射存在，hoffmann征、babinski征、oppenh

7、eim征，gordon征等病理反射未引出，腦膜刺激征如頸強(qiáng)直、kernig征、brudzinski征陰性。輔助檢查心電圖（2012-04-24，本院）示：竇性心律，心電軸不偏，左房肥大，st-t異常。心臟彩超（2012-04-24，本院）示左房增大，二尖瓣輕-中度關(guān)閉不全，左室收縮功能正常。初步診斷: 冠心病 急性冠脈綜合 二尖瓣關(guān)閉不全（輕中度） 心功能級(jí) 肺部感染高血壓病3級(jí)（極高危）簽名：精品.鐘子期聽懂了俞伯牙的琴音“巍巍乎若高山，蕩蕩乎若流水”,俞伯牙視其為知音。鐘子期死后，面對(duì)江邊一抔黃土，俞伯牙發(fā)出“此曲終兮不復(fù)彈，三尺瑤琴為君死”的感慨，摔琴而去，從此，高山流水，知音難覓。紅樓

8、里，寶釵與黛玉皆愛寶玉，寶釵看重功名，常拿一些倫理綱常來壓制他的不羈與頑劣，黛玉卻從未提及這些，因她懂得他的心性，她說“ 你既為我之知己，自然我亦是你之知己”,造化弄人，木石前緣雖是虛空一場，卻懷金悼玉，夢(mèng)縈千古，今日讀來依然蕩氣回腸！不是所有的相遇都可以相知，不是所有的相知都可以永恒。生命里，我們只愿結(jié)交那些心性相宜的人，統(tǒng)一的語言，相同的志趣，將彼此的心靈拉近，一份懂得，不言不語，卻在默契里滋生。懂得，是兩顆心的對(duì)望，潛生一種心靈感應(yīng)，不發(fā)一言，便可知會(huì)。一聲懂得，沒有千言萬語，卻可以令人眸中含淚，心中蘊(yùn)暖。這世間太多人情薄涼，你是否覺得，有一個(gè)真正懂你的人，是一種幸福與慰藉呢？茫茫人海，你不孤單，有人愿與你同運(yùn)命，共風(fēng)雨，如此，多好！風(fēng)懂云的情懷，它，輕輕的吹送，云姿更加漫妙；雪懂梅的寒傲，它，悄悄的綻放，梅骨愈加清奇；泉懂山的偉岸，它，靜靜的流淌，山林更為蔥茂；雨懂花的心思，它，無聲的灑落，花香尤為清絕杏花疏影小樓邊，一腔笛韻委婉悠揚(yáng)；山亭古寺四月間，深澗桃花兀自嬌嬈；暗香疏