APCO血流動力學監(jiān)測

1、經(jīng)外周動脈連續(xù)心排量監(jiān)測技術(shù),Edwards Lifesciences,愛德華是血流動力學監(jiān)測領(lǐng)域的領(lǐng)導者 市場份額在全球占有率為76%,Mr. Edwards 一個 60歲的退休老人，擁有63項個人專利。于1958年設(shè)立了世界上第一個心臟中心。,Edwards 50年風雨歷程,當Edwards遇到年輕的外科醫(yī)生Dr. Albert Starr，他們合作研發(fā)出世界上第一個人工機械的球籠二尖瓣，并用Starr-Edwards 命名。,1960年9月21日，52歲的農(nóng)場主Philip Amundson 成為世界上第一個使用人工機械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最終由于其他原因病逝。1961年Edw

2、ards又推出世界上第一個主動脈瓣膜。,Edwards 50年風雨歷程,1970年Swan-Ganz導管在愛德華實驗室誕生,Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz,脫胎換骨 更臻完美,愛德華實驗室曾被美國醫(yī)療用品公司收購; 1985年被美國百特醫(yī)療用品有限公司收購,成為百特公司的心血管產(chǎn)品部; 2000年4月1日脫離美國百特醫(yī)療用品有限公司, 成為一家在美國NASDAQ獨立上市的公司, 定名為 愛德華生命科學世界貿(mào)易公司(EW),齊全的產(chǎn)品 完善的服務(wù),提供齊全的治療終末期心血管疾病的產(chǎn)品和服務(wù): 心臟外科手術(shù)類產(chǎn)品 麻醉及重癥監(jiān)護類產(chǎn)品 血管類產(chǎn)品,圍手術(shù)期

3、液體管理,Vigileo提供的參數(shù),血流動力學監(jiān)測的目的是評估循環(huán)功能:,測定心輸出量是否與組織氧需求相一致， 如果不是. 決定需要糾正哪些血流動力學指標來重新建立氧供需平衡以達到最佳心功能和混合靜脈血氧飽和度儲備,為什么傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測是不夠的？,“發(fā)生失血時，SVR 相應(yīng)增加，即使CO 已經(jīng)顯著下降， MAP 仍可維持正常，直到失血量達到總血容量的 18%。” -Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 “在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測可能導致死亡率上升。” -Pinsky, Payan, Functional hem

4、odynamic monitoring, Pg 93 血壓反映 心輸出量(CO) 23:276-81,T0 基礎(chǔ)值 T1出血后 T2輸血前,Osman et al. Crit Care Med 2007,CI15%,CI15%,CVP不能準確預測前負荷狀況,Osman et al. Crit Care Med 2007,CI15%,CI15%,肺動脈楔壓不能準確預測前負荷狀況,Bellamy M. BJA 2006;97:755-7,如何進行容量管理,幫助液體管理的參數(shù),心排量CO 每搏量SV 每博量變異度SVV或脈搏壓變異度PPV 中心靜脈血氧飽和度ScvO2,SVV的定義,Stroke V

5、olume Variation 每搏量變異度 在機械通氣情況下，由于呼吸機的作用引起肺血管內(nèi)血容量發(fā)生規(guī)律性的波動，導致左心室SV發(fā)生相應(yīng)的波動 SV波動的差值百分比越大（SVV大），說明血容量不足，通過補液能夠明顯提高CO SV波動的差值百分比越?。⊿VV?。f明血容量充足，通過補液不能明顯提高CO，需要用強心藥物或其它方法來改善CO,SVmax - SVmin,SVV,=,每搏量變異度SVV-精確指導容量管理,SVmean,正常值13,機械通氣吸氣相,SVV的產(chǎn)生機制,肺靜脈毛細血管被擠壓，使得肺血管阻力 PVR立刻上升,肺靜脈毛細血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室,左心室血量增多，導致此時

6、SV 立刻上升, 胸腔內(nèi)壓,肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降,肺靜脈系統(tǒng)血量空虛,左心室血量補給減少，延遲性SV,肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升,肺靜脈毛細血管被擠壓，使得肺血管阻力 PVR立刻上升, 胸腔內(nèi)壓,左心前負荷,每搏量,P = 每次機械通氣引起前負荷的變化,呼吸導致每搏量的變化可判斷當前所處FS曲線的具體位點,SVV的產(chǎn)生機制,SVV13,SVV13,SVV 45%,SVV 23%,SVV 05%,SVV 12%,M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007,SVV、 PP、CVP、PCWP的關(guān)系,SVV和PP能正確反應(yīng)前負荷

7、變化 CVP和PCWP的變化與輸液無明顯關(guān)系,SVV靈敏度和特異性,M.Biais.et al. British Journal of Anaesthesia 101 (6): 7618 (2008),SVV10時預測容量的靈敏度和特異性都為94 CVP和PAWP的預測容量的能力有限,在合并有心臟疾病的腹部手術(shù)病人中應(yīng)用來優(yōu)化液體管理，能減少住院天數(shù)并且有較低的NT-proBNP 離子濃度水平 平均住院天數(shù)從20.6 8.1天減少至14.8 4.7天,左心前負荷,每搏量,心功能正常,心功能衰竭,心功能亢奮,心功能對SVV的影響,左心前負荷,每搏量,心功能正常,PEEP對SVV的影響,PEEP0

8、,PEEP10,潮氣量對SVV的影響,左心前負荷,每搏量,P,大的 SV,P = 每次機械通氣引起前負荷的變化,低潮氣量 自主呼吸,不能因為SVV高，就對病人進行簡單的液體治療,糾正SVV不是目標，SVV僅僅是一個工具,預先優(yōu)化患者狀態(tài)可以改善預后,Kern ScvO2氧供氧耗 ScvO2正常值： 60-80% 與SvO2有很好的相關(guān)性,臨床應(yīng)用,嚴重感染和感染性休克 外傷和失血性休克 高危外科病人 急性充血性心力衰竭失代償 心臟停搏 心臟停搏復蘇后,Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-209,嚴重感染和感染性休克,1998年

9、 Dr. Rivers提出了早期目標引導性治療(EGDT) 方案: EGDT在治療嚴重膿毒血癥及敗血癥休克中的應(yīng)用 愛德華在Irvine為Dr. Rivers發(fā)明了中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測導管。,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,高?；颊吆Y選,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 2個表現(xiàn) + 全身組織缺氧表現(xiàn) 體溫90次/分 或 呼吸20次/分或PaCO212,000/mm3或10%,給氧氣管內(nèi)插管和機械通氣,中心靜脈氧定量導管和連續(xù)動脈壓監(jiān)測,鎮(zhèn)靜、肌松（如有插管）,達標,住院,晶體,膠體,血管活性藥物,輸血至紅細胞壓積大于30%

10、,正性肌力藥物,入院6小時內(nèi)完成操作,試驗結(jié)果,2001年Dr. Rivers在 NEJM 發(fā)表了試驗結(jié)果 死亡率降低34% 費用節(jié)約$12,000 住院天數(shù)減少3.8天,外傷和失血性休克,Scalea等對以中心靜脈氧飽和度（CVO2）為工 具，來判斷送到ED的外傷病人是否存在失血進行了 研究 。有39%的病人CVO2不足65%，這些病人的 失血量比估計的要大得多（800ml以上），傷情也比 事先估計的要重，都需要輸血。,Scalea TM et al.J Trauma 1990,外傷和失血性休克,中心靜脈氧飽和度是明確外傷病人失血的一項更可 靠的指標，能幫助早期確認需要輸血的病人。,Scal

11、ea TM et al.J Trauma 1990,高危外科病人,Pearse分析了118例患者的數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)術(shù)后ScvO2在 64.4以下的病人發(fā)生并發(fā)癥的風險更大，未發(fā) 并發(fā)癥的患者術(shù)后8小時內(nèi)ScvO2的平均值是75%,Pupert Pearse et la,Critical Care 2005,大手術(shù)后ScvO2降低是很常見的，與術(shù)后并發(fā)癥的 增加相關(guān)。,其他類型,急性充血性心力衰竭失代償 連續(xù)ScvO2監(jiān)測指導進行的治療干預能顯著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身組織缺氧狀況得以解決。 心臟停搏 所有ScvO2超過72%的病人都恢復了自主循環(huán)，而ScvO2值低于30%的病人都未能恢復

12、了自主循環(huán) 心臟停搏復蘇后 復蘇后ScvO2值高于60%-70%表明血液動力學穩(wěn)定，但ScvO2值下降，低于40%-50%時，病人有再次停搏的危險,Anders DS et al.Am J Cardiol 1998,Rivers EP et al.Curr Opin Crit Care 2001,Rivers EP et al.Ann Emerg Med 1992,小兒ScvO2應(yīng)用,Michael研究了52例小兒心臟手術(shù)后的病人， ScvO2小于40或乳酸值高于8mmol/L都提示存在高風險。 當ScvO2/乳酸值5時，重要不良事件的積極預測價值 為93.8%(敏感度78.9，精確度90.5

13、%),Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008；9,把ScvO2和乳酸值結(jié)合一起分析比單個參數(shù)分析有更高的敏感度和精確度，更能準確的預測臨床變化,血流動力學的臨床應(yīng)用,氧 供,氧 耗,CO,Hb,氧合狀況,代謝需求,HR,SV,出血、貧血、 血液稀釋,氧供需平衡,SaO2、FiO2、 呼吸機,發(fā)燒、焦慮、 疼痛、顫抖、 肌肉運動,優(yōu)化HR,前負荷,后負荷,心肌收縮力,出血 容量變化,血管阻力,心臟疾病 麻醉影響,讓我們正確使用肺動脈導管,當我們需要肺動脈導管的時候，讓我們來正確使用它。 -Pinsky,Pinsky 221-233. “ 主動脈脈搏壓PP

14、和每搏量SV是成比例的， 并且和主動脈的順應(yīng)性負相關(guān)?！?- Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252) “ 通常，每搏量的輸出量越大，每一次心跳供應(yīng)給動脈系統(tǒng)的血液數(shù)量就越多，因此， 在收縮期和舒張期壓力的上升和下降就越大，因而就導致了更大的脈搏壓PP?！?- Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233.,“ 主動脈脈搏壓和每搏量SV是成比例的， 并且和主動脈的順應(yīng)性負相關(guān)?！?Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252),通過波形的上升來識別

15、心跳 從心跳的時間周期計算出心率,自動校準血管的差異性 (順應(yīng)性和阻力) 從人口統(tǒng)計學資料中評估不同病人的差異性 通過血壓數(shù)據(jù)和波形分析評估動態(tài)的改變,脈搏壓(PP)和每搏量(SV)成比例 應(yīng)用統(tǒng)計分析計算Sd(AP)來推算 PP特性 在每一次心跳的基礎(chǔ)上進行計算,CO = HR * SV SV = Sd(AP) * CO = HR * Sd(AP) * ,每搏量的數(shù)據(jù)分析,動脈壓以100 Hz頻率取樣 (比如 20sec x 100Hz = 2000 個數(shù)值) 取2000 個數(shù)值的標準差(SD) 來獲得脈搏壓相應(yīng)狀態(tài) SD(動脈壓) 脈搏壓 每搏量 每搏量的改變將導致脈搏壓數(shù)據(jù)的相應(yīng)改變 S

16、V 的評估每 20 秒鐘更新一次,20 sec.,大血管順應(yīng)性的計算,血管順應(yīng)性,Langewouters GJ, et al, The static elastic properties of 45 human thoracic and 20 abdominal aortas in vitro and the parameters of a new model. J Biomechanics. 1984;17:425-435,血管特性對動脈壓的影響,運算法則尋找影響血管特性的動脈壓的特征性變化(i.e., ap, MAP, Skewness, Kurtosis) 這些改變包括在SV的計算中,

17、斜率: 反映血管順應(yīng)性,MAP 反映外周阻力,峰態(tài) 區(qū)分血壓采樣點,Arterial pulse pressure waveform moments 均值 變異度 斜率 (a measure for lack of symmetry) 峰態(tài) (a measure of how peaked or flat a sample distribution is from normal distribution,先進的計算方法,APCO準確性研究,應(yīng)用動脈壓連續(xù)測定心排量的有效性,William T. McGee, MD, MHA, et al.,應(yīng)用動脈壓連續(xù)測定心排量的有效性,William T.

18、 McGee, MD, MHA, et al.,結(jié)論 APCO，一種微創(chuàng)的技術(shù)，只需一根簡單的動脈導管，無需校準 APCO 和 ICO 及 CCO 的相關(guān)性良好，顯示可比較的偏差和精確度 APCO 在內(nèi)外科危重病人的實際操作中表現(xiàn)良好 準確而簡單的微創(chuàng)測定心排量技術(shù)的發(fā)展將對擴大目前無法進行的血流動力學監(jiān)測作出貢獻,應(yīng)用動脈脈搏波形測定心排量：一種新的運算法則和連續(xù)及間斷熱稀釋技術(shù)間的比較 Gerard R. Manecke Jr., M.D., Mathew Peterson, M.D., William R. Auger, M.D. UCSD Medical Center, San Die

19、go, CA,介紹 應(yīng)用動脈脈搏來評估心排量已經(jīng)取得了多種成功，通常是需要用另外的方法進行校準 (1)。 我們測試了一種基于動脈脈搏的新運算法則，該方法無需上述的校準。我們將該技術(shù)和使用肺動脈導管的標準熱稀釋技術(shù)進行比較。,方法 11 例（7例男性，4例女性）進行心胸手術(shù)的病人在手術(shù)后立即監(jiān)測心排量 (CO) 。 應(yīng)用一種基于動脈壓的運算法則計算實時的動脈壓心排量(APCO) ，同時應(yīng)用肺動脈導管 (777HF8 CCO 導管, 愛德華生命科學, Irvine, California) 來測定連續(xù)熱稀釋心排量 (CCO)和間斷熱稀釋心排量 (ICO)。 一種以手提電腦為基礎(chǔ)的資料系統(tǒng)提供連續(xù)的

20、計算，并存儲APCO，同時也存儲從肺動脈導管獲得的心排量測定。每一次的 bolus 心排量通過大約每5分鐘進行一次的四次注射平均計算出。通過將單個值進行平均. CCO值 在馬上要測量的ICO前讀取, CCO表示5分鐘平均值. Bland-Altman 分析, 在65個數(shù)據(jù)對比點上, 來測量和CCO技術(shù)的偏差.,結(jié)果 CCO 區(qū)間為 2.77-9.60 L/min, 均值及標準差為 6.021.58 L/min. APCO 和 CCO的平均誤差差 was 0.380.83 L/min, APCO 和 ICO was平均誤差 0.040.99 L/min.,結(jié)論 APCO 運算法則提供了可靠, 微

21、創(chuàng)心排量監(jiān)測,既不需要熱稀釋法, 也無須人工校正. APCO在很大的測量范圍中顯示傳統(tǒng)的ICO以及CCO很強的相關(guān)性.,References 1. J Cardiothoracic Vasc Anesth 18:185-189, 2004,Bland-Altman plot. Mean = -0.38, 2SD = 1.28, -2SD = -2.04,Supported by Edwards Lifesciences, LLC,Bland-Altman plot. 偏差均值 = -0.38, 2SD = 1.28, -2SD = -2.04,EVALUATION OF A NEW PRESS

22、URE-BASED CARDIACOUTPUT DEVICE REQUIRING NO CALIBRATIONWiesenack C1, Bele S2, Schweiger S1, Trabold B1, Prasser C1, Amann M1, Keyl C3C1Anaesthesiology, 2Neurosurgery, University Hospital, Regensburg, Anaesthesiology, Heart Centre, Bad Krozingen, Germany,結(jié)論: 我們的研究結(jié)果顯示FloTrac系統(tǒng)是可靠心輸出量監(jiān)測方法,在ICU環(huán)境里提供相當精確的監(jiān)測滿足臨床需要,Continuous Cardiac Output Measured by Arterial Pressure Analysis in Surgical Patients -Poster in ASA 2005Jeffrey L Horswell, M.D.# and Tina Worl