APCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、經(jīng)外周動(dòng)脈連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù),Edwards Lifesciences,愛(ài)德華是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者 市場(chǎng)份額在全球占有率為76%,Mr. Edwards 一個(gè) 60歲的退休老人，擁有63項(xiàng)個(gè)人專利。于1958年設(shè)立了世界上第一個(gè)心臟中心。,Edwards 50年風(fēng)雨歷程,當(dāng)Edwards遇到年輕的外科醫(yī)生Dr. Albert Starr，他們合作研發(fā)出世界上第一個(gè)人工機(jī)械的球籠二尖瓣，并用Starr-Edwards 命名。,1960年9月21日，52歲的農(nóng)場(chǎng)主Philip Amundson 成為世界上第一個(gè)使用人工機(jī)械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最終由于其他原因病逝。1961年Edw

2、ards又推出世界上第一個(gè)主動(dòng)脈瓣膜。,Edwards 50年風(fēng)雨歷程,1970年Swan-Ganz導(dǎo)管在愛(ài)德華實(shí)驗(yàn)室誕生,Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz,脫胎換骨 更臻完美,愛(ài)德華實(shí)驗(yàn)室曾被美國(guó)醫(yī)療用品公司收購(gòu); 1985年被美國(guó)百特醫(yī)療用品有限公司收購(gòu),成為百特公司的心血管產(chǎn)品部; 2000年4月1日脫離美國(guó)百特醫(yī)療用品有限公司, 成為一家在美國(guó)NASDAQ獨(dú)立上市的公司, 定名為 愛(ài)德華生命科學(xué)世界貿(mào)易公司(EW),齊全的產(chǎn)品 完善的服務(wù),提供齊全的治療終末期心血管疾病的產(chǎn)品和服務(wù): 心臟外科手術(shù)類產(chǎn)品 麻醉及重癥監(jiān)護(hù)類產(chǎn)品 血管類產(chǎn)品,圍手術(shù)期

3、液體管理,Vigileo提供的參數(shù),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的是評(píng)估循環(huán)功能:,測(cè)定心輸出量是否與組織氧需求相一致， 如果不是. 決定需要糾正哪些血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來(lái)重新建立氧供需平衡以達(dá)到最佳心功能和混合靜脈血氧飽和度儲(chǔ)備,為什么傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測(cè)是不夠的？,“發(fā)生失血時(shí)，SVR 相應(yīng)增加，即使CO 已經(jīng)顯著下降， MAP 仍可維持正常，直到失血量達(dá)到總血容量的 18%?！?-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 “在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致死亡率上升?！?-Pinsky, Payan, Functional hem

4、odynamic monitoring, Pg 93 血壓反映 心輸出量(CO) 23:276-81,T0 基礎(chǔ)值 T1出血后 T2輸血前,Osman et al. Crit Care Med 2007,CI15%,CI15%,CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷狀況,Osman et al. Crit Care Med 2007,CI15%,CI15%,肺動(dòng)脈楔壓不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷狀況,Bellamy M. BJA 2006;97:755-7,如何進(jìn)行容量管理,幫助液體管理的參數(shù),心排量CO 每搏量SV 每博量變異度SVV或脈搏壓變異度PPV 中心靜脈血氧飽和度ScvO2,SVV的定義,Stroke V

5、olume Variation 每搏量變異度 在機(jī)械通氣情況下，由于呼吸機(jī)的作用引起肺血管內(nèi)血容量發(fā)生規(guī)律性的波動(dòng)，導(dǎo)致左心室SV發(fā)生相應(yīng)的波動(dòng) SV波動(dòng)的差值百分比越大（SVV大），說(shuō)明血容量不足，通過(guò)補(bǔ)液能夠明顯提高CO SV波動(dòng)的差值百分比越小（SVV?。?，說(shuō)明血容量充足，通過(guò)補(bǔ)液不能明顯提高CO，需要用強(qiáng)心藥物或其它方法來(lái)改善CO,SVmax - SVmin,SVV,=,每搏量變異度SVV-精確指導(dǎo)容量管理,SVmean,正常值13,機(jī)械通氣吸氣相,SVV的產(chǎn)生機(jī)制,肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得肺血管阻力 PVR立刻上升,肺靜脈毛細(xì)血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室,左心室血量增多，導(dǎo)致此時(shí)

6、SV 立刻上升, 胸腔內(nèi)壓,肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降,肺靜脈系統(tǒng)血量空虛,左心室血量補(bǔ)給減少，延遲性SV,肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升,肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得肺血管阻力 PVR立刻上升, 胸腔內(nèi)壓,左心前負(fù)荷,每搏量,P = 每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化,呼吸導(dǎo)致每搏量的變化可判斷當(dāng)前所處FS曲線的具體位點(diǎn),SVV的產(chǎn)生機(jī)制,SVV13,SVV13,SVV 45%,SVV 23%,SVV 05%,SVV 12%,M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007,SVV、 PP、CVP、PCWP的關(guān)系,SVV和PP能正確反應(yīng)前負(fù)荷

7、變化 CVP和PCWP的變化與輸液無(wú)明顯關(guān)系,SVV靈敏度和特異性,M.Biais.et al. British Journal of Anaesthesia 101 (6): 7618 (2008),SVV10時(shí)預(yù)測(cè)容量的靈敏度和特異性都為94 CVP和PAWP的預(yù)測(cè)容量的能力有限,在合并有心臟疾病的腹部手術(shù)病人中應(yīng)用來(lái)優(yōu)化液體管理，能減少住院天數(shù)并且有較低的NT-proBNP 離子濃度水平 平均住院天數(shù)從20.6 8.1天減少至14.8 4.7天,左心前負(fù)荷,每搏量,心功能正常,心功能衰竭,心功能亢奮,心功能對(duì)SVV的影響,左心前負(fù)荷,每搏量,心功能正常,PEEP對(duì)SVV的影響,PEEP0

8、,PEEP10,潮氣量對(duì)SVV的影響,左心前負(fù)荷,每搏量,P,大的 SV,P = 每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化,低潮氣量 自主呼吸,不能因?yàn)镾VV高，就對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的液體治療,糾正SVV不是目標(biāo)，SVV僅僅是一個(gè)工具,預(yù)先優(yōu)化患者狀態(tài)可以改善預(yù)后,Kern ScvO2氧供氧耗 ScvO2正常值： 60-80% 與SvO2有很好的相關(guān)性,臨床應(yīng)用,嚴(yán)重感染和感染性休克 外傷和失血性休克 高危外科病人 急性充血性心力衰竭失代償 心臟停搏 心臟停搏復(fù)蘇后,Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-209,嚴(yán)重感染和感染性休克,1998年

9、 Dr. Rivers提出了早期目標(biāo)引導(dǎo)性治療(EGDT) 方案: EGDT在治療嚴(yán)重膿毒血癥及敗血癥休克中的應(yīng)用 愛(ài)德華在Irvine為Dr. Rivers發(fā)明了中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,高?；颊吆Y選,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 2個(gè)表現(xiàn) + 全身組織缺氧表現(xiàn) 體溫90次/分 或 呼吸20次/分或PaCO212,000/mm3或10%,給氧氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣,中心靜脈氧定量導(dǎo)管和連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),鎮(zhèn)靜、肌松（如有插管）,達(dá)標(biāo),住院,晶體,膠體,血管活性藥物,輸血至紅細(xì)胞壓積大于30%

10、,正性肌力藥物,入院6小時(shí)內(nèi)完成操作,試驗(yàn)結(jié)果,2001年Dr. Rivers在 NEJM 發(fā)表了試驗(yàn)結(jié)果 死亡率降低34% 費(fèi)用節(jié)約$12,000 住院天數(shù)減少3.8天,外傷和失血性休克,Scalea等對(duì)以中心靜脈氧飽和度（CVO2）為工 具，來(lái)判斷送到ED的外傷病人是否存在失血進(jìn)行了 研究 。有39%的病人CVO2不足65%，這些病人的 失血量比估計(jì)的要大得多（800ml以上），傷情也比 事先估計(jì)的要重，都需要輸血。,Scalea TM et al.J Trauma 1990,外傷和失血性休克,中心靜脈氧飽和度是明確外傷病人失血的一項(xiàng)更可 靠的指標(biāo)，能幫助早期確認(rèn)需要輸血的病人。,Scal

11、ea TM et al.J Trauma 1990,高危外科病人,Pearse分析了118例患者的數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)術(shù)后ScvO2在 64.4以下的病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大，未發(fā) 并發(fā)癥的患者術(shù)后8小時(shí)內(nèi)ScvO2的平均值是75%,Pupert Pearse et la,Critical Care 2005,大手術(shù)后ScvO2降低是很常見(jiàn)的，與術(shù)后并發(fā)癥的 增加相關(guān)。,其他類型,急性充血性心力衰竭失代償 連續(xù)ScvO2監(jiān)測(cè)指導(dǎo)進(jìn)行的治療干預(yù)能顯著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身組織缺氧狀況得以解決。 心臟停搏 所有ScvO2超過(guò)72%的病人都恢復(fù)了自主循環(huán)，而ScvO2值低于30%的病人都未能恢復(fù)

12、了自主循環(huán) 心臟停搏復(fù)蘇后 復(fù)蘇后ScvO2值高于60%-70%表明血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但ScvO2值下降，低于40%-50%時(shí)，病人有再次停搏的危險(xiǎn),Anders DS et al.Am J Cardiol 1998,Rivers EP et al.Curr Opin Crit Care 2001,Rivers EP et al.Ann Emerg Med 1992,小兒ScvO2應(yīng)用,Michael研究了52例小兒心臟手術(shù)后的病人， ScvO2小于40或乳酸值高于8mmol/L都提示存在高風(fēng)險(xiǎn)。 當(dāng)ScvO2/乳酸值5時(shí)，重要不良事件的積極預(yù)測(cè)價(jià)值 為93.8%(敏感度78.9，精確度90.5

13、%),Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008；9,把ScvO2和乳酸值結(jié)合一起分析比單個(gè)參數(shù)分析有更高的敏感度和精確度，更能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)臨床變化,血流動(dòng)力學(xué)的臨床應(yīng)用,氧 供,氧 耗,CO,Hb,氧合狀況,代謝需求,HR,SV,出血、貧血、 血液稀釋,氧供需平衡,SaO2、FiO2、 呼吸機(jī),發(fā)燒、焦慮、 疼痛、顫抖、 肌肉運(yùn)動(dòng),優(yōu)化HR,前負(fù)荷,后負(fù)荷,心肌收縮力,出血 容量變化,血管阻力,心臟疾病 麻醉影響,讓我們正確使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管,當(dāng)我們需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管的時(shí)候，讓我們來(lái)正確使用它。 -Pinsky,Pinsky 221-233. “ 主動(dòng)脈脈搏壓PP

14、和每搏量SV是成比例的， 并且和主動(dòng)脈的順應(yīng)性負(fù)相關(guān)。” - Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252) “ 通常，每搏量的輸出量越大，每一次心跳供應(yīng)給動(dòng)脈系統(tǒng)的血液數(shù)量就越多，因此， 在收縮期和舒張期壓力的上升和下降就越大，因而就導(dǎo)致了更大的脈搏壓PP?！?- Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233.,“ 主動(dòng)脈脈搏壓和每搏量SV是成比例的， 并且和主動(dòng)脈的順應(yīng)性負(fù)相關(guān)?！?Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252),通過(guò)波形的上升來(lái)識(shí)別

15、心跳 從心跳的時(shí)間周期計(jì)算出心率,自動(dòng)校準(zhǔn)血管的差異性 (順應(yīng)性和阻力) 從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料中評(píng)估不同病人的差異性 通過(guò)血壓數(shù)據(jù)和波形分析評(píng)估動(dòng)態(tài)的改變,脈搏壓(PP)和每搏量(SV)成比例 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析計(jì)算Sd(AP)來(lái)推算 PP特性 在每一次心跳的基礎(chǔ)上進(jìn)行計(jì)算,CO = HR * SV SV = Sd(AP) * CO = HR * Sd(AP) * ,每搏量的數(shù)據(jù)分析,動(dòng)脈壓以100 Hz頻率取樣 (比如 20sec x 100Hz = 2000 個(gè)數(shù)值) 取2000 個(gè)數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)差(SD) 來(lái)獲得脈搏壓相應(yīng)狀態(tài) SD(動(dòng)脈壓) 脈搏壓 每搏量 每搏量的改變將導(dǎo)致脈搏壓數(shù)據(jù)的相應(yīng)改變 S

16、V 的評(píng)估每 20 秒鐘更新一次,20 sec.,大血管順應(yīng)性的計(jì)算,血管順應(yīng)性,Langewouters GJ, et al, The static elastic properties of 45 human thoracic and 20 abdominal aortas in vitro and the parameters of a new model. J Biomechanics. 1984;17:425-435,血管特性對(duì)動(dòng)脈壓的影響,運(yùn)算法則尋找影響血管特性的動(dòng)脈壓的特征性變化(i.e., ap, MAP, Skewness, Kurtosis) 這些改變包括在SV的計(jì)算中,

17、斜率: 反映血管順應(yīng)性,MAP 反映外周阻力,峰態(tài) 區(qū)分血壓采樣點(diǎn),Arterial pulse pressure waveform moments 均值 變異度 斜率 (a measure for lack of symmetry) 峰態(tài) (a measure of how peaked or flat a sample distribution is from normal distribution,先進(jìn)的計(jì)算方法,APCO準(zhǔn)確性研究,應(yīng)用動(dòng)脈壓連續(xù)測(cè)定心排量的有效性,William T. McGee, MD, MHA, et al.,應(yīng)用動(dòng)脈壓連續(xù)測(cè)定心排量的有效性,William T.

18、 McGee, MD, MHA, et al.,結(jié)論 APCO，一種微創(chuàng)的技術(shù)，只需一根簡(jiǎn)單的動(dòng)脈導(dǎo)管，無(wú)需校準(zhǔn) APCO 和 ICO 及 CCO 的相關(guān)性良好，顯示可比較的偏差和精確度 APCO 在內(nèi)外科危重病人的實(shí)際操作中表現(xiàn)良好 準(zhǔn)確而簡(jiǎn)單的微創(chuàng)測(cè)定心排量技術(shù)的發(fā)展將對(duì)擴(kuò)大目前無(wú)法進(jìn)行的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)作出貢獻(xiàn),應(yīng)用動(dòng)脈脈搏波形測(cè)定心排量：一種新的運(yùn)算法則和連續(xù)及間斷熱稀釋技術(shù)間的比較 Gerard R. Manecke Jr., M.D., Mathew Peterson, M.D., William R. Auger, M.D. UCSD Medical Center, San Die

19、go, CA,介紹 應(yīng)用動(dòng)脈脈搏來(lái)評(píng)估心排量已經(jīng)取得了多種成功，通常是需要用另外的方法進(jìn)行校準(zhǔn) (1)。 我們測(cè)試了一種基于動(dòng)脈脈搏的新運(yùn)算法則，該方法無(wú)需上述的校準(zhǔn)。我們將該技術(shù)和使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋技術(shù)進(jìn)行比較。,方法 11 例（7例男性，4例女性）進(jìn)行心胸手術(shù)的病人在手術(shù)后立即監(jiān)測(cè)心排量 (CO) 。 應(yīng)用一種基于動(dòng)脈壓的運(yùn)算法則計(jì)算實(shí)時(shí)的動(dòng)脈壓心排量(APCO) ，同時(shí)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管 (777HF8 CCO 導(dǎo)管, 愛(ài)德華生命科學(xué), Irvine, California) 來(lái)測(cè)定連續(xù)熱稀釋心排量 (CCO)和間斷熱稀釋心排量 (ICO)。 一種以手提電腦為基礎(chǔ)的資料系統(tǒng)提供連續(xù)的

20、計(jì)算，并存儲(chǔ)APCO，同時(shí)也存儲(chǔ)從肺動(dòng)脈導(dǎo)管獲得的心排量測(cè)定。每一次的 bolus 心排量通過(guò)大約每5分鐘進(jìn)行一次的四次注射平均計(jì)算出。通過(guò)將單個(gè)值進(jìn)行平均. CCO值 在馬上要測(cè)量的ICO前讀取, CCO表示5分鐘平均值. Bland-Altman 分析, 在65個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)比點(diǎn)上, 來(lái)測(cè)量和CCO技術(shù)的偏差.,結(jié)果 CCO 區(qū)間為 2.77-9.60 L/min, 均值及標(biāo)準(zhǔn)差為 6.021.58 L/min. APCO 和 CCO的平均誤差差 was 0.380.83 L/min, APCO 和 ICO was平均誤差 0.040.99 L/min.,結(jié)論 APCO 運(yùn)算法則提供了可靠, 微

21、創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè),既不需要熱稀釋法, 也無(wú)須人工校正. APCO在很大的測(cè)量范圍中顯示傳統(tǒng)的ICO以及CCO很強(qiáng)的相關(guān)性.,References 1. J Cardiothoracic Vasc Anesth 18:185-189, 2004,Bland-Altman plot. Mean = -0.38, 2SD = 1.28, -2SD = -2.04,Supported by Edwards Lifesciences, LLC,Bland-Altman plot. 偏差均值 = -0.38, 2SD = 1.28, -2SD = -2.04,EVALUATION OF A NEW PRESS

22、URE-BASED CARDIACOUTPUT DEVICE REQUIRING NO CALIBRATIONWiesenack C1, Bele S2, Schweiger S1, Trabold B1, Prasser C1, Amann M1, Keyl C3C1Anaesthesiology, 2Neurosurgery, University Hospital, Regensburg, Anaesthesiology, Heart Centre, Bad Krozingen, Germany,結(jié)論: 我們的研究結(jié)果顯示FloTrac系統(tǒng)是可靠心輸出量監(jiān)測(cè)方法,在ICU環(huán)境里提供相當(dāng)精確的監(jiān)測(cè)滿足臨床需要,Continuous Cardiac Output Measured by Arterial Pressure Analysis in Surgical Patients -Poster in ASA 2005Jeffrey L Horswell, M.D.# and Tina Worl