最新醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)范目錄臨床醫(yī)囑和處方書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)則臨床護(hù)理常規(guī)住院病人膳食內(nèi)容、各種臥位常用的拉丁文、英文醫(yī)學(xué)縮寫(xiě)醫(yī)囑內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)順序長(zhǎng)期醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)、臨時(shí)醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)長(zhǎng)期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時(shí)間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，住院病號(hào)或病案號(hào)，頁(yè)碼，起始日期和時(shí)間，長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和醫(yī)師簽名，執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行護(hù)士簽名。在這個(gè)時(shí)間都是具體到分鐘的時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑也就是您說(shuō)的（短期醫(yī)囑）是指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名等。怎樣開(kāi)醫(yī)囑，各級(jí)

2、醫(yī)院基本上有大致統(tǒng)一的規(guī)定，現(xiàn)分述如下。醫(yī)囑分長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，長(zhǎng)期醫(yī)囑于病人住院時(shí)要執(zhí)行一段時(shí)期，為相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)療措施。而臨時(shí)醫(yī)囑顧名思意是指臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括檢查和治療等等。長(zhǎng)期醫(yī)囑：第一項(xiàng)寫(xiě)護(hù)理常規(guī)，如中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、中醫(yī)兒科護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)等等；第二項(xiàng)寫(xiě)護(hù)理分級(jí)，如一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理、特別護(hù)理等；第三項(xiàng)寫(xiě)飲食，如流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普通飲食、糖尿病飲食、低膽固醇飲食或禁食等；第四項(xiàng)寫(xiě)病重或病危，如系一般疾病則不寫(xiě)；第五項(xiàng)寫(xiě)各種特殊臥位，如半臥位、側(cè)臥位等；第六項(xiàng)寫(xiě)特殊處理：如測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次/15分鐘、記出入量、體位引流、霧化吸入等；第七項(xiàng)寫(xiě)注射用藥，如

3、青霉素80萬(wàn)u im qid、5%GNS1000ml靜滴ivdrip qd。“即刻”、“緩慢”一般簡(jiǎn)寫(xiě)成“st”、“緩”。第八項(xiàng)寫(xiě)常用口服藥，如維生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合劑10mltid等；臨時(shí)醫(yī)囑：按處理時(shí)間順序?qū)懙谝豁?xiàng)：三大常規(guī)（血、尿、大便）、第二項(xiàng)血生化常規(guī)，第三項(xiàng)若需進(jìn)行X線胸部攝片、心電圖檢查，心功能不全需立即靜注西地蘭0.4mg，則開(kāi)第四項(xiàng)，準(zhǔn)備第二天早晨空腹抽血測(cè)肝功、腎功則開(kāi)第五項(xiàng)，準(zhǔn)備第二天作胸腔穿刺則開(kāi)第六項(xiàng)，總之，按時(shí)間順序依次書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的程序與內(nèi)容可看出一個(gè)臨床醫(yī)生處理疾病的技術(shù)水平，包括責(zé)任心是否強(qiáng)，知識(shí)面是否廣，診斷是否有計(jì)

4、劃性，鑒別診斷是否合乎邏輯，處理是否及時(shí)得當(dāng)，用藥是否合理等等。因此，開(kāi)好醫(yī)囑是極其嚴(yán)肅、認(rèn)真、科學(xué)、細(xì)致的醫(yī)療環(huán)節(jié)，也可以衡量一個(gè)醫(yī)院的技術(shù)水平與管理水平。怎樣開(kāi)好醫(yī)囑，是臨床醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)極其重要的醫(yī)療手段。書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑的要求與規(guī)定：1醫(yī)囑本分白班與夜班兩種，白班用藍(lán)色，夜班用紅色墨水，寫(xiě)清年、月、日，然后收寫(xiě)醫(yī)囑。2醫(yī)囑用漢字，拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)，用藍(lán)墨水書(shū)寫(xiě)，字跡要清晰，不得潦草。3開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑，開(kāi)頭不空格，應(yīng)緊接日期線書(shū)寫(xiě)，如某項(xiàng)醫(yī)囑一行不能寫(xiě)完時(shí)，下一行應(yīng)縮進(jìn)一個(gè)字。4一位醫(yī)師同時(shí)開(kāi)數(shù)項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，在醫(yī)囑的第一格和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的同一格內(nèi)分別簽全名，注明時(shí)間，醫(yī)囑之間無(wú)空格。無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)醫(yī)

5、囑后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審查并簽全名于斜線上方，不準(zhǔn)代簽。如李某某/王某某。5藥物寫(xiě)全名，不能任意簡(jiǎn)化，注明劑量、用法，不能籠統(tǒng)寫(xiě)片、支、瓶等。6兩種以上藥物組成一項(xiàng)醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時(shí)，應(yīng)全停止此項(xiàng)醫(yī)囑后，再重開(kāi)其他未停藥物。7更改醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先停止原醫(yī)囑后再重開(kāi)醫(yī)囑。8一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，除非在搶救或手術(shù)等緊急情況時(shí)如下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，再經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后方可執(zhí)行，并注明執(zhí)行時(shí)間，事后醫(yī)師必須盡快補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。9醫(yī)囑不得任意涂改，某項(xiàng)醫(yī)囑因特殊原因更改或作廢時(shí)，如尚未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅墨水筆在醫(yī)囑的第二個(gè)字上開(kāi)始重疊書(shū)寫(xiě)“作廢”或?qū)憽癉C”并有醫(yī)師簽名。10醫(yī)囑應(yīng)在每天上

6、午下班前一小時(shí)開(kāi)出，新入院、手術(shù)、急?；颊叱?。處方的規(guī)定與要求：1處方必須用藍(lán)（黑）墨水書(shū)寫(xiě)，字體要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文開(kāi)寫(xiě)處方。2藥品名稱按新版藥典為準(zhǔn)。3一張?zhí)幏酵◣追N藥物，每一藥名開(kāi)寫(xiě)一行，劑量寫(xiě)在右邊。處方簽分中成藥、西藥、中草藥三種。4藥物的劑量一律用藥典規(guī)定的計(jì)量制，固體以克為單位，液體以毫升為單位，處方中的mg，ug或iu必須寫(xiě)明，“克”可以省略，但小數(shù)點(diǎn)前必須加零，整數(shù)后也必須加小數(shù)點(diǎn)和零，以免出錯(cuò)。5劇毒藥品不得超過(guò)一日極量，限局毒藥不得超過(guò)二日極量，麻醉藥須用麻醉專用處方，并有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師簽字后方生效，麻醉藥注射劑不超過(guò)一日量，成癮性藥

7、物連用不得超過(guò)七天。6無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師（士）及實(shí)習(xí)醫(yī)師必須在有處方權(quán)醫(yī)師的指導(dǎo)下開(kāi)處方，并簽字后方可生效。7處方的內(nèi)容不準(zhǔn)涂改，必須修正者，應(yīng)由醫(yī)師在修改處簽名。一張?zhí)幏酵扛膬商幰陨险?，?yīng)重新書(shū)寫(xiě)。臨床護(hù)理一般疾病護(hù)理常規(guī)第一節(jié)內(nèi)科急癥的一般護(hù)理常規(guī)1、急診患者根據(jù)病情分別送至搶救室、監(jiān)護(hù)室或觀察室，并立即通知醫(yī)師。2、對(duì)于意識(shí)清醒的患者，首先要進(jìn)行精神安慰，解除患者的恐懼不安、焦慮等不良情緒，使之積極配合搶救。向患者及其家屬介紹急診的有關(guān)制度及環(huán)境。3、保持室內(nèi)環(huán)境的安靜、整潔、空氣流通。并根據(jù)病癥性質(zhì)，調(diào)節(jié)溫濕度。每日定時(shí)空氣消毒。4、建立急癥病歷、測(cè)體溫、脈搏、呼吸，每日4次，連續(xù)3日

8、。體溫在375以上者，每4小時(shí)測(cè)1次。體溫正常后改為每日測(cè)2次。5、密切觀察神志、瞳孔、面色、脈象、舌象、皮膚、汗出、四肢活動(dòng)、二便、治療效果、副反應(yīng)等情況，做好記錄。發(fā)現(xiàn)病情突變時(shí)，立即給予應(yīng)急對(duì)癥處理，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并做好搶救的準(zhǔn)備工作。6、建立有效的靜脈通道，做好輸液、給藥、配血、輸血及相應(yīng)準(zhǔn)備。7、在配合搶救過(guò)程中，必須嚴(yán)肅、認(rèn)真、迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確，各項(xiàng)操作按正規(guī)要求執(zhí)行，做好記錄，注明執(zhí)行時(shí)間。8、隨時(shí)檢查各種導(dǎo)管是否暢通，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，并注意觀察引流物的量、色、味和性質(zhì)，做好記錄。9、根據(jù)病情給予正確臥位。對(duì)煩躁不安者宜加床欄或用約束帶妥善固定，防止發(fā)生意外。10、對(duì)于疑似服

9、毒、診斷不明的昏迷患者，按病情及時(shí)收集各類相應(yīng)標(biāo)本（如嘔吐物、尿液等）送檢。11、對(duì)于診斷未明的腹痛患者禁用止痛劑。12、發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)該及時(shí)做好隔離消毒和傳染病報(bào)告。13、凡涉及法律、刑事糾紛的患者，在搶救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。14、手術(shù)患者做好手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，做好記錄，通知手術(shù)室。15、凡轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的垂危患者應(yīng)該做好護(hù)送及交接工作。16、做好晨晚間護(hù)理，保持床單位整潔、舒適。做好口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。17、出院患者應(yīng)予以出院指導(dǎo)，床單位做好終末處理。第二節(jié)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)1、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。2、根據(jù)病種、病情安排

10、病室。護(hù)送患者至指定床位休息。適時(shí)向患者（及陪送家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作息時(shí)間、探視及相關(guān)制度，請(qǐng)患者積極配合。介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。并按規(guī)定做好相關(guān)護(hù)理工作。3、根據(jù)患者的情況，作有關(guān)的健康、生宣教，使之對(duì)疾病、治療、護(hù)理和保健知識(shí)有一定了解，以積極配合。4、即刻測(cè)量入院體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問(wèn)有關(guān)過(guò)敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。5、新入院患者測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，每日3次，連續(xù)3日。體溫正常日后，改為每日次。若體溫375以上者，改為每日4次；體溫39以上者改為每4小時(shí)1次；或遵醫(yī)囑執(zhí)行。每日記錄二便次數(shù)次，每周測(cè)量體重1次，或者遵醫(yī)囑執(zhí)行。6、需要書(shū)

11、寫(xiě)護(hù)理病歷者，及時(shí)了解病情，準(zhǔn)確、按時(shí)完成各項(xiàng)記錄。7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。8、24小時(shí)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。9、重危患者按照醫(yī)囑須行特級(jí)護(hù)理者，應(yīng)制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真實(shí)施，做好特護(hù)記錄，并床頭交接班。10、經(jīng)常巡視，及時(shí)了解、發(fā)現(xiàn)患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的護(hù)理問(wèn)題，及時(shí)實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。11、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、生命體征、舌脈象等變化。若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合搶救。12、按照醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。13、按照醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口。服藥的時(shí)間、溫度和方法，依病性、藥性而定。注意觀察服藥后的效果和反應(yīng)。并向

12、患者做好與藥物有關(guān)知識(shí)的宣教，以取得配合。14、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。做好病床單位的終末消毒處理。15、做好衛(wèi)生宣教和出院健康指導(dǎo)，并征求意見(jiàn)。第三節(jié)兒科一般護(hù)理常規(guī)1、病室環(huán)境保持清潔、舒適、安靜；陳設(shè)簡(jiǎn)單，適應(yīng)患兒樂(lè)趣。根據(jù)病證性質(zhì)調(diào)節(jié)病室溫濕度。2、根據(jù)病種、病情安排病室。護(hù)送患兒至指定床位休息。適時(shí)向較大患兒或陪護(hù)家長(zhǎng)介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作息時(shí)間、探視及相關(guān)制度，請(qǐng)患兒及家長(zhǎng)配合。介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。3、根據(jù)患兒情況向患兒或家長(zhǎng)作有關(guān)的健康衛(wèi)生宣教，使之對(duì)疾病、治療、護(hù)理和保健知識(shí)有一定了解，以極配合。4、即刻測(cè)量入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，（3

13、歲以內(nèi)酌情免測(cè)脈搏、呼吸、血壓）觀察舌象、脈象，向家長(zhǎng)詢問(wèn)患兒有無(wú)過(guò)敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。5、新入院患兒每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日，若體溫375以上者，改為每日測(cè)4次；體溫39以上者，每14小時(shí)測(cè)體溫1次；體溫正常日后，改為每日1次或遵醫(yī)囑執(zhí)行。每日記錄二便次數(shù)1次。6、每周測(cè)體重1次，重?；純荷w征監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑執(zhí)行。7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。8、24小時(shí)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。9、危重患兒制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。10、經(jīng)常巡視，及時(shí)了解發(fā)現(xiàn)患兒在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問(wèn)題，及時(shí)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。11、嚴(yán)密觀察患兒的神志、面色、

14、生命體征、囟門(mén)、形態(tài)、哭聲、舌脈象、皮膚、二便等變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合搶救。12、按醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患兒執(zhí)行。13、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口。服藥的時(shí)間、溫度和方法，依病性、藥性而定。嬰幼兒的煎藥液50100ml為宜，采用少量多次喂服。解釋和注意觀察服藥后的效果反應(yīng)。14、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好病床單位的消毒處理，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。15、做好衛(wèi)生宣教和出院健康指導(dǎo)，并征求意見(jiàn)。第四節(jié)婦科一般護(hù)理常規(guī)1、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。2、患者入院后按病情輕重，有無(wú)感染送至指定的床位休息，向患者

15、介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度，介紹主觀醫(yī)師、護(hù)士。3、新入院及手術(shù)后患者測(cè)體溫、脈搏、呼吸每日3次，連續(xù)3日；體溫在37以上的者，每日測(cè)量4次；體溫達(dá)39以上及危重患者，每4小時(shí)測(cè)量1次，待體溫正常3日后改為每日1次；觀察卵巢排卵功能的患者每日測(cè)量基礎(chǔ)體溫。每日記錄二便1次，每周測(cè)體重、血壓各一次。4、按醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。5、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送檢。6、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。7、嚴(yán)密觀察患者神志、面色、體溫、脈象、呼吸、舌象、皮膚、汗出、二便、月經(jīng)周期、陰道排除物及其流出量等情況，若發(fā)現(xiàn)病情異常，立即報(bào)告醫(yī)生。并配合處理。8、腹痛患者在未

16、明確診斷時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛劑。大出血或疼痛劇烈時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好輸液、輸血、急救及手術(shù)等準(zhǔn)備工作。9、指導(dǎo)陰道分泌物多的患者每日清潔會(huì)陰；對(duì)不能自理者或留置導(dǎo)尿者，每日應(yīng)予會(huì)陰部清潔消毒12次。10、按醫(yī)囑給予相應(yīng)食物，掌握飲食宜忌。急診手術(shù)及嘔吐頻繁者，無(wú)醫(yī)囑前，暫禁食。11、加強(qiáng)情志護(hù)理，消除憂郁、焦慮、恐懼心理，怡情悅志，配合治療。12、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，觀察藥后效果和反應(yīng)。13、有傳染者，執(zhí)行傳染病隔離常規(guī)。14、做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)，根據(jù)具體疾病，給予相應(yīng)的有關(guān)知識(shí)的宣傳和指導(dǎo)。注意結(jié)合實(shí)際、通俗宜懂。第五節(jié)外科一般護(hù)理常規(guī)1、室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)

17、節(jié)溫濕度。2、根據(jù)病情安排病室，護(hù)送患者到指定的床位休息，適時(shí)向患者（及陪護(hù)家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作息時(shí)間、探視及相關(guān)制度，請(qǐng)患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。3、根據(jù)患者的情況，做有關(guān)的健康、衛(wèi)生宣教，使之對(duì)疾病、治療、護(hù)理和保健知識(shí)有一定的了解，以積極配合。4、即刻測(cè)量入院時(shí)的體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。5、新入院患者每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天。若體溫375以上者改為每日4次，體溫在39以上者改為每4小時(shí)1次。體溫正常3日后，改為每日1次。手術(shù)患者每日測(cè)體溫3次，連續(xù)3日。每日記錄二便次數(shù)。6、24小時(shí)留

18、取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢，并測(cè)定出凝血時(shí)間、血小板記數(shù)。配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查。7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。8、危重、大手術(shù)患者生命體征檢測(cè)遵醫(yī)囑執(zhí)行。9、危重及大手術(shù)患者制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。10、經(jīng)常巡視，及時(shí)了解發(fā)現(xiàn)患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的護(hù)理問(wèn)題，認(rèn)真實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。11、按醫(yī)囑給予飲食，嚴(yán)格掌握飲食宜忌。急診入院手術(shù)患者在無(wú)醫(yī)囑前，暫不給予任何食物。12、除特殊要求處理的傷口，一般傷口應(yīng)保持敷料干燥，引流通暢，若浸濕、脫落等應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告醫(yī)師，敷料按消毒隔離制度及時(shí)處理。13、各種引流管應(yīng)保持通暢，不受壓、不脫落，注意引流液的量、性質(zhì)及

19、氣味等。14、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口，服藥的時(shí)間、溫度和方法，依病情藥性而定，注意服藥后效果和反應(yīng)。15、急性腹痛患者，診斷不明顯時(shí)，禁用止痛劑或熱敷。16、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好病床單位的終末消毒處理。17、手術(shù)患者做好手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)后與麻醉后護(hù)理。18、做好出院康復(fù)指導(dǎo)，并征求意見(jiàn)。第六節(jié)肛腸科一般護(hù)理常規(guī)1、室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。2、根據(jù)病種、病情安排病室，護(hù)送患者到指定的床位休息，適時(shí)向患者（及陪護(hù)家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作息時(shí)間、探視及相關(guān)制度，請(qǐng)患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。3、即刻測(cè)量入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、

20、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。4、新入院患者每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天。若體溫375以上者改為每日4次，體溫在39以上者改為每4小時(shí)1次。體溫正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便次數(shù)1次。5、按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。6、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢，并測(cè)定出凝血時(shí)間及血小板記數(shù)。7、危、重及大手術(shù)的患者制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。8、經(jīng)常巡視，及時(shí)了解發(fā)現(xiàn)患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問(wèn)題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。需手術(shù)的患者，要做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理及指導(dǎo)。9、嚴(yán)密觀察患者的神態(tài)、面色、體溫、脈搏、呼吸、

21、舌象、脈象、皮膚、出汗、排便規(guī)律及其性狀等變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理，立即報(bào)告醫(yī)師，并積極配合搶救。10、按醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。11、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，解釋和觀察服藥后的效果和反應(yīng)。12、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。做好病床單位的終末消毒。13、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)，并征求意見(jiàn)。第七節(jié)皮膚科一般護(hù)理常規(guī)1、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。2、根據(jù)病種、病情安排病室，護(hù)送患者到指定的床位休息，適時(shí)向患者（及陪護(hù)家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作息時(shí)間、探視及相關(guān)制度，請(qǐng)患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)

22、任護(hù)士。3、新入院患者每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天。若體溫375以上者改為每日4次，體溫在39以上者改為每4小時(shí)1次。體溫正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便次數(shù)1次，入出院各測(cè)體重1次。重、?；颊呱w征監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑執(zhí)行。4、按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。5、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。6、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者在飲食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的護(hù)理問(wèn)題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。7、注意觀察患者皮損形態(tài)、瘙癢部位、性質(zhì)、程度，詢問(wèn)病癥的誘因、時(shí)間，做好相應(yīng)的護(hù)理措施。8、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、生命體征，舌象、脈象等變化。9、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，并可根據(jù)證型不同，選擇

23、適宜的用藥時(shí)間、溫度與方法，解釋、觀察服藥后的效果與反應(yīng)。10、根據(jù)病情，護(hù)士指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行藥浴、濕敷、擦藥等外治療法時(shí)，應(yīng)注意避風(fēng)寒，防止感冒。注意觀察藥后有無(wú)過(guò)敏、疼痛或吸收中毒等現(xiàn)象的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。11、保持床鋪清潔、平整，衣被宜柔軟。嚴(yán)重皮損者，直接接觸皮膚的床單、被套等，須經(jīng)過(guò)消毒后方可使用；繼發(fā)感染者，應(yīng)按燒傷患者的護(hù)理，床上用品每天更換并滅菌。12、督促患者定期修剪指甲，避免抓破皮膚引起感染。13、遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，掌握飲食的宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。14、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好床單位的終末消毒處理，預(yù)防交叉感染。對(duì)傳染性皮膚病應(yīng)按傳染病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。1

24、5、做好出院指導(dǎo)和衛(wèi)生宣教，并征求意見(jiàn)。第八節(jié)喉科一般護(hù)理常規(guī)1、患者入院后送至指定床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度。介紹主管醫(yī)師護(hù)士。測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。2、病室環(huán)境保持清潔、舒適、安靜、空氣新鮮，根據(jù)病癥的性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。3、新患者入院每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在375以上者，每日測(cè)4次；體溫達(dá)39以上者，每4小時(shí)測(cè)1次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。4、按醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。5、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。6、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。7、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、聲音、舌象、

25、脈象、注意咽喉部黏膜的顏色、有無(wú)腫脹、假膜及膿腫性分泌物。有呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸。若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先應(yīng)急處理，并立即報(bào)告醫(yī)師。8、按醫(yī)囑給予相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。9、按醫(yī)囑準(zhǔn)確按時(shí)給藥。內(nèi)服藥應(yīng)根據(jù)證型的不同，在服藥的時(shí)間溫度方法上應(yīng)遵循中藥服藥原則。觀察用藥后效果和反應(yīng)，做好記錄。10、手術(shù)患者，做好手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后的護(hù)理工作。11、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止發(fā)生交叉感染。12、定期做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。第九節(jié) 骨傷科一般護(hù)理常規(guī)1、保持病室環(huán)境整潔、舒適、安靜、空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫、濕度。2、接到患者入院通知后，應(yīng)立即根據(jù)病情的需要選擇并準(zhǔn)備好病床，護(hù)送患者至指定

26、床位，并協(xié)助擺好正確體位。危重患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)送ICU病房。3、詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，有關(guān)規(guī)章制度：如查房、探視、作息制度等，介紹主管醫(yī)師和護(hù)士，協(xié)助患者盡快適應(yīng)新的環(huán)境。4、新入院患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在375以上者，每日測(cè)4次；體溫達(dá)39以上者，每4小時(shí)測(cè)1次，或遵醫(yī)囑。待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。5、密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象及生命體征的變化，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合搶救。6、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者在生活起居、飲食、睡眠、體位等方面的護(hù)理問(wèn)題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理。7、根據(jù)患者的情志變化和反應(yīng)，進(jìn)行相應(yīng)的情志護(hù)理，幫助患者盡快適應(yīng)

27、新的角色，處于接受治療的最佳狀態(tài)。8、按醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者配合執(zhí)行。9、進(jìn)行牽引、外固定的患者，執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理；手術(shù)患者按骨傷科手術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。10、按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確使用外治或內(nèi)服藥，并觀察用藥效果及反應(yīng)，做好記錄。11、根據(jù)病情，指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行合理有效的功能鍛煉，使患者及家屬了解功能鍛煉的意義、原則、方法及注意事項(xiàng)等。12、住院期間要對(duì)患者進(jìn)行健康宣教?；颊叱鲈簳r(shí)做好出院指導(dǎo)。第十節(jié)眼科一般護(hù)理常規(guī)1、者入院后，送至指定的床位休息。向患者介紹病區(qū)環(huán)境與有關(guān)制度，介紹主管的醫(yī)師、護(hù)士。2、室內(nèi)保持整潔、安靜、空氣流通、光線柔和和偏暗，避免強(qiáng)光直射患眼及煙塵刺激，

28、根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相宜的溫、濕度。3、促患者注意休息，知道并協(xié)助其安排好生活，做到起居有常。眼睛應(yīng)成分休息，忌看電視，少閱報(bào)紙，尤其應(yīng)避免在強(qiáng)光下閱讀。必要時(shí)外出佩戴有色眼睛保護(hù)。4、入院患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在375以上者，每日測(cè)4次；體溫達(dá)39以上者，每4小時(shí)測(cè)1次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。5、醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。6、24小時(shí)內(nèi)，留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。7、常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。8、醫(yī)囑給予相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。9、切觀察患眼的局部癥狀及神、色、脈、舌、二便和隨便癥狀的變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變

29、，立即報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。10、格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確按時(shí)滴用眼藥。內(nèi)服藥應(yīng)該根據(jù)證型的不同，在服藥的時(shí)間、溫度、方法上各有所異，觀察用藥的效果和反應(yīng)，做好記錄。11、術(shù)患者，做好手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理。12、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。13、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。第十一節(jié) 耳、鼻、咽喉科護(hù)理常規(guī)耳科一般護(hù)理常規(guī)一、患者入院后送至指定的床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度。測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，并通知主管醫(yī)師。二、囑患者注意休息，病室內(nèi)經(jīng)常保持整潔、安靜、空氣流通，降低噪聲，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相應(yīng)的溫、濕度。三、新入院患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在375以上者，每

30、日測(cè)4次；體溫達(dá)39以上者，每4小時(shí)測(cè)1次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。四、按醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。五、24小時(shí)內(nèi)，留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。六、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。七、密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象，耳部?jī)?nèi)外紅、腫、熱、痛的程度和耳道分泌物色、質(zhì)、量、味，以及聽(tīng)力障礙，耳鳴等癥狀的變化，并做好記錄。若發(fā)現(xiàn)病情突變，立即報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。八、按醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。九、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。內(nèi)服藥應(yīng)該證型不同，在服藥的時(shí)間、溫度、方法上應(yīng)各有區(qū)別。觀察用藥后的效果和反應(yīng)，并做好記錄。十、手術(shù)患者，做好手術(shù)準(zhǔn)

31、備與手術(shù)后護(hù)理。十一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。十二、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。鼻科一般護(hù)理一、患者入院后送至指定的床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度。測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，并通知主管醫(yī)師。二、病室內(nèi)經(jīng)常保持整潔、安靜、空氣流通，降低噪聲，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相應(yīng)的溫、濕度。三、新入院患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在375以上者，每日測(cè)4次；體溫達(dá)39以上者，每4小時(shí)測(cè)1次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。四、按醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。五、24小時(shí)內(nèi)，留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。六、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)

32、理。七、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、舌象、脈象、頭痛的性質(zhì)、部位，以及鼻液的色、質(zhì)、量、味的變化和鼻腔出血、破潰、嗅覺(jué)等情況。八、按醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。九、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。內(nèi)服藥應(yīng)該證型不同，在服藥的時(shí)間、溫度、方法上應(yīng)各有區(qū)別。觀察用藥后的效果和反應(yīng)，并做好記錄。十、手術(shù)患者，做好手術(shù)準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理。十一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。十二、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。喉科一般護(hù)理常規(guī)一、患者入院后，送至指定的床位休息。向患者介紹病區(qū)環(huán)境與有關(guān)制度，介紹主管的醫(yī)師、護(hù)士。測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。二、病室內(nèi)環(huán)境保持整潔、安靜、空氣新鮮，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相宜的溫、濕度。三

33、、新入院患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在375以上者，每日測(cè)4次；體溫達(dá)39以上者，每4小時(shí)測(cè)1次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。四、按醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。五、24小時(shí)內(nèi)，留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。六、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。七、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、聲音、舌象、脈象，注意咽喉部黏膜的顏色、有無(wú)腫脹、假膜及膿性分泌物。有呼吸困難這，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸。若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先應(yīng)急處理，并立即報(bào)告醫(yī)師。八、按醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。九、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。內(nèi)服藥應(yīng)該證型不同，在服藥的時(shí)間、溫度、方法上應(yīng)各有區(qū)別

34、。觀察用藥后的效果和反應(yīng)，并做好記錄。十、手術(shù)患者，做好手術(shù)準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理。十一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。十二、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)?？谇豢埔话阕o(hù)理常規(guī)1、環(huán)境保持整潔、舒適、安靜、空氣新鮮，根據(jù)病癥性質(zhì)，適當(dāng)調(diào)節(jié)濕、溫度。2、患者入院后送至指定床位休息，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度，請(qǐng)患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。并測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重1次。3、新入院患者每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次、連續(xù)3日，體溫在375以上者,每日測(cè)4次,體溫在39以上者,每4小時(shí)測(cè)1次,待體溫恢復(fù)正常3日后,改為每日1次,每日記錄二便1次.4、按醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理.5、24小時(shí)內(nèi)留取三大常

35、規(guī)標(biāo)本送驗(yàn).6、經(jīng)常巡視病房,及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。7、仔細(xì)觀察患者的口腔黏膜、舌體、牙齦有無(wú)紅、腫、熱、痛、出血、潰瘍、膿腫、牙齒有無(wú)松動(dòng)、脫落，以及舌象、脈象、二便等情況，若有發(fā)現(xiàn)病情突變，立即報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。8、按醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，注意飲食宜忌。9、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。內(nèi)服藥應(yīng)根據(jù)證型不同，在服藥的時(shí)間、溫度、方法上應(yīng)各有所別。觀察用藥后效果和反應(yīng)，做好記錄。10、按醫(yī)囑認(rèn)真做好口腔護(hù)理。11、手術(shù)患者，做好手術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理。12、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。13、患者出院前，測(cè)體重1次。14、定期做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。第十二節(jié)針

36、灸科一般護(hù)理常規(guī)一、患者入院后送至指定床位，對(duì)年老、中風(fēng)、行動(dòng)不便的患者，應(yīng)盡量提供方便的床位。并向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)規(guī)章制度。測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重并通知醫(yī)師。二、病室應(yīng)保持清潔、安靜、空氣流通。根據(jù)病癥調(diào)節(jié)相應(yīng)的溫、濕度，治療護(hù)理操作時(shí)，用屏風(fēng)遮擋患者。三、新入院患者每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次、連續(xù)3日，體溫在375以上者,每日測(cè)4次,體溫在39以上者,每4小時(shí)測(cè)1次,待體溫恢復(fù)正常3日后,改為每日1次,每日記錄二便1次.每周測(cè)體重一次。四、按醫(yī)囑給予分級(jí)護(hù)理。五、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)送驗(yàn)。六、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，并做好相應(yīng)的護(hù)理。

37、七、密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象、皮膚、出汗、二便、體溫、呼吸等變化。若發(fā)現(xiàn)異常或者是病情突變，可先行應(yīng)急處理后，立即報(bào)告醫(yī)師。并配合處理。八、按醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，掌握飲食宜忌。九、針刺護(hù)理1.針灸前做好準(zhǔn)備和解釋工作，交代施術(shù)中的感覺(jué)和注意事項(xiàng)，消除患者的緊張心理。并使其體位舒適，做好保暖和體位固定的護(hù)理。2.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，注意觀察患者的神色變化、效果和反應(yīng)，如出現(xiàn)暈針、折針和彎針等現(xiàn)象，立即報(bào)告醫(yī)師、并及時(shí)采取相應(yīng)的措施。3.嚴(yán)格掌握針刺禁忌癥和禁忌部位，如皮膚有感染、潰瘍、斑痕、皮疹處，腫瘤部位，有出血傾向及高度水腫者；胸背腰部不宜深刺等。4.針后協(xié)助患者穿好衣服，安置舒適

38、體位，并做好記錄。5.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和術(shù)后修針和針具清潔消毒工作。十、灸法護(hù)理1、嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡實(shí)證、熱證、陰虛發(fā)熱證，及面部大血管和黏膜附近，孕婦胸腹部和腰骶部均不宜灸。2、施灸時(shí)嚴(yán)密觀察艾條燃燒情況，防止艾火灼傷皮膚、衣服，如有發(fā)生，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。3、灸后局部起泡，小者無(wú)須處理，大者可用無(wú)菌注射器抽取泡內(nèi)液體并以消毒紗布覆蓋，防止感染。4、施灸后，患者切忌當(dāng)風(fēng)，宜保暖，協(xié)助患者穿好衣服，記錄施灸腧穴、壯數(shù)、留針時(shí)間，以及有無(wú)反應(yīng)等情況并簽名。十一、遵醫(yī)囑按時(shí)準(zhǔn)確給藥，根據(jù)病證性質(zhì)，在服藥時(shí)間、溫度、方法上應(yīng)有所區(qū)別，服藥后觀察效果和反應(yīng)，做好記錄。十二、指導(dǎo)及協(xié)助患者進(jìn)行肢體功

39、能鍛煉。十三、各種病證的護(hù)理，可參照各科相應(yīng)病證護(hù)理常規(guī)。十四、做好消毒隔離工作，防止交叉感染。十五、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。第十三節(jié)腫瘤科護(hù)理常規(guī)一、患者入院后,按病情輕重及不同病癥分別送至指定床位,向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度,介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、脈象、舌象、體重等，通知相關(guān)醫(yī)師。二、病室內(nèi)保持清潔、安靜、空氣流通，根據(jù)病癥特點(diǎn)調(diào)節(jié)適宜的溫濕度。三、新患者入院后，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日；體溫在37.5以上者每日測(cè)4次；體溫39以上者每4小時(shí)測(cè)體溫一次。體溫恢復(fù)正常3日后改為每日一次。每日記錄二便一次，每周測(cè)體重一次。四、患者應(yīng)注意休息。腫瘤輕癥患者應(yīng)

40、鼓勵(lì)參加適應(yīng)體力的活動(dòng)，防止意志消沉，促進(jìn)病情穩(wěn)定，保持良好心態(tài)；晚期重癥患者應(yīng)窩床休息，并按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。五、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送檢。六、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠、心理狀態(tài)等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。七、注意調(diào)攝精神，避免各種惡性刺激，嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療制。重視患者精神情況變化，增強(qiáng)患者對(duì)情感的自我控制及調(diào)節(jié)能力?？梢酝ㄟ^(guò)分散、移情、暗示、疏導(dǎo)等方法，消除患者的恐懼、緊張心理和頹喪、怨恨的情緒，增強(qiáng)信心，積極配合治療及護(hù)理。b)對(duì)早期輕癥患者宜養(yǎng)神寧志，組織有益健康的娛樂(lè)活動(dòng)，指導(dǎo)練氣功、太極拳、戶外散步等，消除恐懼、緊張不安心理。c)晚期重癥患者，應(yīng)關(guān)心、體貼

41、，給予安慰和幫助，盡量減輕患者痛苦，以利穩(wěn)定情緒。八、切觀察患者的神志、面色、體溫、脈象、呼吸、舌象、皮膚、汗出、二便等變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理后，立即報(bào)告醫(yī)師。九、根據(jù)不同的病情、病期幾治療方法等具體情況，按醫(yī)囑給予不同飲食。嚴(yán)格飲食宜忌，忌肥甘厚膩、煎炸、辛辣、煙酒。鼓勵(lì)患者多進(jìn)滋陰、補(bǔ)血、益氣、具有扶正作用的食物。十、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，并觀察藥后效果及反應(yīng)。十一、臨證施護(hù)；疼痛、出血，參照痛證、血證常規(guī)護(hù)理。十二、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及操作規(guī)程，以防止交叉感染。十三、認(rèn)真做好衛(wèi)生宣傳和康復(fù)指導(dǎo)。一、特級(jí)護(hù)理i.原則：病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者。ii.適應(yīng)癥：15、嚴(yán)重的臟腑功

42、能衰竭、各種原因引起的神昏、脫證、厥證等危重患者。16、特殊復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)。17、嚴(yán)重外傷、大面積燒傷的患者。iii.護(hù)理要求：1、除患者突然發(fā)生病情變化外，必須在搶救室或監(jiān)護(hù)室有特護(hù)人員或監(jiān)護(hù)室護(hù)士護(hù)理。2、嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓；保持呼吸道及各種導(dǎo)管的通暢；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。3、備齊急救器械、藥品隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。用物定期更換、消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。4、建立危重患者特護(hù)記錄單，必要時(shí)設(shè)“中醫(yī)整體護(hù)理病歷”，及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)各項(xiàng)護(hù)理記錄。5、做好基礎(chǔ)護(hù)理，患者及床單位做到“六潔”、“四無(wú)”，即：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位清潔；無(wú)褥瘡、墜床、燙傷、交叉

43、感染的發(fā)生。預(yù)防并發(fā)癥。6、對(duì)神志清醒的患者做好情志護(hù)理，消除緊張、恐懼心理，取得患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，樹(shù)立治愈的信心。體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，是病歷的組成部分。一、體溫單規(guī)格、內(nèi)容要求：1、眉欄： 用藍(lán)鋼筆準(zhǔn)確填寫(xiě)下列各項(xiàng)，手術(shù)日期用紅鋼筆填寫(xiě)。 年齡：要填寫(xiě)具體歲數(shù)，不足一歲者填寫(xiě)月數(shù)。 病室：根據(jù)具體情況填寫(xiě)，分別有病室號(hào)及床號(hào)者應(yīng)填寫(xiě)全稱。如40218,無(wú)病室號(hào)者只填寫(xiě)床號(hào)即可。 日期：第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余只填寫(xiě)日。如新月份，新年度開(kāi)始時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。 住院日數(shù)：入院當(dāng)日為第一日連續(xù)填寫(xiě)至出

44、院。 手術(shù)日數(shù)：手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用紅鋼筆填寫(xiě)“手術(shù)”字樣，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，依次填寫(xiě)至兩周。如住院期間遇到第2次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日寫(xiě)“手術(shù)”字樣, “手術(shù)”次日為第1日,依次寫(xiě)至2周。2、在40以上的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用紅鋼筆（或印章）縱行填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)科、分娩、死亡的具體時(shí)間及出院、外出檢查治療（不填寫(xiě)具體時(shí)間）。填寫(xiě)于頂格開(kāi)始，不要超過(guò)，40橫線。轉(zhuǎn)科應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室縱行填寫(xiě)。如：轉(zhuǎn)入10時(shí)5分。3、體溫曲線繪制 按實(shí)際測(cè)量記錄，并以藍(lán)鉛筆（或印章）繪制。腋溫以藍(lán)“”表示，口溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示，2次體溫之間以藍(lán)線相連。 物理降溫半小時(shí)后加試體溫，以紅“”表示，并用紅虛線與物理降溫前的體溫

45、縱行相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。 新入院、發(fā)熱、手術(shù)后、重癥患者的體溫、脈搏、呼吸每日測(cè)量次數(shù)，按各科護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 按常規(guī)或醫(yī)囑每日測(cè)試體溫，患者因外出檢查要在當(dāng)日內(nèi)補(bǔ)測(cè)體溫，若外出超過(guò)24小時(shí)以上沒(méi)有補(bǔ)測(cè)者，在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用紅鋼筆縱行填寫(xiě)“外出檢查”字樣，前后體溫不加連線。體溫不升，應(yīng)在35橫線下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用紅鋼筆縱行填寫(xiě)“體溫不升”字樣。不升前后的體溫標(biāo)志不加連線。4、脈搏曲線繪制 脈搏用紅鉛筆“”表示（或印章），相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率和體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)記外畫(huà)紅圈表示。如腋溫、脈率相遇，以紅“”內(nèi)加藍(lán)“”表示。 當(dāng)脈率和心率不一致時(shí)，心率以紅“”表示，脈率以紅“”表示

46、，并分別連線。當(dāng)脈率和心率一致后，則不劃心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。脈率與心率一致后兩曲線之間用紅線填滿。5、呼吸用藍(lán)鋼筆記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上、下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在呼吸的相應(yīng)格內(nèi)。6、體溫單34以下各項(xiàng)一律用藍(lán)筆填寫(xiě)(藍(lán)鉛筆或藍(lán)鋼筆 )。大便次數(shù):記錄24小時(shí)內(nèi)次數(shù),入院第2日開(kāi)始填寫(xiě),以后每日填寫(xiě)1次。“OE”表示灌腸一次后無(wú)大便排出; “1E”表示灌腸一次后大便一次;“”表示大便失禁。尿量：根據(jù)醫(yī)囑需要記錄24小時(shí)出入量或單純記錄24小時(shí)尿量者，可在本欄目相應(yīng)格內(nèi)填寫(xiě)，并以“ml”為單位，“”表示小便失禁。總?cè)肓浚禾顚?xiě)每24小時(shí)液體輸入總量，記出入量者應(yīng)將24小時(shí)各入量項(xiàng)目綜合的總?cè)肓刻顚?xiě)于該欄

47、目的相應(yīng)格內(nèi)?？偝隽浚簩?4小時(shí)各出量項(xiàng)目綜合的總出量填寫(xiě)于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。血壓：采取分?jǐn)?shù)式“收縮壓舒張壓”用藍(lán)筆填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)。填寫(xiě)次數(shù)按各科常規(guī)要求測(cè)試。體重：用kg表示體重單位，病情危重或臥床不能測(cè)試者應(yīng)填寫(xiě)“臥床”或“免測(cè)”二字?？崭瘢焊鶕?jù)需要填寫(xiě)下列各項(xiàng)：嘔吐量、各種引流量（胃腸減壓、T型管引流、胸腔引流、腹腔引流等）、痰量、腹圍等項(xiàng)目。頁(yè)數(shù)：用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。分級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理病情根據(jù)病危、病重及嚴(yán)重呼吸困難者；各種原因所致的急性失血及內(nèi)出血者；高熱、昏迷、心力衰竭、肝腎功能衰竭及極度衰弱者；特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后；癱瘓、牽引及石膏臥床患者；子癇、驚厥患者；特殊治療期；早產(chǎn)兒

48、、嬰幼兒。護(hù)理要求嚴(yán)格臥床休息，或臥床休息，協(xié)助各種生活需要；盡量減少會(huì)客及談話；擦浴每周12次，洗腳隔日一次，注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡，翻身擦背23次/日，口腔護(hù)理23次/日；密切觀察特殊藥物治療效果及反應(yīng)；體溫、脈搏、呼吸一般4次/日，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑增加次數(shù)，癱瘓、牽引、臥石膏床患者病情穩(wěn)定后，可1/日；按醫(yī)囑協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)或作被動(dòng)性活動(dòng)；每1530分鐘巡視一次；病情危急者，可指派專人特別護(hù)理，負(fù)責(zé)24小時(shí)內(nèi)一切工作，并訂出特別護(hù)理計(jì)劃；作好心理護(hù)理，使患者樂(lè)于接受治療。二級(jí)護(hù)理病情根據(jù)病重期急性癥狀有好轉(zhuǎn)，但仍應(yīng)臥床休息者；慢性病或年老體弱不宜過(guò)多活動(dòng)者；普通手術(shù)后，或特殊復(fù)雜手術(shù)

49、及大手術(shù)后，病情已趨穩(wěn)定，而身體仍虛弱者；輕型先兆子癇及產(chǎn)婦；低能、智力缺陷兒童。護(hù)理要求保持臥床休息，患者可在室內(nèi)自學(xué)成才動(dòng)；在生活上給予必要協(xié)助；每周洗澡12次，可由患者自洗，或協(xié)助擦澡；每12小時(shí)巡視一次；協(xié)助功能鍛煉，開(kāi)展疾病的保健宣傳咨詢工作。三級(jí)護(hù)理病情根據(jù)一般手術(shù)前檢查、準(zhǔn)備階段；各種疾病及手術(shù)恢復(fù)期；輕癥慢性患者；正常孕婦。護(hù)理要求各項(xiàng)生活自理；每周洗澡12次；進(jìn)行一般衛(wèi)生、防病宣傳及康復(fù)指導(dǎo)；每日巡視至少23次。2一般新入院患者測(cè)體溫脈搏2次/日，連測(cè)3天，如體溫正常改為1次/日，直至出院。發(fā)熱者體溫測(cè)定4次/日，待恢復(fù)正常3天后可改為1次/日。大、中手術(shù)前2次/日，大手術(shù)后

50、4次/日，中手術(shù)后2次/日，連續(xù)7天，無(wú)異常者1次/日，產(chǎn)婦待產(chǎn)和產(chǎn)后按常規(guī)進(jìn)行。3根據(jù)病情和醫(yī)囑測(cè)定呼吸。4入院時(shí)測(cè)體重一次，以后每周一次。5入院后次晨留大小便標(biāo)本，送作常規(guī)檢驗(yàn)。6有病情變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，以便及時(shí)作出處理。7患者親友帶來(lái)的食品等，須經(jīng)護(hù)理人員檢查后方可給予（主要對(duì)糖尿病患者嚴(yán)格）。特別護(hù)理系指病人病情危重，易變化，隨時(shí)都可能發(fā)生危及生命的可能，因此對(duì)危重病人必需日夜予以嚴(yán)密的全面觀察，以便及時(shí)分析病情發(fā)展和變化情況。設(shè)專人護(hù)理，將嚴(yán)密觀察結(jié)果和治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記錄于護(hù)理記錄單上，以供醫(yī)師診療參考和采取相應(yīng)的護(hù)理措施。按一般疾病護(hù)理中的一級(jí)護(hù)理要求，指派專人護(hù)理，負(fù)責(zé)24小時(shí)

51、內(nèi)一切工作，并按病情訂出特別護(hù)理計(jì)劃。按特別護(hù)理記錄單內(nèi)容要求如下：（1）凡臨床所觀察癥狀、病情變化以及病人主訴、出入水量、用藥和治療經(jīng)過(guò)、體溫、脈搏、呼吸、血壓等均應(yīng)詳細(xì)記錄。（2）一切治療、護(hù)理都要記錄時(shí)間和簽名。（3）病人飲食及輸液、輸血、飲水量均記錄于實(shí)際入液量欄內(nèi)。（4）排泄物、嘔吐物、滲出物、穿刺液、大小便量，應(yīng)記錄于出水量欄內(nèi)，并注明顏色、氣味、性狀、次數(shù)等記錄于病情欄內(nèi)。（5）病情欄內(nèi)隨時(shí)準(zhǔn)確記錄所給的藥物及治療反應(yīng)，詳細(xì)觀察病情變化經(jīng)經(jīng)過(guò)等。（6）特別護(hù)理記錄所記出入量，每日總結(jié)兩次。下午6時(shí)總結(jié)12小時(shí)出入量，用藍(lán)鉛筆畫(huà)兩條橫線，將出入量記錄于線內(nèi)；早6時(shí)總結(jié)24小時(shí)出入量

52、，用紅鉛筆畫(huà)兩條線，將出入量記錄線內(nèi)。（7）凡在一個(gè)班上連續(xù)輸液，下班時(shí)給液量未輸完者，為了使入液量準(zhǔn)確，應(yīng)向接班者交待實(shí)際入液量及繼續(xù)給液量。（8）輸液開(kāi)始應(yīng)注明時(shí)間，并在給液量欄內(nèi)記錄輸液開(kāi)始時(shí)瓶中液體量。如瓶中液體輸完，需接第二瓶時(shí)，則將輸完的液體量記錄于實(shí)際入液量欄內(nèi)，再將第二瓶的液體量記錄于給液量欄內(nèi)。如輸液過(guò)程病人出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)，則按實(shí)際入液量記錄。內(nèi)科護(hù)理常規(guī)同一般疾病護(hù)理常規(guī)。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)同一般疾病護(hù)理常規(guī)。特殊護(hù)理（一）高熱護(hù)理1按一般疾病護(hù)理常規(guī)。2補(bǔ)充液體，鼓勵(lì)患者多飲開(kāi)水，或靜脈輸液，每日液體攝入量至少3000毫升，必要時(shí)記出入量。3體溫在39以上者，應(yīng)予物理降溫，如頭

53、部冷敷、冰袋、溫水擦浴，水溫3234，或乙醇擦浴、亦可針刺降溫，如合谷、曲池、大椎等穴位每日12次，或按醫(yī)囑給予藥物降溫，服藥后30分鐘應(yīng)測(cè)體溫觀察熱型。4觀察發(fā)熱規(guī)律、特點(diǎn)及其伴隨癥狀，在患者大量出汗或退熱時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)虛脫現(xiàn)象。5高熱抽搐時(shí)，應(yīng)及時(shí)針刺人中、涌泉，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。防止咬傷舌部，注意呼吸。6注意口腔護(hù)理，每日早晚應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理，飲食前后均尖漱口，如見(jiàn)口唇干燥，應(yīng)涂以液狀石蠟或稀甘油。7保持患者身體清潔，定時(shí)擦浴，更換衣服及被單。8保持室內(nèi)空氣新鮮，但不可使患者受涼，防止感冒。9未確認(rèn)前如懷疑為急性傳染病，可進(jìn)行床邊隔離。10注意大小便性質(zhì)及量，并留送檢驗(yàn)。（二）昏迷護(hù)理1

54、按一般疾病護(hù)理常規(guī)2密切觀察病情變化，根據(jù)需要或按醫(yī)囑定時(shí)測(cè)血壓，血壓下降時(shí)應(yīng)1530分鐘測(cè)一次并記錄，測(cè)脈膊、呼吸、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)。經(jīng)常呼喚患者，以了解意識(shí)情況，如有病情變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。3預(yù)防意外損傷。躁動(dòng)不安者，須安裝床欄，必要時(shí)應(yīng)采用保護(hù)帶，以防墜床。用熱水袋時(shí)尖嚴(yán)防燙傷。痙攣抽搐時(shí)，應(yīng)用牙墊墊于牙齒咬合面，以防舌咬傷，如有活動(dòng)假牙，應(yīng)予取出，以防誤入氣管。舌后墜者，及時(shí)用舌鉗鑷出，定期修剪指甲，以防抓傷。4預(yù)防肺炎?；颊咂脚P時(shí)，頭宜偏向一側(cè)，口中有分泌物或嘔吐物，應(yīng)及時(shí)吸出，并注意23小時(shí)翻身拍背一次，以刺激病人咳痰或給予吸痰。注意保暖，避免受涼。5預(yù)防口腔炎癥。因口腔內(nèi)細(xì)菌極易繁殖而引起口腔炎癥、潰瘍和口臭，應(yīng)每日早晨及飯后，用生理鹽水或復(fù)方確酸溶液、3%雙氧水清洗口腔、齒垢、舌苔、唾液等?？诖礁闪褧r(shí)，涂以潤(rùn)滑油。護(hù)理時(shí)嚴(yán)防棉球遺留口腔內(nèi)。6預(yù)防角膜損傷。昏迷病人眼瞼閉合不全時(shí)，易產(chǎn)生角膜炎，應(yīng)涂以金霉素或四環(huán)素眼膏，加蓋消毒濕紗布，經(jīng)常保持濕潤(rùn)及清潔。7皮膚護(hù)理預(yù)防褥瘡。因大小便失禁，出汗多，患者被服污染后，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，并更換，可用酒精、滑石粉按摩皮膚，受壓部位加用氣墊，要求干燥及平整。8預(yù)防泌尿道感染?；杳曰颊叱Ｓ心蜾罅簦蚴Ы?，可用針灸或按摩進(jìn)行排尿，無(wú)效時(shí)可導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管（詳見(jiàn)癱瘓護(hù)理）。9保持大便通暢，防止便秘。3天未排大便者，可按醫(yī)囑