高血壓藥物的分類

1、.高血壓藥物的分類1. 利尿劑：如氫氯噻嗪、吲噠帕胺(壽比山、鈉催離);2. 受體阻滯劑：如普萘洛爾(心得安)、美托洛爾(倍他樂克)、阿替洛爾(氨酰心安)，比索洛爾(康可、博蘇)、拉貝洛爾(柳胺芐心定)、卡維地洛(金絡(luò)、絡(luò)德);3. 鈣通道阻滯劑：硝苯地平(心痛定、拜新同(即拜心痛)、地爾硫(恬爾心)、氨氯地平(絡(luò)活喜)、非洛地平(康寶得維)、拉貝洛爾(樂西平、司樂平)、尼群地平等)。4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利(巰甲丙脯酸、開博通)、依那普利(怡那林、悅寧定)、培哚普利(雅施達(dá))、笨那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙諾)、雷米普利(瑞秦)等。5. 血管緊張素受體阻滯劑：洛沙坦(科素亞)

2、、纈沙坦(代文)、替米沙坦(美卡素)、厄貝沙坦(安博維)等。各類降壓藥物適應(yīng)癥和禁忌癥各種降壓藥物都有它自身的特點(diǎn)，有它的適應(yīng)證和禁忌癥，對(duì)于我們來講，首先更應(yīng)該記住它的禁忌癥，尤其是絕對(duì)禁忌癥，也就是說，在某些情況下是絕對(duì)不允許使用的。1. 利尿劑精品.噻嗪類利尿劑(如hct即雙氫克尿噻);適應(yīng)證：充血性心力衰竭，老年高血壓單純收縮期高血壓;禁忌癥：痛風(fēng)病人絕對(duì)不能用，相對(duì)禁忌為妊娠。2. 受體阻滯劑適應(yīng)證：心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠高血壓;禁忌癥：因?yàn)樵擃愃幬锟蓽p慢心率，因此23度房室傳導(dǎo)阻滯絕對(duì)不能用，該類藥物也會(huì)引起支氣管收縮，因此哮喘、慢性阻塞性肺病的病人也絕

3、對(duì)不能用，此外，周圍血管病、糖耐量減低、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者可謹(jǐn)慎使用該類藥物。3. 鈣通道阻滯劑二氫吡啶類(如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼群地平等);適應(yīng)證：老年高血壓，周圍血管病，妊娠高血壓，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸中動(dòng)脈粥樣硬化;該類藥物使用的比例非常大;禁忌癥：該類藥物沒有明顯的絕對(duì)禁忌癥，相對(duì)禁忌癥為快速心律失常充血性心衰。4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(a-cei，如依那普利等。)適應(yīng)證：充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿;該類藥物也是臨床使用較廣較多的一類;精品.禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄為其絕對(duì)禁忌癥。5. 血管緊張素受體拮抗劑(a

4、rb、如纈沙坦等)適應(yīng)證：2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，acei所致的咳嗽;該類藥物也是臨床使用較廣較多的一類;禁忌癥：與acei類藥物一樣，妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄為其絕對(duì)禁忌癥6. 阻滯劑適應(yīng)證：前列腺增生，高血脂：禁忌癥：絕對(duì)禁忌為體位性低血壓，相對(duì)禁忌為充血性心力衰竭;以上那么多藥物，大家不可能全部記得住，藥物說明書上列出的絕對(duì)禁忌癥是需要大家重點(diǎn)注意的。當(dāng)然，首選為專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。基層高血壓藥物治療規(guī)范我國現(xiàn)有高血壓患者2億,80%分布在基層(城鎮(zhèn)社區(qū)/鄉(xiāng)村),基層是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng),基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍。 我國人群高血壓控制率較低,其原因

5、是多方面的,其中與基層醫(yī)生高血壓防治知識(shí)和技能欠缺有關(guān)。因此,積極宣講中國高血壓防治指南,普及高血壓防治知識(shí),推廣高血壓防治技術(shù)是必要的。本文僅就基層高血壓藥物治療規(guī)范做一簡介。精品.高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo),以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡危險(xiǎn)。目標(biāo)血壓:普通高血壓患者血壓降至140/90 mm hg;老年(65歲)高血壓患者的收縮壓降至150 mm hg,年輕人或糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病患者降至130/80 mm hg。如能耐受,以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低,建議盡可能降至120/80 mm hg。血壓低限值尚未確定,但冠心病或高齡患者舒張壓一般不

6、低于60 mm hg。在治療高血壓的同時(shí),干預(yù)患者的所有危險(xiǎn)因素,并適當(dāng)處理患者同時(shí)存在的各種臨床疾患。高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間:一般情況下,12級(jí)高血壓爭取在412周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo),并堅(jiān)持長期達(dá)標(biāo);若患者治療耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長。高血壓藥物治療原則采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小,逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥,爭取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。精品.為了有效地防止靶器官損害,要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi),積極推薦使用1天給藥1次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長效藥物。若使用中效或短效藥,每天須用藥23次。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng),可以采用兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治

7、療。實(shí)際治療過程中2級(jí)以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓常需要降壓藥聯(lián)合治療。個(gè)體化治療。根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。常用降壓藥的種類及選擇當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下5類,即鈣拮抗劑、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acei)、血管緊張素受體拮抗劑(arb)、-受體阻滯劑。以上5類降壓藥及固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有-受體阻滯劑和其他降壓藥?；鶎咏祲核幍倪x擇應(yīng)考慮安全有效、價(jià)格合理和可持續(xù)利用的原則;考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。醫(yī)生應(yīng)對(duì)每一位患者進(jìn)行個(gè)體化治療,根據(jù)其具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療

8、的禁忌證和適應(yīng)證,根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物;治療中應(yīng)定期隨訪病人,了解降壓效果、不良反應(yīng)。鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對(duì)禁忌證,降壓作用強(qiáng),對(duì)糖脂代謝無不良影響;我國抗高血壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)較多,均證實(shí)其可顯著減少腦卒中事件;故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑,適用于大多類型高血壓,尤對(duì)老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性精品.心絞痛、冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其他4類藥聯(lián)合治療。對(duì)伴有心力衰竭或心動(dòng)過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑,對(duì)不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。少數(shù)病人可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應(yīng)。利尿劑降壓作用明確,小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級(jí)

9、高血壓,常規(guī)劑量噻嗪類利尿劑適用于12級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防,也是難治性高血壓或聯(lián)合治療的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤其對(duì)老年高血壓、心力衰竭患者有益,但與受體阻滯劑聯(lián)合時(shí)注意對(duì)代謝的影響,慎用于有代謝綜合征或糖尿病的易感人群。大劑量利尿劑對(duì)血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響,要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。醛固酮拮抗劑可用于醛固酮增多癥及部分難治性高血壓。治療中注意男性乳房女性化。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acei)保護(hù)靶器官證據(jù)較多,對(duì)糖脂代謝無不良影響;適用于12級(jí)高血壓,尤對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病、腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征患者有益?？膳c小劑量噻嗪類利尿

10、劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;注意咳嗽等不良反應(yīng),偶見血管神經(jīng)性水腫。精品.血管緊張素ii受體拮抗劑(arb)保護(hù)靶器官作用明確,對(duì)糖脂代謝無不良影響;適用于12級(jí)高血壓,尤對(duì)高血壓合并左室肥厚、糖尿病腎病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也適用于acei引起的咳嗽?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。-受體阻滯劑小劑量適用于伴心梗后、冠心病心絞痛或心率偏快的12級(jí)高血壓。對(duì)哮喘、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用;注意支氣管痙攣、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng);長期使用注意對(duì)糖脂代謝的

11、影響。-受體阻滯劑適用高血壓伴前列腺增生患者,但體位性低血壓者禁用,心力衰竭者慎用。開始用藥應(yīng)在入睡前,以防體位性低血壓發(fā)生。固定復(fù)方制劑為常用的一類高血壓治療藥物,其優(yōu)點(diǎn)是使用方便,可改善治療的依從性,應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證或副作用。降壓藥物選擇的原則,可參考表1。 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥組合方案推薦以下前4種組合方案,必要時(shí)慎用后2種組合方案。鈣拮抗劑和acei或arb;小劑量利尿劑和acei或arb;鈣拮抗劑(二氫吡啶類)和小劑量受體阻滯劑;鈣拮抗劑和小劑量利尿劑;小劑量利尿劑和小劑量受體阻滯劑;受體阻滯劑和受體阻滯劑(心功能不全者慎用受體阻滯劑)。精品.近期臨床試驗(yàn)證實(shí)較好的

12、降壓治療組合是:fever試驗(yàn)的非洛地平和氫氯噻嗪聯(lián)合,ascot試驗(yàn)的氨氯地平和培哚普利聯(lián)合,accomplish試驗(yàn)的氨氯地平和貝那普利組合,chief試驗(yàn)的氨氯地平和替米沙坦聯(lián)合,advance的培哚普利和吲噠帕胺組合。根據(jù)ontarget試驗(yàn)結(jié)果,應(yīng)慎重acei和arb聯(lián)合用于某些心血管病高危患者。聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方,其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量。采用固定配比復(fù)方,其優(yōu)點(diǎn)是使用方便,有利于提高病人治療依從性。初始小劑量單藥或小劑量聯(lián)合治療的方案大多數(shù)患者需要2種降壓藥聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)。根據(jù)患者血壓水平和危險(xiǎn)程度,提出初始治療用小劑量單藥或小劑量2種藥聯(lián)

13、合治療的方案。建議血壓水平160/100 mm hg, 或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委?對(duì)血壓水平160/100 mm hg, 或高?；颊叱跏加眯┝?種藥聯(lián)合治療。治療中血壓未達(dá)標(biāo)的,可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。對(duì)部分輕中度高血壓患者,視情初始可用固定復(fù)方制劑。小劑量是指常規(guī)量的1/41/2,如氫氯噻嗪的常規(guī)量是25 mg/日,小劑量是指6.25 mg,及12.5 mg。高血壓初始小劑量單藥或小劑量2種藥聯(lián)合治療選擇流程,見圖1。降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整長效降壓藥一般每早服用1次,中效降壓藥或短效降壓藥一般用23次/日,1天多次服用的藥物宜全天均衡時(shí)間服用。對(duì)夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時(shí)間或晚間謹(jǐn)慎加服藥物;建議盡量選用長效降壓藥,服用方便,1次/日,有利于改善治療依從性,有利于穩(wěn)定控制血壓。精品.血壓控制穩(wěn)定者,且無不良反應(yīng)的,一般予以維持治療,不要隨意調(diào)換藥物。血壓控制不良或不穩(wěn)定,但無不良反應(yīng)者,一般原藥加至靶劑量,或加另一種藥物。盡量使用長效降壓藥,以提高血壓控制率。出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng),可將藥物適當(dāng)減量;如有明顯不良反應(yīng)的,則應(yīng)停用原藥,換其他種類降壓藥。如治療中出現(xiàn)痛風(fēng)者,停用噻嗪類利尿劑;心率65歲的單純