危重患者液體管理11041

1、危重病人的液體管理,什么是液體管理？,對(duì)靜脈輸入液體的總量（量）、種類（質(zhì)）、速度的管理,正常成人每日體液的平衡表,攝入水 排出水 飲水 顯性：尿1.5L/d 食物 糞0.1L/d “內(nèi)生水”(300ml/d) 非顯性：皮膚 0.5L/d 氣道 0.3L/d 基本 2.02.5L/d 2.4L/d 體溫升高1.0皮膚蒸發(fā)0.3L/d,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),容量異常 失血送氧能力下降 失液攝入不足、丟失過(guò)量 失血漿燒傷 水中毒醫(yī)源性、腎功能障礙 導(dǎo)致血液流動(dòng)性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),分布異常： 細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水 組織水腫或脫水 低血容量或容量負(fù)荷過(guò)

2、重 第3間隙,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),性質(zhì)異常 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂 血液稀釋或濃縮,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),毛細(xì)血管滲漏 炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管完整性破壞； 血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織； 血管內(nèi)膠體滲透壓下降； 血管內(nèi)液體隨同漏出； 血漿容量減少 組織水腫形成,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),第三腔隙積液 是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔； 炎癥反應(yīng)導(dǎo)致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液； 第三腔隙液體不參加體液代謝和交換，等同于體液丟失； 大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能；,危重病人的特點(diǎn),器官功能障礙 代償能力下降 液體失衡 內(nèi)環(huán)境紊亂 需要量化、精細(xì)的液體管理！,液體

3、管理的目的,補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量 改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 維持體液的正常滲透壓 供應(yīng)腦組織需要的能量,病例,患者，女，70歲，因“反復(fù)咳痰喘20年，加重1周”入院 既往高血壓、冠心病、心功能III級(jí)、糖尿病、糖尿病腎病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常規(guī)：WBC 14*109/L 血?dú)夥治觯篜O2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L 診斷：AECOPD、感染性休克 冠心病、心功能III級(jí) 糖尿病、糖尿病腎病 高血壓病,病例,治療3天后 血壓需要去甲腎上腺素10ug/min維持 Lac 2-3m

4、mol/L左右 全身水腫 腎功能惡化，利尿劑的反應(yīng)差,重要內(nèi)容,危重病人液體管理的重要性 危重病人自身調(diào)節(jié)的局限性,The Importance of EGDT for Sepsis,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377,LV Stroke Volume,LV End-Diastolic Volume,輸液增加CO,Increasing Fluid Volume is Not Always Appropriate,Fluid Responsiveness in ICU Patients Responders / Non-Respon

5、ders Responders (%) Calvin (Surgery 81) 20 / 871 % Schneider (Am Heart J 88) 13 / 572 % Reuse (Chest 90) 26 / 1563 % Magder (J Crit Care 92) 17 / 1652 % Diebel (Arch Surgery 92) 13 / 959 % Diebel (J Trauma 94) 26 / 3940 % Wagner (Chest 98 20 / 16 56 % Tavernier (Anesthesiology 98) 21 / 1460 % Magder

6、 (J Crit Care 99) 13 / 1645 % Tousignant (Anal Analg 00) 16 / 2440 % Michard (AJRCCM 00) 16 / 2440 % Feissel (Chest 01) 10 / 953 %,Mean 211/195 52 %,Michard 121: 2000-8,Fluid resuscitation in septic shock,Setting: Multicenter randomized controlled trial (4 centers in Vancouver, British Columbia, Can

7、ada) Design: a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of care enrolled 778 patients who had septic shock,Crit Care Med 2011; 39:259 265,液體輸注過(guò)多預(yù)后差,Crit Care Med 2011; 39:259 265,Fluid overload associated with lower survival rate,Patients with AKI (N=618) A prosp

8、ective multicenter observational study Fluid overload-defined as 10% increase in body weight relative to,Dialyzed patients,Non-dialyzed patients,Kidney International 2009;76:422427,Persistent time of fluid overloaded state associated with mortality,Mortality increased as the percentage of dialysis d

9、ays in fluid-overloaded state (18% to 62%),Kidney International 2009;76:422427,液體治療的困惑-利與弊的評(píng)估？,50% of critically ill patients respond to fluid challenge,Hypovolemia,Pulmonary Edema,早期往往需要液體復(fù)蘇 AKI發(fā)生率高 心功能不全 呼吸功能衰竭 ,重癥患者容易發(fā)生液體過(guò)負(fù)荷,Crit Care Med 2008; 36:S172S178,Septic shock + ALI實(shí)施晚期限制性液體策略降低病死率,早期充分液

10、體復(fù)蘇 晚期限制性液體復(fù)蘇,Chest 2009; 136: 102109.,重要內(nèi)容,危重病人液體管理的重要性 危重病人自身調(diào)節(jié)的局限性,容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性,容量狀態(tài)是指患者的前負(fù)荷狀態(tài)，可以通過(guò)反映前負(fù)荷壓力和容量的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估 容量反應(yīng)性，是前負(fù)荷與心功能狀態(tài)的綜合反映，擴(kuò)容治療后CO或SV較前明顯增加（10%15%），提示容量反應(yīng)性良好,重癥患者的特點(diǎn),高齡 基礎(chǔ)疾病多 器官儲(chǔ)備功能差 病情危重，多臟器功能障礙 急性心臟事件,病例,治療3天后 血壓需要多巴胺5ug/kg.min維持 Lac 維持在2-3mmol/L左右 腎功能惡化，利尿劑的反應(yīng)差 全身水腫,CRRT液體管理,如何進(jìn)行

11、液體管理,系統(tǒng)評(píng)估 方案制定 全程監(jiān)測(cè) 隨時(shí)調(diào)整,系統(tǒng)評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容 容量是否存在容量不足或負(fù)荷過(guò)重； 循環(huán)泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)； 呼吸氧和狀態(tài)、肺功能； 血液血液氧輸送能力； 組織灌注有無(wú)灌注不足； 器官功能有無(wú)重要臟器功能障礙 原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評(píng)估,評(píng)估和監(jiān)測(cè)指標(biāo),傳統(tǒng)指標(biāo) HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識(shí)和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性 現(xiàn)代指標(biāo) 脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2 需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論,失血性休克評(píng)估,方案制定,原則： 依據(jù)評(píng)估的結(jié)果 確定治療目標(biāo) 有針對(duì)性的確定液體量、

12、種類、速度、次序 監(jiān)測(cè) 個(gè)體化方案,方案制定,限制性液體復(fù)蘇 限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí)，通過(guò)控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓90mmHg），直至徹底止血,方案制定,限制性液體復(fù)蘇的原則 “限制性”和“延遲”都是相對(duì)的 組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷 低灌注的時(shí)間不超過(guò)“治療時(shí)間窗”,方案制定,何種情況下采用延遲或限制性液體復(fù)蘇策略？ 出血未控制的失血性休克 非顱腦的創(chuàng)傷 合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平

13、，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇 老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎 關(guān)鍵是迅速止血和消除病因！,方案制定,目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDT Therapy） 目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注 方法： 監(jiān)測(cè)相關(guān)的容量指標(biāo) 確立個(gè)體化的目標(biāo)值 通過(guò)液體治療快速達(dá)到目標(biāo) 持續(xù)的治療以維持目標(biāo) 同時(shí)進(jìn)行病因治療 觀察治療效果,容量負(fù)荷試驗(yàn),目的：通過(guò)觀察病人對(duì)快速擴(kuò)容的反應(yīng)，判斷機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，以指導(dǎo)液體治療 方法：30min輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體液，密切觀察血壓、心率、尿量、體溫以及肺部羅音 如心率下降、血壓升高、尿量增加，提示容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液 如心率加快、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音，提示容

14、量負(fù)荷過(guò)重，停止補(bǔ)液，給予利尿劑和正性肌力作用藥物,液體種類的選擇,不同類型液體的功效 等張鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，但其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果有限； 高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補(bǔ)充； 膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義 葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改善高滲狀態(tài),平衡液與非平衡液,大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負(fù)荷所致 平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低 大量補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)選擇平衡液,高滲液與等滲液,高滲液擴(kuò)容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群 現(xiàn)有資料有限，關(guān)于

15、其療效，尤其是安全性需要進(jìn)一步的證實(shí) 有適應(yīng)癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，每日2-3次,高張晶體液,3-10%，常用7.5%生理鹽水 優(yōu)點(diǎn)： 增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時(shí)間較長(zhǎng)，約2小時(shí) 降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 增加心肌收縮力、改善微循環(huán) 缺點(diǎn)： 電解質(zhì)紊亂 適應(yīng)癥： 各種原因的低血容量狀態(tài) 腦水腫高危患者,葡萄糖液,快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后 700ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液沒有擴(kuò)容作用！ 補(bǔ)充水分 補(bǔ)充能量 作為溶媒,常用膠體液組成成分,溶液 成分 分子量 取代級(jí) Na Cl 半衰期 血漿增

16、容率 右旋糖酐 多聚糖 4-7萬(wàn) 154 154 6-12小時(shí) 20-50% 羥乙基淀粉 淀粉 10-30萬(wàn) 0.3-0.7 154 154 3-4小時(shí) 80-100% 明膠 多肽 3-5萬(wàn) 154 154 4-6小時(shí) 20-50% 人血白蛋白 白蛋白 7萬(wàn) 18天 18ml/g,右旋糖酐,根據(jù)分子量大小分類： 小分子（MV10000D） 低分子（MV 20000-40000） 中分子（MV 60000-80000） 擴(kuò)容作用和半衰期隨分子量的增加而增加； 不良反應(yīng)： 腎損害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬細(xì)胞功能 過(guò)敏,羥乙基淀粉,依據(jù)分子量分類： 低分子（MW100000） 中分子（M

17、W100000-300000） 高分子（MW300000） 依據(jù)取代級(jí)劃分為： 低取代級(jí)SD 0.3-0.5 中取代級(jí)SD 0.5-0.6 高取代級(jí)大于0.7 代謝： 經(jīng)-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用 擴(kuò)容作用與分子量相關(guān) 影響代謝的因素： 取代級(jí) C2/C6 不良反應(yīng)： 過(guò)敏 腎損害,明膠制劑（Gelatins）,是一種蛋白質(zhì)，由動(dòng)物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì) 藥代學(xué)特點(diǎn)： 對(duì)凝血機(jī)制無(wú)影響 其電解質(zhì)含量，pH值、膠體滲透壓與血漿相似 過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高,人血白蛋白,成分： 人血類制品 代謝： 在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解 藥理作用： 增加血漿容量 消除組