動脈血氣采集技巧和臨床意義

1、動脈血氣采集技巧和一般臨床意義,曲靖市中醫(yī)醫(yī)院 肺病科 余超,什么是動脈血氣分析,動脈血氣分析是指對各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質進行分析的技術過程。其標本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應用最多的還是血液。血液標本包括動脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動脈血氣分析的應用最為普遍。,臨床應用價值,過去因為醫(yī)療條件落后，判斷缺氧只能靠臨床癥狀估計，而酸堿失衡也僅僅根據(jù)癥狀和CO2CP(二氧化碳結合力)來判斷。由于臨床癥狀和CO2CP受多種因素影響，可靠性較差。動脈血氣分析是判斷機體是否存在酸堿平衡失調以及缺氧和缺氧程度的可靠指標。目前，動脈血氣分析在臨床各科低氧

2、血癥和酸堿失衡的診斷、救治中，已經成為了必不可少的檢驗項目。,低氧血癥是常見并隨時可危及病人生命的并發(fā)癥，許多疾病均可引起，如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、嚴重創(chuàng)傷、休克、多臟器功能不全綜合征(MODS)、中毒等各種危重病，以及手術麻醉等。單憑臨床癥狀和體征，無法對低氧血癥及其程度作出準確的判斷和估價。動脈血氣分析是唯一可靠的診斷低氧血癥和判斷其程度的指標。即使有呼吸機可以糾正缺氧和低氧血癥，如果沒有動脈血氣分析監(jiān)測的幫助，就無法合理應用呼吸機的許多指征。,在危重病救治過程中，酸堿失衡是繼低氧血癥之后最常見的臨床并發(fā)癥，及時診斷和糾正酸堿失衡對危重病的救治有著相當重要的意義。動脈血氣分析也是唯一可靠

3、的判斷和衡量人體酸堿平衡狀況的指標。,動脈血氣分析的目的,可監(jiān)測機體有無酸堿平衡失調、缺氧 和二氧化碳潴留,判斷急、慢性呼吸衰竭的程度,為診斷和治療呼吸衰竭提供可靠依據(jù),指導氧療和機械通氣,4,1,2,3,采集動脈標本的常見問題,患者循環(huán)差，動脈搏動不明顯，動脈管壁脆弱，動靜脈伴行，容易刺中靜脈，一次性穿刺成功率不高 病人感覺疼痛，配合不充分 穿刺部位局部血腫，反復穿刺一個部位形成瘢痕組織，使動脈管壁變窄,正確選擇采集部位,橈動脈：表淺，易于觸及，容易壓迫止血 肱動脈：同橈動脈 股動脈：年幼和循環(huán)衰竭病人常常首選，易于穿刺，但不易于止血，容易形成血腫 足背動脈：4-12%的人先天無法摸到足背動

4、脈，不作為首選 小兒頭皮動脈：局部血腫，瘢痕少見，抽血時間短，易于按壓,繞動脈的定位和采集方法,由于橈動脈非常表淺，易于觸及，又有良好的尺動脈為側枝循環(huán)，操作方便，我就重點講一下橈動脈的穿刺技術。,繞動脈的定位和采集方法,由于橈動脈越靠近遠端其走行越為表淺，但其分支也越多，如果穿刺點的選擇過于靠近遠端，誤入分支血管的可能性就會增加，如果穿刺點過于靠近近心端，也會增加穿刺的難度，而且一旦在選定部位穿刺失敗，常需要在向近心端前移重新選擇穿刺點。通常穿刺點一般選擇在橈骨莖突近端1 cm處，因為該部位橈動脈的走行較直且相對表淺，穿刺容易成功，而且橈動脈在該部位的分支相對較少，穿刺誤入分支血管的幾率較少

5、。理想的穿刺點應選擇在橈動脈走行較直且搏動明顯的部位。,繞動脈的定位和采集方法,操作時：站于或蹲于穿刺側，協(xié)助將患者的穿刺側手臂平伸外展手掌向上，手腕置于床沿處。將小枕放置在手腕下，抬高手腕，將患者腕關節(jié)及手掌盡量背曲呈反弓狀，充分暴露橈動脈，取1ml注射器抽取肝素 05ml，來回抽動活塞使肝素完全沾濕針筒內壁后，針頭向上，將多余肝素排出，同時排盡針筒、針梗內的氣體。常規(guī)消毒皮膚2遍，直徑5cm。消毒操作者的手指，進針的方法有兩種：第一種用左手食指和中指繃緊皮膚，左手食指中指平放于橈動脈的上方感覺到橈動脈的搏動時準確找到最明顯搏動處，兩指緩慢移動到其兩側相距約1cm處并固定橈動脈，用左手中指稍

6、用力往下按并往橈側方向推固定橈動脈，右手持動脈血氣針針尖斜面向上刺入。,繞動脈的定位和采集方法,第二種方法為用左手食指摸到橈動脈的搏動最明顯處，右手持動脈血氣針針尖斜面向上刺入，當觀察注射器針柄的乳頭處有鮮紅色血液波動時表示穿刺成功。抽取所需量(血氣分析采血量一般為0.515ml)。取血畢迅速拔出針頭，同時用無菌紗布或棉簽加壓止血510min，確認無出血后方可放松。針頭拔出后迅速刺入無菌軟木塞或橡膠塞以隔絕空氣，并輕輕搓動注射器使血液與肝素混勻。撤去小棉枕，標本立即送檢，運往途中注意保溫。一般從采集標本到完成測定，期間不超過30min，若有特殊情況應將樣本放置于0-4冰箱中保存不超過一小時。,

7、橈動脈的固定方法和采集時的注意事項,1、首先準備用物充分，與患者做好溝通。 2、患者的穿刺側手臂擺放位置：手臂平伸外展手掌向上，手腕置于床沿處。在手腕下放一個小枕，如果沒有小枕，可以用病人的衣物和被褥代替，抬高手腕，將患者腕關節(jié)及手掌盡量背曲呈反弓狀，這樣是為了使穿刺部位皮膚能繃緊，易于固定橈動脈并充分暴露橈動脈。 3、用手指指尖去感受欲穿刺的橈動脈搏動并有條索感，操作者要盡可能感受搏動的面積和動脈深淺度，縮小穿刺范圍，這樣容易找到最佳穿刺點。,橈動脈的固定方法和采集時的注意事項,4、有時候患者循環(huán)差，雖然針頭在動脈血管內但是不會回血，這時細心觀察可以看到針柄處有一個小氣泡溢出，用右手固定針筒

8、，左手回抽即可抽出動脈血。 5、有時候進針動作太快，進針太深，刺穿了動脈血管，當你確定針頭位置在動脈搏動處時，可采取沿著血管方向邊退針頭邊抽回血的方法，待到見到回血后針頭不動繼續(xù)采血即可。,橈動脈的固定方法和采集時的注意事項,6、進針的角度要根據(jù)患者血管深淺和胖瘦決定，我認為沒有絕對的進針角度要求（5度90度）都可以，血管表淺的進針角度小，如果碰到血管管腔細弱的，進針角度太大，可能使針尖一半在血管內，一半在血管外，這樣容易使動脈管腔破裂，動脈血流出血管,形成血腫，而且采好的標本不合格；有時候碰到暴漏于體表的橈動脈，甚至可以采取跟血管差不多平行的角度進針；患者手胖一些的進針角度應該適度大一些，因

9、為他的血管可能比較深，角度太小，采血針頭進入皮下組織過程長，病人感覺疼痛時間長，不耐受。,肱動脈的穿刺和采集方法,肱動脈的解剖位置：肱動脈是臂部的動脈主干，在臂上部肘窩處。 體表投影：上肢外展90,掌心向上時從鎖骨中點至肘前橫紋中點遠側2cm處的連線既是肱動脈的體表投影,肱動脈的穿刺和采集方法,肱動脈穿刺操作要點 ： 1.病人平臥或半臥位，上肢伸直略外展，手心朝上，肘關節(jié)下可墊一軟枕，使病人舒適伸直，穿刺點在肱二頭肌內側溝肱動脈搏動最明顯處斜刺進針 。 2.十字交叉法 以肘橫紋為橫軸，肱動脈搏動為縱軸交叉點0.5cm為穿刺點在搏動明顯處垂直進針 。,股動脈的穿刺和采集方法,股動脈的體表投影：在

10、大腿稍屈和外展外旋位置時，由腹股溝中點到內收肌結節(jié)繪一直線，該線的上23是股動脈的表面投影線。 股動脈穿刺操作要點 優(yōu)點：股動脈管腔粗大，搏動感強，易于采取 缺點：解剖位置深、不宜捫及，周圍有股靜脈和股神經，操作不慎可傷及，不宜有效壓迫止血， 側支循環(huán)欠佳，清醒患者不愿脫衣配合護士采血,股動脈的穿刺和采集方法,患者取平臥位，穿刺側大腿略外展，用力按壓，固定好空針，保持90度角，穿刺針垂直刺入動脈，皮膚進針部位應在動脈搏動感最強處，緩慢進針直到看見鮮血進入針管。如未見回血，退出穿刺處到皮下，不用完全拔出，根據(jù)動脈搏動重新調整穿刺位置進針直到看到鮮血，利用動脈壓將血自動充盈注射器，必要時也可輕拉針

11、栓，但切勿用力過猛，以免空氣進入影響檢測結果。股動脈位于腹股溝韌帶下一橫指動脈搏動最明顯處，據(jù)股動脈內側0.5cm處是股靜脈。股動脈穿刺因動靜脈位置離得近，外側有股神經，斜刺宜深入靜脈或神經，小兒在膀胱充盈時斜刺入過深，易損傷膀胱造成感染出血，所以找準搏動點，垂直進針很重要。送檢方式同橈動脈。,足背動脈的穿刺和采集方法,足背動脈解剖位置；在踝關節(jié)前方行于躅長伸肌腱和趾長伸肌腱之間，位置表淺，易于體表摸到其搏動，主干繼續(xù)沿躅短伸肌內緣和深面前行。 足背動脈穿刺操作要點定位：足背動脈搏動最明顯處在足背內、外踝連線的中點，逆動脈血流穿刺，穿刺角度與皮膚表面呈15-20度，用已經消毒的手指觸足背動脈的

12、準確位置，使動脈恰在手指的下方，在食指下動脈搏動明顯處進針 。,足背動脈的穿刺和采集圖片,小兒動脈的穿刺和采集方法,小兒頭皮動脈 ：用肝素化的5號半頭皮針連接一次性2ml或者5ml注射器，待動脈血流至注射器乳頭時，立刻用小止血鉗分別夾住頭皮針塑料軟管兩端（動脈血0.5ml，相當于頭皮針膠管內血液量）然后拔出針頭送檢。 嬰幼兒也可采取橈動脈和股動脈穿刺，兩種方法比較頭皮動脈穿刺術發(fā)生皮下血腫的幾率更小.,常用的采集動脈血的注射器,一般注射器：可選用1ml、5ml注射器，橈動脈首選1ml注射器，因其針頭小，病人疼痛感少，取血0.5ml即可，不浪費血；股動脈易選用5ml注射器，其針頭長，易于刺入股動

13、脈，血液進入針管速度快，不宜進入氣泡。 抗凝劑：一般用肝素原液0.5ml潤滑注射器管壁，然后棄去。,常用的采集動脈血的注射器,動脈采血針：動脈采血器是一種無菌、一次性使用的醫(yī)療器械，主要用于采集、初級保存動脈血樣以進行體外診斷試驗。,動脈血氣針與原有老式肝素濕潤化塑料注射器相比的優(yōu)點,針尖鋒利，易于穿刺 可自動回血，不用回抽，減少右手移動防止動脈移位 封管隔絕空氣好，不用橡膠塞 具有自動排氣功能 減少穿刺和運送中的針刺傷 針筒內固定化肝素納抗凝劑，抗凝均勻充分。 針筒后端孔石設計，雙重隔絕空氣,動脈血氣針采血,預抽1-3ml空氣，成人最好1.6ml 排除空氣 定位、固定、穿刺抽血 拔針后按壓5

14、分鐘以上，查看無滲血在停止按壓 單手刺入膠塞 搓動針筒5秒或上下?lián)u勻5次 可取下針頭套上隔離帽 20分鐘內送檢,一般采血針采血圖片,動脈血氣針采血圖片,影響血氣分析檢測結果的因素及對策。,1、患者情緒：患者呼吸急促或瞬間屏氣均會影響檢測結果。應避免因消極的語句引起患者呼吸和心率的變化，耐心細致地解釋工作可緩解患者的緊張情緒，提高穿刺成功率。在采血時應盡量減少患者痛苦，使之處在情緒穩(wěn)定狀態(tài)下進行，如果不是臥床患者還應在采樣前讓患者臥床休息3-5min。 2、溫度：不同溫度將會影響血氣標本的監(jiān)測結果。因此在采集標本時應測量體溫并注明。,影響血氣分析檢測結果的因素及對策。,3、吸氧濃度：在采集標本時

15、應根據(jù)病人當時的用氧情況計算氧濃度并注明。 計算公式為： 吸入氧濃度（%）= 21 + 吸入氧流(L/min)4 允許情況下應盡量做到： 1）停止吸氧30min后再采集標本。 2）改變吸氧濃度時，要經過15 min再采血。 3）機械通氣病人采血前30 min呼吸機設置保持不變，保證患者處于相對穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)。,影響血氣分析檢測結果的因素及對策。,4、藥物：部分藥物會影響標本的檢測結果。 1）含脂肪乳制劑，盡量在輸注乳劑前取血，或輸完12h后采血。 2）堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素和補充電解質的藥物。輸入后短期內引起酸堿平衡變化。采血應在用藥前30 min進行。 3）使用呼吸興奮劑，應

16、在用藥后30 min再采血。,動脈血氣結果分析的一般臨床意義,反映機體酸堿狀態(tài)的常用指標 1、酸堿度（pH） 2、PaO2 3、PaCO2 4、碳酸氫根（HCO3-） 5、剩余堿（BE） 6、緩沖堿（BB）,酸堿度（pH）,反映H+濃度的指標，以H+濃度的負對數(shù)表示。 正常值：7.35 7.45。 pH7.45 堿中毒（失代償）,PaO2,動脈血漿中物理溶解的氧分子所產生的分壓，是確定SaO2的重要因素。 正常值：80 100mmHg。隨年齡增大而降低。 PaO2 = (1000.33年齡)mmHg。,PaCO2,PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標，代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通

17、氣效果。 正常值：35 45mmHg。 PaCO245mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿 。,碳酸氫根（HCO3-）,HCO3-是反映代謝方面情況的指標。 實際碳酸氫根（AB）：直接從血漿測得數(shù)據(jù)，受代謝和呼吸雙重影響（當PaCO2升高時，HCO3-升高）。正常值：21 27mmol/L。 標準碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、 SaO2（動脈血中Hb實際結合的氧量與所能結合的最大氧量之比）為100%時測得的HCO3- 含量。不受呼吸因素的影響， 基本反映體內HCO3-儲量的多少，比AB更為準確，但不能測出紅細胞內緩沖作用，也不能反映全部非呼吸酸堿失衡的程度。正常值：22 27mmol/L。,碳酸氫根（HCO3-）,健康人AB （實際碳酸氫根） = SB （標準碳酸氫根） ，撒播堿失衡時兩值不一致： AB （實際碳酸氫根） SB（標準碳酸氫根）：存在呼酸 AB （實際碳酸氫根） SB （標準碳酸氫根）：存在呼堿,緩沖堿（BB）,是1升全血（BBb）或1升血漿（BBp）中所具有緩沖作用的陰離子總和，主要是和血漿蛋白，反映機體在酸堿紊亂時總的緩沖能力。正常范圍：4555mmol/L，與HCO3-有所不同，由于其受Hb、血漿蛋白