病毒性腦膜炎護(hù)理查房

病毒性腦膜炎護(hù)理查房,41病區(qū),時(shí)間：2017-05-地點(diǎn)：主講人：陳志朋主持人：陳立萍科長參加人員：,概 述,病毒性腦炎： 是指多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥。該病一年四季均有發(fā)生，故又稱散發(fā)性腦炎。,概 述,概 述,巨細(xì)胞病毒（多為胎內(nèi)感染）,常見病毒,80%為腸道病毒！,發(fā)病機(jī)制,淋巴系統(tǒng)繁殖,發(fā)病機(jī)制,病毒自呼吸道、消化道或經(jīng)蚊蟲叮咬侵入人體后，在淋巴系統(tǒng)繁殖，通過血循環(huán)感染各種臟器，在入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)前即可有發(fā)熱等全身癥狀；病毒在臟器迅速繁殖可直接破壞神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)組織對(duì)病毒抗原的劇烈反應(yīng)導(dǎo)致脫髓鞘病變、血管和血管周圍損傷，造成供血不足。,臨床特點(diǎn)：,病毒性腦炎,發(fā)病特點(diǎn),急性起病，病情輕重取決于病變部位、范圍及嚴(yán)重程度,病程,一般2 3周，多數(shù)患兒可自行恢復(fù)，少數(shù)留有癲癇、智力倒退等后遺癥,前驅(qū)癥狀,急性全身感染癥狀，如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉等,臨床特點(diǎn)：,驚厥,多表現(xiàn)為全身性發(fā)作，嚴(yán)重者呈驚厥持續(xù)狀態(tài),顱壓增高,頭痛、嘔吐，嬰兒前囟飽滿，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝,意識(shí)障礙,輕者反應(yīng)淡漠遲鈍、嗜睡或煩躁，重者可有昏睡、昏迷,臨床特點(diǎn),根據(jù)受損部位不同可出現(xiàn)偏癱、面癱、不自主運(yùn)動(dòng)、吞咽障礙等,病變累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，可出現(xiàn)躁狂、幻覺、失語及記憶力障礙等,若侵犯到腦膜則會(huì)引起腦膜刺激征,腦膜刺激征： 軟腦脊膜受到炎癥、出血或理化內(nèi)環(huán)境的改變刺激時(shí)可出現(xiàn)一系列提示腦膜受損的病征，稱腦膜刺激征。,腦膜刺激征,病毒性腦炎,腦膜刺激征,頸項(xiàng)強(qiáng)直 表現(xiàn)為不同程度的肌強(qiáng)直，尤其是伸肌。頭前屈明顯受限，即被動(dòng)屈頸遇到阻力，頭側(cè)彎也受到一定的限制，頭旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限較輕，頭后仰無強(qiáng)直表現(xiàn)。,腦膜刺激征,Brudzinski征 患者仰位平臥前屈其頸時(shí)發(fā)生雙側(cè)髖膝部屈曲，壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲，叩擊其恥骨連合時(shí)出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收均為Brudzinski征陽性。,腦膜刺激征,kernig征 又稱屈腿伸膝試驗(yàn)?；颊哐雠P位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后被動(dòng)使屈曲的小腿伸直，當(dāng)膝關(guān)節(jié)不能伸直、出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到135時(shí)為Kernig征陽性。,輔助檢查,病毒性腦炎,腦脊液檢查: 壓力正?；蛟龈?，外觀清亮，白細(xì)胞總數(shù)輕度增高，一般300 106L,早期中性粒細(xì)胞為主，后期淋巴細(xì)胞為主；蛋白質(zhì)大多正?；蜉p度增高，氯化物和糖一般在正常范圍。,腦脊液的檢查：區(qū)別腦炎的種類,輔助檢查,腦電圖檢查,廣泛性異常,彌漫性或局限性慢波,90%，少數(shù)正常,輔助檢查,病毒學(xué)檢查： 發(fā)病早期應(yīng)及早取大便、咽分泌物、腦脊液做病毒學(xué)檢查，主要是CSF抗原抗體測定影像學(xué)檢查： 頭顱CT或MRI檢查一般無明顯改變，有時(shí)可見腦水腫及腦軟化灶，少數(shù)嚴(yán)重者可見額、顳葉低密度病灶、片狀、邊界不清。,病毒性腦炎,診斷依據(jù),診斷依據(jù),治療原則,1.驚厥緊急處理：患兒側(cè)臥，解開衣領(lǐng)，清除口鼻、咽喉分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止窒息，上下磨牙間安放牙墊，防止舌被咬傷，根據(jù)病情給氧?？刂企@厥：選用安定、苯巴比妥鈉、10水合 氯醛等。2.減輕顱內(nèi)高壓：20%甘露醇35MLkg次，靜脈注射地塞米松0.10.3mgkg天,治療原則,3.退熱：物理降溫或藥物降溫。4.抗病毒治療：更昔洛韋、病毒唑、靜脈注射免疫球蛋白等。5.抗生素治療：青霉素頭孢類等抗生素治療。6.支持療法：保證足夠熱量和水分供給，病重者輸血漿或靜脈注射人血丙種球蛋白。,病例分析,一般資料姓名：李正榮 性別：男年齡：20歲 診斷：病毒性腦膜炎入院時(shí)間：2017年05月03日主訴：頭痛二天入科方式：步行入院,病例分析,現(xiàn)病史患者二天前受涼后出現(xiàn)頭痛，為前額部隱痛，伴鼻塞，自服藥物（不詳），癥狀無改善，今日下午頭痛加重，炸裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容，嘔吐非噴射性，無畏寒、發(fā)熱、咳嗽，無發(fā)熱，無視物旋轉(zhuǎn)，無抽搐，無肢體麻木、酸痛，無意識(shí)喪失，我院急診查頭顱CT示腦溝變淺。5、輔檢：頭顱CT示雙側(cè)額、顳葉、頂葉腦溝變淺。,既往史： 既往體健，按期進(jìn)行預(yù)防接種。家族史： 父母體健，否認(rèn)近親婚配，否認(rèn)有家族性遺傳病史,病例分析,體格檢查T：37.4，P：109次分，R 22次分，BP：13171mmHg神經(jīng)系統(tǒng)：神清，語利，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力5級(jí)，雙側(cè)Babinski陰性，針刺覺雙側(cè)對(duì)稱，頸軟，雙側(cè)克氏征陰性。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶:105.0U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:92.0U/L；血常規(guī)示白細(xì)胞:11.01*109/L、血紅蛋白:161.0g/L；腦脊液常規(guī)示有核細(xì)胞數(shù):14*106/L、單核細(xì)胞:85%、多核細(xì)胞:15%，測壓力為250mmH2O。,各項(xiàng)評(píng)分,自理能力評(píng)分：80壓瘡評(píng)分:23跌倒墜床評(píng)分：0疼痛評(píng)分：2營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：0,治療措施,阿昔洛韋抗病毒甘露醇、甘油果糖脫水將顱內(nèi)壓醒腦靜以促醒奧美拉唑護(hù)胃治療補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡還原性谷胱甘肽護(hù)肝治療,護(hù)理診斷：,1、頭痛：與顱高壓引起的腦膜刺激癥有關(guān) 2、知識(shí)缺乏：缺乏腰椎穿刺及疾病相關(guān)知識(shí) 3、焦慮、恐懼 與環(huán)境的改變，疾病治療效果不確定有關(guān)。,護(hù)理診斷：,4、體溫偏高：與病毒血癥有關(guān)5、舒適度的改變：頭痛 頭暈 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)6、營養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體需要量 與攝入不足有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂,P1:2017-05-03 23:00頭痛：與顱高壓引起的腦膜刺激癥有關(guān),I:1、病室安靜，光線宜暗，減少探視人員。2、各項(xiàng)操作輕柔，盡量減輕患者痛苦。3、保持情緒穩(wěn)定，避免不良刺激。4、遵醫(yī)囑使用脫水劑，降低顱內(nèi)壓。O:2017-05-08 14:00 患者訴頭痛較前明顯好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐。,P2:2017-05-03 23:26 知識(shí)缺乏：缺乏腰椎穿刺及疾病相關(guān)知識(shí),I: 1、術(shù)前先解釋穿刺目的、方法和意義，消除患者及家長的顧慮 患者能充分合作，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜藥物。 2、穿刺后去枕平臥4-6小時(shí)，臥床期間不可抬高頭部，以免顱內(nèi)壓降低引起頭痛。若術(shù)后頭痛劇烈，應(yīng)告知醫(yī)務(wù)人員處理。 3、術(shù)后保持穿刺部位紗布清潔干燥，24h內(nèi)不宜淋浴。若穿刺局部滲液、紅腫，疼痛，瘙癢，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理 4、詳細(xì)解釋疾病的病因、治療方案、效果及預(yù)后。O: 2017-05-04 08:00 患者積極配合腰椎穿刺術(shù)。,P3:2017-05-04 01:00 焦慮、恐懼 與環(huán)境的改變，疾病治療效果不確定有關(guān)。,I: 1.熱情接待安置好病人，介紹經(jīng)管醫(yī)師、負(fù)責(zé)護(hù)士、病房環(huán)境，消除病人對(duì)病房的陌生感，使其盡快適應(yīng)新環(huán)境。 2.經(jīng)常與病人交談，認(rèn)真聽取病人的主訴，了解病人的心理狀態(tài)，給予相應(yīng)的疏導(dǎo)。 3.鼓勵(lì)病人說出使其不安的原因和感覺。 4.鼓勵(lì)病人看書、讀報(bào)、與病友談心以分散注意力，減輕來自疾病的壓力。 5.詳細(xì)解釋疾病的病因、治療方案、效果及預(yù)后。 6.提供安靜舒適、無不良刺激的住院環(huán)境，如適當(dāng)?shù)臏?、濕度，清新的空氣。O:2017-05-05 16:00 病人已適應(yīng)新環(huán)境，主訴焦慮感消失且對(duì)預(yù)后充滿信心，安心治療及護(hù)理。,P4:2017-05-05 14:00 體溫過高38.9 與病毒血癥有關(guān)。,I： 1、密切觀察患者體溫的改變，每24h測體溫1次，體溫發(fā)熱者應(yīng)及時(shí)給予物理降溫，如冷敷、溫水擦浴，多飲水或酒精擦浴等。 2、大量出汗時(shí)應(yīng)及時(shí)擦干和更換衣褲、床單被套，做好皮膚護(hù)理。 3、持續(xù)高熱物理降溫效果不明顯時(shí)，按醫(yī)囑加用藥物降溫，同時(shí)補(bǔ)充水分，以防脫水。 4、降溫處理后1h復(fù)測體溫，體溫降至正常后仍監(jiān)測3d，同時(shí)給予高熱、易消化飲食。 O:2017-05-06 14:00 患者體溫正常37.3 ,P5:2017-05-04 08:00 舒適度的改變：頭痛 頭暈 與顱內(nèi)壓增高有關(guān),I: 1、保持病室安靜、整齊、清潔，減少噪聲，室內(nèi)光線柔和，工作人員操作輕柔。 2、保持床單元平整、干潔 及時(shí)跟換潮濕衣褲。 3、限制陪伴與探視，減少外界刺激與干擾。 4、鼓勵(lì)病人看書、聽音樂、與病友談心以分散注意力 5、治療及護(hù)理操作集中進(jìn)行0:2017-05-08 08:00 患者取舒適體位，情緒穩(wěn)定。,P6:2017-05-04 08:00 營養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體需要量 與攝入不足有關(guān),I: 1、提供可口、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食。 2、預(yù)防性使用止吐藥，觀察藥物療效。告訴病人減輕和預(yù)防惡心嘔吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。 3、指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進(jìn)食各種新鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充維生素類。 4、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔，以增進(jìn)食欲。 5、病人進(jìn)餐時(shí)，給病人充分的咀嚼、吞咽時(shí)間，喂飯速度不要快。 6、遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴組合性維生素。 O: 2017-05-05 08:00 患者飲食正常,P7:2017-05-04 10:00潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂,I: 1、定期化驗(yàn)?zāi)I功能+電解質(zhì)，監(jiān)測肌酐、血清鉀、血清鈉的變化。 2、定時(shí)記錄尿液的量及顏色。O: 2017-05-11 10:00 患者電解質(zhì)正常,小結(jié),經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理患者予05-21出院 05-18腰椎穿刺后測壓力為130mmH2O 腦脊液常規(guī) 、血生化、血常規(guī)均正常,出院指導(dǎo),1、指導(dǎo)患者及家屬消毒隔離知識(shí)、正確用藥及康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)，指導(dǎo)患者培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣。2、注意保暖，防止感冒。3、指導(dǎo)患者正確對(duì)待疾病，保持良好心態(tài)。,知識(shí)鏈接：阿昔洛韋不良反應(yīng)及注意事項(xiàng),阿昔洛韋不良反應(yīng)：1常見的不良反應(yīng)：注射部位的炎癥或靜脈炎、皮膚瘙癢或蕁麻疹、皮疹、發(fā)燒、輕度頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉、蛋白尿、血液尿素氮和血清肌酐值升高、肝功能異常如血清氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、總膽紅素輕度升高等。2少見的不良反應(yīng)有：急性腎功能不全、白細(xì)胞和紅細(xì)胞下降、血紅蛋白減少、膽固醇、三酰甘油升高、血尿、低血壓、多汗、心悸、呼吸困難、胸悶等。,阿昔洛韋不良反應(yīng)：,本品上市后臨床還觀察到的不良反應(yīng)有：1.消化系統(tǒng)：包括胃腸道痙攣、腹瀉、厭食等。2.全身過敏性;包括發(fā)熱、頭痛、血管神經(jīng)性水腫、皮疹、外周紅腫等。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：包括頭痛、過度興奮、易激惹、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、意識(shí)模糊、頭昏、眩暈、幻覺、局部麻痹、震顫、嗜睡等。4.血液及淋巴系統(tǒng);包括貧血、白血球及血小板減少、淋巴結(jié)病、脈管炎、DIC、溶血癥等。5.肝膽、胰腺：包括肝炎、高膽紅素血癥、黃疸等。6.肌肉、骨骼系統(tǒng)：肌肉疼痛反應(yīng)。7.皮膚：禿發(fā)、光敏性皮疹、瘙癢癥、Stevens-Johnson綜合癥、中毒性表皮壞死、風(fēng)疹、多形性紅斑等。8.特殊感覺：視覺異常。,阿昔洛韋注意事項(xiàng),1、注射給藥，只能緩慢滴注（持續(xù)1-2小時(shí)），不可快速靜推，不可用于肌注和皮下注射。2、不良反應(yīng)有一時(shí)性血清肌酐升高，肝腎功能不良者.孕婦.哺乳婦女慎用。腎功能不全者酌情減量。3、輸液時(shí)必須輸入適量的水，以免無環(huán)鳥苷的結(jié)晶在腎小管內(nèi)積存而影響腎功能。稀釋后藥液應(yīng)立即使用，不得保存后再用。,知識(shí)鏈接：靜脈炎的定義及分級(jí),一、定義 靜脈炎：由物理、化學(xué)、感染等因素對(duì)血管內(nèi)壁的刺激而導(dǎo)致血管內(nèi)壁的炎癥表現(xiàn)，常表現(xiàn)為局部的熱、痛、緊繃及脹感，沿著注射部位的血管會(huì)產(chǎn)生條索狀的紅線、觸診時(shí)有發(fā)熱、發(fā)硬的感覺。,二、靜脈炎和滲出分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（美國INS標(biāo)準(zhǔn)） 靜脈炎分級(jí) 0級(jí)：沒有癥狀 1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛 2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫 3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可摸到條索樣靜脈 4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可摸到條索樣物2.5cm，有膿液流出,知識(shí)鏈接：藥物滲出的定義及分級(jí),滲出：在輸液過程中由于多種原因致使輸入的非腐蝕性藥液或液體滲出到正常血管通路以外的周圍組織。是最常見的外周靜脈治