醫(yī)療事故與醫(yī)療損害責(zé)任.ppt

1、醫(yī)療事故與醫(yī)療損害責(zé)任,學(xué) 習(xí) 與 理 解,施 衛(wèi) 星 2010.10.26,. 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,一、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的立法宗旨,1、正確處理醫(yī)療事故； 2、保護(hù)雙方合法權(quán)益； 3、維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全； 4、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。,調(diào)整內(nèi)容： 1. 醫(yī)療事故重在預(yù)防（防范、預(yù)案、減害、報(bào)告）； 2. 明確醫(yī)療事故賠償民事責(zé)任爭議的三種解決途徑； 3. 擴(kuò)大醫(yī)療事故內(nèi)容； 4. 將行政處理與專業(yè)技術(shù)鑒定嚴(yán)格區(qū)分開來； 5. 按民法精神確定賠償具體事宜； 6. 加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任； 7. 賦予患者更多的權(quán)利。,二、醫(yī)療事故的基本概念及其分類,（一）醫(yī)療事故的概念及構(gòu)成要件 醫(yī)療事

2、故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,醫(yī)療事故的構(gòu)成要件： 1、主體：醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且發(fā)生在規(guī)定的診療護(hù)理等醫(yī)療過程中； 2、行為有違法性； 3、主觀上必須有過失； 4、有法定的不良后果，造成患者人身損害； 5、違法過失行為與法定不良后果之間有因果關(guān)系。,醫(yī)療過失： 過失是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員未盡必要診療注意義務(wù)的疏忽和懈怠。 疏忽大意過失：指醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)預(yù)見而且可以預(yù)見到自己的行為可能造成對病員的危害結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛茨茴A(yù)見，或應(yīng)當(dāng)能做到有效防范而疏忽大意未能做到，致使危害發(fā)生。應(yīng)當(dāng)預(yù)見是指醫(yī)

3、護(hù)人員按其職稱和崗位要求有責(zé)任預(yù)見、能夠預(yù)見。有責(zé)任預(yù)見、能夠預(yù)見是必備條件。, 過于自信過失：指醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)預(yù)見到自己的行為可能給病員導(dǎo)致危害結(jié)果，但輕信借助于自己的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)或有利的客觀條件能夠避免，因而導(dǎo)致判斷上和行為上的失誤，致使對病人造成危害后果發(fā)生。 醫(yī)療技術(shù)過失：是根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的職稱和從業(yè)經(jīng)歷、限于能力不足、經(jīng)驗(yàn)不及、無法預(yù)見或避免危害后果的出現(xiàn)而發(fā)生失誤。,（二）醫(yī)療事故的分級 條例在此做了兩個重大的調(diào)整。 一是取消了醫(yī)療責(zé)任事故與醫(yī)療技術(shù)事故的分類（問題）。二是在分級上從三級分為四級，醫(yī)療事故的范圍擴(kuò)大，內(nèi)涵增加。 醫(yī)療事故的分級主要是為了解決病人因人身等侵害的經(jīng)濟(jì)賠償（補(bǔ)償

4、）問題和作為事故責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任大小的依據(jù)。,一級醫(yī)療事故：（甲等、乙等）指造成患者死亡、重度殘疾； 二級醫(yī)療事故：（甲、乙、丙、丁等）指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙； 三級醫(yī)療事故：（甲、乙、丙、丁、戊等）指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身傷害的其他后果的醫(yī)療事故。 （醫(yī)療事故的一級乙等至三級戊等對應(yīng)傷殘等級一至十級。）,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例配套文件： 1. 醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)； 2. 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法； 3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定； 4. 重大醫(yī)療過失行為和事故的上報(bào)程序； 5. 病歷的書寫規(guī)范；,三、醫(yī)療事故的預(yù)防與處

5、置,1、強(qiáng)化法律與道德的教育、培訓(xùn)等。 2、設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或配備 專職人員。 3、重點(diǎn)抓好醫(yī)療文書及相關(guān)資料的規(guī) 范化管理。 4、醫(yī)療事故發(fā)生后的控制預(yù)防,醫(yī)療文書的規(guī)范化管理 a. 規(guī)范書寫病歷（12字原則）。病歷書寫資格。 b. 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。 c. 重急?；颊叩牟v須在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記， 并加以注明。 d. 病人有權(quán)索取、復(fù)印復(fù)制病歷資料。 e. 應(yīng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者，但應(yīng)避免對患者的不利后果。,關(guān)于病歷的涂改： 涂改指醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員或病人在病歷書寫完成后為掩蓋原病歷的真實(shí)性、違背客觀事實(shí)所進(jìn)行的涂沫、修

6、改，目的是為逃避責(zé)任或謀取不正當(dāng)利益。 病歷涂改部分往往是醫(yī)療事故處理和技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭論的焦點(diǎn)，對責(zé)任判斷意義重大。涂改的病歷往往失去證據(jù)的證明作用。 要與正常的病歷修改嚴(yán)格區(qū)分。事故發(fā)生后不得修改病歷。,病歷完成時限：門診病歷即時完成；住院病歷24小時內(nèi)完 成；首次病程錄和術(shù)后首次病程錄要及時記錄。 急救病人要重點(diǎn)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程的急救病歷。這是判斷責(zé)任的重要依據(jù)。 病歷復(fù)制：客觀性病歷資料，患者可以復(fù)??；主觀性病歷資料不復(fù)印。兩者均是醫(yī)療事故鑒定和處理的重要證據(jù)。,病歷復(fù)印的資格條件： 資格：1. 患者本人或其代理人； 2. 死亡患者近親屬或代理人； 3. 保險機(jī)構(gòu)。

7、證明材料： 申請人及各關(guān)系人的有效身份證； 申請人及各代理關(guān)系的法定證明； 患者死亡證明； 各保險合同復(fù)印件、本人或者其代理人同意 的法定證明文件。,醫(yī)療事故的報(bào)告與控制 a. 嚴(yán)格及時的報(bào)告制度。 重大醫(yī)療過失：導(dǎo) 致患者死亡或可能為二級醫(yī)療事故：導(dǎo)致三人以上 人身損害的。12小時內(nèi)上報(bào)。 b.努力減輕和避免對患者的身體健康的傷害，防 止損害的擴(kuò)大。 c. 發(fā)生醫(yī)療事故時，醫(yī)患雙方對相關(guān)資料、實(shí)物 的封存、啟封。 d. 對不能確定死亡原因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，要在 死后48小時內(nèi)尸檢。說明告知的義務(wù)；非口頭。 拒絕、拖延一方要承擔(dān)責(zé)任。,四、醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定,1、鑒定機(jī)構(gòu)及受理組織 A、由醫(yī)學(xué)

8、會負(fù)責(zé)組織鑒定。 B、從三級鑒定制改為兩次鑒定制。首次鑒定由市級醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織；再次鑒定是由省級醫(yī)學(xué)會組織。取消了縣級鑒定和省級終極鑒定的概念。 如疑難、復(fù)雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的可由中華醫(yī)學(xué)會組織技術(shù)鑒定工作。 C、醫(yī)學(xué)會受理。,2、鑒定專家與專家?guī)?A、相應(yīng)專業(yè)技術(shù)高級職稱職務(wù)3年以上。 B、法醫(yī)被明確進(jìn)入專家?guī)臁?C、專家?guī)旒俺蓡T的聘任不受行政區(qū)域的限制。 D、醫(yī)患雙方對等隨機(jī)抽取 E、專家鑒定組成員至少由3人組成；主要學(xué)科的專家不少于鑒定成員的二分之一。實(shí)行合議制。 F、回避制度擴(kuò)大、具體化。 G、成員不得接受雙方當(dāng)事人的財(cái)物和利益。,3.醫(yī)療過失行為責(zé)任程度分為, 完全責(zé)

9、任：指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。 主要責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成。其他因素起次要作用。 次要責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成。醫(yī)療過失行為起次要作用。 輕微責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成。醫(yī)療過失行為起輕微作用。,4、不屬于醫(yī)療事故的情況 a. 搶救重?；颊叨扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果； b. 病情異常或特殊體質(zhì)而發(fā)生醫(yī)療意外的； c. 現(xiàn)有醫(yī)技下無法預(yù)料、不能防范的不良后果的； d. 無過錯輸血感染造成不良后果的； e. 患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的； f. 因不可抗力造成的不良后果的； g. 非法行醫(yī)造成不良后果的。,五、醫(yī)療

10、事故的賠償,1、醫(yī)療事故爭議的解決途徑 （1）醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決； （2）衛(wèi)生行政調(diào)解或裁決； （3）直接向人民法院提起民事訴訟。,關(guān)于行政處理與民事訴訟 當(dāng)事人有權(quán)選擇行政或司法的程序中的任何 一種途徑解決醫(yī)療事故爭議； 當(dāng)事人不能同時選擇這兩種途徑，否則衛(wèi)生行政部門不予受理； 在行政程序的任何階段可改選司法程序； 司法程序是解決醫(yī)療事故爭議的最終途徑；選擇進(jìn)入司法程序也就意味著對行政程序的 放棄。 可以通過司法程序的改變或撤銷違法的具體行政行為；而行政程序不能改變違法或不當(dāng)?shù)乃痉ㄐ袨椤?2、醫(yī)療事故賠償?shù)膮⒄找蛩?醫(yī)療事故等級； 醫(yī)療事故在損害后果中的責(zé)任程度 ； 損害后果與患者原有疾病

11、狀況的關(guān)系。,3、醫(yī)療事故賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn) 包括：醫(yī)療費(fèi)、院工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；陪所費(fèi)；殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)；殘疾用具費(fèi)；喪葬費(fèi)；被扶養(yǎng)人生活費(fèi)；交通費(fèi)；住宿費(fèi)；精神損害撫慰金。 精神損害指精神性的人格損害（姓名權(quán)、名譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)、尊嚴(yán)）；還指由于醫(yī)療事故損害（肉體、經(jīng)濟(jì)等）造成的精神痛苦。 因醫(yī)療事故致死的精神損害賠償對象應(yīng)是受害死者的親屬；因醫(yī)療事故致殘，導(dǎo)致功能障礙的案件，賠償對象既包括受害患者，也應(yīng)包括受害者親屬。,最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋于2004年5月1日起正式實(shí)施。 以醫(yī)療侵權(quán)為訴因，可按解釋賠償； 賠償范圍擴(kuò)大，明確“殘疾、死亡賠償金”； 賠償期滿，

12、賠償權(quán)利人有再起訴的權(quán)利； 侵權(quán)損害賠償金額大幅度增加： 賠償年限由10年提高到20年；以平均生活費(fèi)而不是最低生活保障費(fèi)作為被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；以人均可支配收入而不是平均生活費(fèi)作為死亡賠償金。,六、其他 1、舉證責(zé)任分配 病人的舉證責(zé)任： 受害人應(yīng)當(dāng)就自己受到損害的事實(shí)和接受過醫(yī)療過程的事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。損害包括病員生命健康損害；本人和家屬財(cái)產(chǎn)損害；精神損害。接受醫(yī)療的事實(shí)主要由掛費(fèi)、交費(fèi)等診療手續(xù)來證明。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任 第一、病員的損害結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。 第二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在醫(yī)療過錯 （1）損害結(jié)果屬醫(yī)療意外。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法預(yù)料的原因造成的損害后果或無法避免的

13、醫(yī)療損害后果。 （2）出現(xiàn)難以預(yù)料和避免的并發(fā)癥 （3）病員和家屬不配合治療。,2、與病家協(xié)議的簽訂 醫(yī)療機(jī)構(gòu)以事先與病人或病員家屬訂立的協(xié)議書作為免除侵權(quán)責(zé)任的證據(jù)，依法不具有法律效力。 3、調(diào)解與和解中的自認(rèn) 在訴訟中，當(dāng)事人為達(dá)到調(diào)解或者和解目的作出妥協(xié)所涉及的對案件事實(shí)的認(rèn)可，不得在其后的訴訟中作為對另一方不利的證據(jù)。（如翻悔后重新起訴） 調(diào)解或和解中的自認(rèn)不具有證據(jù)效力。,4、法律禁止性規(guī)定的證據(jù) 以侵害他人合法權(quán)益或違反法律禁止性規(guī)定方法取得的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。 故意違反社會公共利益和社會公德侵他人隱私而侵害他人合法權(quán)益。 以竊聽等違反法律禁止性規(guī)定的方法取得證據(jù)。

14、,. 醫(yī) 療 損 害 責(zé) 任,侵權(quán)責(zé)任法2010年7月1日實(shí)施,一、背景與意義,第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。 醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則確定為：過錯責(zé)任原則 (推定過錯為補(bǔ)充原則) 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯才需承擔(dān)賠償責(zé)任，無過錯就無需承擔(dān)賠償責(zé)任。 侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施后，將成為解決醫(yī)療損害責(zé)任的統(tǒng)一的法律依據(jù)。體現(xiàn)法律的統(tǒng)一和權(quán)威。,醫(yī)療損害責(zé)任制度的二元化,一是醫(yī)療損害責(zé)任訴因的雙軌制； 醫(yī)療事故責(zé)任與醫(yī)療過錯責(zé)任 二是醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的雙軌制； 醫(yī)療事故條例數(shù)額低 醫(yī)療過錯人身損害數(shù)額高 三是醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的雙軌制； 醫(yī)學(xué)會事故鑒定； 司法

15、機(jī)構(gòu)醫(yī)療過錯責(zé)任鑒定,二元化醫(yī)療損害責(zé)任制度的弊端,1、分割完整的醫(yī)療損害責(zé)任制度，造成受害一方相互之間的矛盾。 2、加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證責(zé)任，形成防御性醫(yī)療，損害全體患者的利益。 3、造成審判秩序混亂，損害司法權(quán)威。,重構(gòu)我國醫(yī)療損害責(zé)任制度,1、統(tǒng)一醫(yī)療損害責(zé)任概念 2、確定醫(yī)療損害責(zé)任的基本類型和歸責(zé)原則 3、確定醫(yī)療過失的一般標(biāo)準(zhǔn)違反注意義務(wù)。 4、確定醫(yī)療損害舉證責(zé)任規(guī)則。 5、適用統(tǒng)一人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)。 （上海12/50） 6、醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的性質(zhì)為司法鑒定。,今后患方在醫(yī)療損害案件中要想勝訴，應(yīng)當(dāng)舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯，或者至少證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在法定的三種情形之一的過錯。這在一定程

16、度上減輕了以往因舉證責(zé)任倒置給醫(yī)方帶來的壓力。 但是，不排除在此后的細(xì)則中會進(jìn)一步明確，繼續(xù)采用舉證責(zé)任倒置。 本條沒有規(guī)定醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。對目前醫(yī)改中倡導(dǎo)的“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在責(zé)任劃分上留下一個空白，有待于根據(jù)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)行后，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步完善。,二、醫(yī)療損害責(zé)任類型與舉證,醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任 醫(yī)療倫理損害責(zé)任 醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任（略） 醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療技術(shù)上的高度注意義務(wù)，具有違背當(dāng)時醫(yī)療水平的醫(yī)療過失，造成患者人身損害的醫(yī)療損害責(zé)任。,醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任 (特征),以醫(yī)療過失為前提; 過失是醫(yī)療技術(shù)的過失; 過失的認(rèn)定

17、方式主要是原告證明; 損害事實(shí)只包括人身損害事實(shí)。 醫(yī)療技術(shù)損害歸責(zé)原則為過錯責(zé)任原則。 醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的分擔(dān)形態(tài)是替代責(zé)任。,醫(yī)療倫理損害責(zé)任,醫(yī)療倫理損害責(zé)任：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違背醫(yī)療良知和醫(yī)療倫理要求，違背告知或者保密義務(wù)等，具有醫(yī)療倫理過失，造成患者人身損害以及其他合法權(quán)益損害的醫(yī)療損害責(zé)任。,醫(yī)療倫理損害責(zé)任的法律特征,1、以過失為前提； 2、過失是倫理過失； 3、醫(yī)療倫理過失認(rèn)定方式是過錯推定； 4、包括人身損害以及其他民事權(quán)益損害。 類型：違反信息告知、違反患者同意、違反保密義務(wù)、違反管理規(guī)范的損害責(zé)任。,關(guān)于過失,過失是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員未盡必要診療注意義務(wù)的疏忽和懈怠。

18、 醫(yī)療過失認(rèn)定通常采用客觀標(biāo)準(zhǔn)； 醫(yī)療過失違反診療義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)時醫(yī)療水平或者違反醫(yī)療良知和醫(yī)療倫理。 醫(yī)療技術(shù)過失就是合理的醫(yī)師未盡診療義務(wù)。認(rèn)定以當(dāng)時醫(yī)療水平為準(zhǔn)，即國家標(biāo)準(zhǔn)加差別。醫(yī)療倫理過失就是未善盡告知、保密等法定義務(wù)，本身就構(gòu)成醫(yī)療過失。,三、說明告知義務(wù)與知情同意,第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,知情同意權(quán)，是指在診

19、療活動中具備意思表達(dá)能力的患者，在非強(qiáng)制狀態(tài)下充分接受和理解各種與其所患疾病相關(guān)的診療信息，在此基礎(chǔ)上對醫(yī)務(wù)人員制定的診療計(jì)劃自愿作出選擇的權(quán)利。 知情同意書是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要文件，是醫(yī)療訴訟中醫(yī)務(wù)人員是否履行說明義務(wù)的主要證據(jù)。,告知（說明）義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn),患者行使知情同意權(quán)所必須掌握的信息是否足以使其作出正當(dāng)合理的判斷為標(biāo)準(zhǔn)。 因此，決定是否向患者說明某一特定醫(yī)療風(fēng)險信息的標(biāo)準(zhǔn)是其對患者決策是否具有實(shí)質(zhì)性影響，即所有潛在影響患者決策的風(fēng)險都必須披露。 （反復(fù)溝通）,患者知情同意權(quán)的限制,對患者知情同意權(quán)的過度保護(hù)將導(dǎo)致患者權(quán)利的濫用，最終會損害患者自己的利益、公共利益及其他第三人的合法利益。 1

20、、患者的拒絕或放棄； 2、基于公共利益的強(qiáng)制治療行為，如傳染病人、精神病人、吸毒人員強(qiáng)制治療時的知情同意權(quán)。 3、醫(yī)務(wù)人員履行說明義務(wù)的自由裁量行為。,理解要點(diǎn)： 首先，這是醫(yī)務(wù)人員在診療活動中的一個基本義務(wù)，貫穿整個診療活動中。 其次，醫(yī)務(wù)人員對于特定患者還有特殊說明的義務(wù)。提高時效性要求；側(cè)重醫(yī)療風(fēng)險和替代醫(yī)療方案；必須書面同意。 再次，對絕癥、危重患者，說明對象不再就是患者本人，而往往是患者的近親屬。 （？）,明確了未盡到說明義務(wù)就是過錯。 患者本人行知情同意優(yōu)先的原則。 可能出現(xiàn)認(rèn)識的爭議。(如闌尾炎手術(shù)、放棄權(quán)) 確定對患者造成了損害。（書面證據(jù)，無須鑒定） 醫(yī)生告知的內(nèi)容和形式明確

21、。 （替代醫(yī)療方案）,四、緊急情況下告知義務(wù)的例外,第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 （重要）,一般情況下醫(yī)務(wù)人員不能替代患者作出是否采取診療措施的決定，而只能建議并說明。 在患者生命垂危的緊急情況下，不能得到患者或近親的知情同意，或患者近親屬的意見重大且明顯地?fù)p害患者利益時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對患者實(shí)施相應(yīng)的救治措施。 （體現(xiàn)生命第一、生命至上的原則。） 但醫(yī)務(wù)人員必須盡到相應(yīng)的注意義務(wù)，采取的措施應(yīng)該符合基本的緊急救治規(guī)范的規(guī)定。,緊急救治義務(wù)的特征 （又稱緊急決策權(quán)）,1、法定性：醫(yī)療

22、機(jī)構(gòu)不能以沒有約定而不立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施的義務(wù)。患者的緊急救治權(quán)優(yōu)于其他任何醫(yī)療合同權(quán)利。 2、緊急性：病情危重、嚴(yán)重威脅生命時才享有。 3、補(bǔ)充性：是對知情同意權(quán)的補(bǔ)充； 4、免責(zé)性：基本符合緊急醫(yī)療規(guī)范的情況下即使造成不良后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，這是法律規(guī)定允許的風(fēng)險，應(yīng)由患者承擔(dān)。,理解的關(guān)鍵點(diǎn),首先，在診療過程中必須首先尊重患者的自主決定權(quán)。醫(yī)務(wù)人員不能基于自己的專業(yè)判斷而擅自對患者進(jìn)行診療。 其次，醫(yī)方緊急決策權(quán)的行使必須同時符合兩個條件：第一，患者已經(jīng)處于生命垂危的危急狀態(tài)，需要進(jìn)行搶救；第二，不能取得患者或其近親屬的意見。,緊急決策權(quán)應(yīng)用程序,1、立即征詢患者意見； 2、

23、患者無法表達(dá)時征詢在場近親屬意見并取得書面同意； 3、當(dāng)患者沒有近親；或近親難以聯(lián)系到；或能聯(lián)系但卻不愿作出判斷；或患者近親屬的意見重大且明顯地?fù)p害患者利益的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需行使緊急決策權(quán)，以自身的專業(yè)判斷作出決定； 4、如患者或近親明確表示拒絕治療措施的實(shí)施，那么由此引起的后果則由其自身承擔(dān)。,五、高度注意義務(wù)（診療義務(wù)）,第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,診療義務(wù)（醫(yī)療注意義務(wù)） 診療義務(wù)是醫(yī)療過程中的一種法定義務(wù)。是否盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)是法律考量的重要內(nèi)容，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任與否的充分條

24、件。 未盡到相應(yīng)診療義務(wù)的就是過錯。,1. 一般診療義務(wù)，指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中對患者的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對患者的人格尊重，對醫(yī)療服務(wù)工作的敬業(yè)、忠誠和技能追求上的精益求精等。 2. 特殊診療義務(wù)，是指在具體的醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員對每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為所具有的危險性加以注意的具體要求。尤其對于患者在診療中所引起生命健康上的危險性，應(yīng)具有預(yù)見和防止的義務(wù)，也即高度危險注意的義務(wù)。,診療義務(wù)的判定標(biāo)準(zhǔn),判斷醫(yī)務(wù)人員診療義務(wù)采取客觀判定標(biāo)準(zhǔn)，即“ 當(dāng)時的國家標(biāo)準(zhǔn)+差別 ”原則。應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療行為進(jìn)行時我國一般醫(yī)務(wù)人員注意能力作為判定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員的個人學(xué)識、技術(shù)能力、個人研究水平、從業(yè)經(jīng)

25、驗(yàn)差異等，不能成為減輕其診療義務(wù)的理由。否則便成為學(xué)藝不精的醫(yī)師推卸責(zé)任的借口。,醫(yī)務(wù)人員違反診療義務(wù)的情形,1、是否違反醫(yī)療行為中不良結(jié)果的預(yù)見義務(wù)。 2、是否違反醫(yī)療行為中不良結(jié)果的規(guī)避和防止義務(wù)。 3、是否違反醫(yī)療活動中的轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)，包括轉(zhuǎn)醫(yī)說明的義務(wù)和轉(zhuǎn)醫(yī)運(yùn)送的義務(wù)。 4、其他,六、過錯推定的規(guī)定,第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯： （一）違反法律、法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。 （二）隱匿或拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料。 （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,1、違法本來就是嚴(yán)重的過錯。 2、做病歷“文章”就是過錯。 3、法官即可直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯

26、而不需要進(jìn)行任何鑒定；,醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任一般適用過錯責(zé)任原則。過錯推定原則是特定情況的應(yīng)用和補(bǔ)充。 對醫(yī)療實(shí)踐中的嚴(yán)重不當(dāng)行為，其行為本身便可以說明違反了醫(yī)方的診療義務(wù)，事實(shí)十分清楚，有一般醫(yī)學(xué)知識的人都可以確認(rèn)，法律可直接推定醫(yī)方存在過錯，患者受到損害的便可直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張損害賠償。,法律規(guī)定的三種行為對任何患者都是一個巨大的隱患和嚴(yán)重威脅，極有可能帶來生命健康的危險，且妨礙證明，是嚴(yán)重不法行為，應(yīng)直接推定存在過錯。 即使尚未發(fā)生糾紛，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事了偽造、篡改或銷毀病歷資料的行為，日后如果造成患者損害的，就直接認(rèn)定其存在過錯。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以反證。,關(guān)于鑒定制度,醫(yī)療損害責(zé)任鑒定屬司法鑒

27、定。應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)學(xué)會和司法鑒定行政管理部門共同參與的統(tǒng)一的醫(yī)療過錯鑒定體制。 鑒定的組織可由醫(yī)學(xué)會進(jìn)行人員由醫(yī)學(xué)會推薦資質(zhì)由司法鑒定管理部門授予司法鑒定部門建立醫(yī)療過錯鑒定專家?guī)扈b定人員兼職執(zhí)業(yè)鑒定人員接受雙重監(jiān)督管理。 明確鑒定人員出庭作證義務(wù)，完善鑒定結(jié)論的質(zhì)證程序。,第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。 （醫(yī)療產(chǎn)品損害）,七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任的情形,第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)

28、療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； （三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。,與醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的免責(zé)理由一致 （一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；（提醒?。?（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；（當(dāng)時的國家標(biāo)準(zhǔn)+差別） （三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；（當(dāng)時的國家標(biāo)準(zhǔn)+差別） （四）無過錯輸血感染造成不良后果的； （產(chǎn)品責(zé)任等） （五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的； （六）

29、因不可抗力造成不良后果的。 （民法總則免責(zé)）,患者不能要求醫(yī)務(wù)人員對于任何疾病都有治愈的義務(wù)。 在搶救生命的緊急狀態(tài)下，醫(yī)務(wù)人員的首要任務(wù)是搶救，而非平常狀態(tài)下對患者的治療（反復(fù)斟酌、副作用最小等）、不能要求醫(yī)務(wù)人員具有和平時一樣的注意義務(wù)，只要按緊急救治的醫(yī)療操作規(guī)范盡到合理診療義務(wù)，即使造成患者的損害，其也可以免于承擔(dān)責(zé)任。,合理診療義務(wù),1、醫(yī)務(wù)人員對生命垂危的患者診斷正確； 2、當(dāng)時采取的急救治療措施是合理的； 3、藥品的使用合理； 4、將急救可能造成的損害盡量控制在合理限度之內(nèi)； 5、急救前履行了告知義務(wù)，或正確行使了緊急情況下的決策權(quán)。,判斷 醉酒者意識不清，無法與家屬取得聯(lián)系，如

30、果醉酒者不聽從醫(yī)生的建議留院觀察，醫(yī)院放任其離開醫(yī)院，患者最終因嘔吐窒息而死亡在路上。 新生兒父母對病危新生兒要求醫(yī)院停止搶救，醫(yī)院停止搶救，最終導(dǎo)致新生兒死亡。 急癥患者或家屬由于“誤解”作出“明顯”有沖突、不一致的意思表示，醫(yī)院遂停止對其搶救。 對可實(shí)施強(qiáng)制治療的部分法定傳染病、嚴(yán)重精神障礙者治療遭到患者拒絕時，醫(yī)院遂停止對其治療。 自殺者拒絕醫(yī)院的搶救，醫(yī)院遂停止對其搶救。 患者或家屬要求醫(yī)生實(shí)施沒有任何手術(shù)指征的創(chuàng)傷性手術(shù)。,八、病歷的保管與復(fù)制,第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

31、 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,條款中“等病歷資料”的“等”字，是否包括主觀資料？ 患者是否具有復(fù)制權(quán)利？（傾向于可以復(fù)制，否則就無法判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有過錯。） 判斷醫(yī)務(wù)人員是否存在醫(yī)療過錯時的鑒定時，需要提交的病歷資料包括了主觀資料和客觀資料。故醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將主、客觀資料公開給患者。 在醫(yī)療訴訟案件中，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)將主觀病歷作為證據(jù)使用時，患方可以依據(jù)證據(jù)規(guī)則復(fù)印主觀病歷。 希望司法解釋能夠明確。,注意三點(diǎn)判斷,1、病歷資料可能嚴(yán)重傷害患者時（絕望、拒絕 治療、自殺傾向等）可作例外； 2、某些資料可能傷害患者，就僅限于拒絕患者查閱該部分病歷資料，而不能擴(kuò)展到所

32、有病歷資料； 3、患者授權(quán)親屬查閱對自己不利后果的,由于患者不會直接受傷害，應(yīng)向親屬提供。但親屬不應(yīng)將該病歷內(nèi)容轉(zhuǎn)告患者。因家屬不當(dāng)轉(zhuǎn)告造成的損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。,病歷中存在的主要問題,1、篡改病歷；2、后補(bǔ)病歷；3、夾雜其他患者的病歷；4、檢查結(jié)果無依據(jù)；5、對醫(yī)療行為未記錄；6、涂改不符合規(guī)定；7、記錄時間有誤；8、病歷記錄與實(shí)際情況不符；9、病歷內(nèi)容不全；10、非醫(yī)務(wù)人員制作病歷；11、病歷中有相互矛盾的內(nèi)容；12、簽名資質(zhì)不符。,九、患者的隱私權(quán),第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。,患者的隱私權(quán)概念,患者的隱私