從神經科醫(yī)生角度看眩暈

從神經科醫(yī)生角度看眩暈,眩暈診治面臨兩大主要任務,田軍茹. 眩暈診治的進展. 中華老年心腦血管病雜志. 2012(12):1335-7.,眩暈是神經科最常見的主訴之一,頭暈是常見的臨床癥候，是各醫(yī)院門診就診的常見癥狀之一在一個基于老年人的調查中，眩暈占頭暈的比例高達56.4%許多研究報道，眩暈影響到20%30%一般人群。史玉泉教授報道國內人群眩暈患病率約為0.5%，占神經內科門診患者的5%10%，住院患者的67%。中國江蘇 ( 2005) WHO 防聾項目顯示, 眩暈在過去1 年內總的患病率為4.1%( 全國標化患病率3.4%, 江蘇省為3.6%) 。,古聯, 等.中醫(yī)院神經內科眩暈患者的病因分析.廣西醫(yī)學. 2008(11):1771-2.周麗萍. 眩暈的流行病學調查研究. 中國實用神經疾病雜志. 2010.9(18):31-2.邱峰, 等. 605例神經內科門診頭暈患者的病因分析. 中華老年多器官疾病雜志. 2012;11(3):180-2.,眩暈/頭暈是臨床上常見的癥狀，是神經科最常見的主訴之一,眩暈可發(fā)生于任何年齡，且老年患病率更高,伊海金, 等. 周圍性眩暈外科治療.中國實用內科雜志. 2011(6):426-9.周麗萍. 眩暈的流行病學調查研究. 中國實用神經疾病雜志. 2010.9(18):31-2.,眩暈可發(fā)生于任何年齡，且隨著年齡的增長呈上升趨勢, 女性較男性更易感眩暈, 且差異有統(tǒng)計學意義。德國的研究表明, 老年人的患病率是年輕人的3 倍,1 年患病率男:女= 1:2.7。中國江蘇研究表明, 眩暈的患病率從10 19 歲年齡組的0.5%增長為60 69 歲年齡組的7.8%, 男( 2.8%) , 女( 5.3%) 。各種族間差異無統(tǒng)計學意義。Davis等研究顯示：眩暈患病率隨年齡增長顯著升高, 70歲年齡組患病率為33.3%, 85 歲以后上升為50%,眩暈/頭暈嚴重影響患者的正常工作和生活、增加患者的負擔、降低患者的生活質量,眩暈/頭暈均會導致病人出現不能工作病假、日常活動障礙和懼怕出行等，干擾正常生活，甚至有時造成意外或危及生命。其中以眩暈病人受到的影響更大建筑工/司機/高空作業(yè)者眩暈/頭暈患者較無眩暈/頭暈的患者健康相關生活質量(HRQoL)低眩暈/頭暈的發(fā)作率與個人保健醫(yī)療負擔相關。,Neuhauser HK, et al. Burden of dizziness and vertigo in the community. Arch Intern Med. 2008 Oct 27;168(19):2118-24,眩暈發(fā)作時的主觀感受,田軍茹. 眩暈診治的進展. 中華老年心腦血管病雜志. 2012(12):1335-7.,前庭vestibular,精神代謝psychiatry/metabolic,神經性neudologic,心血管cardiovascular,中華醫(yī)學會神經病學分會, 等. 眩暈診治專家共識. 中華神經科雜志. 2010(5):369-74.,神經科頭暈病因復雜，包括多種疾病,邱峰, 等. 605例神經內科門診頭暈患者的病因分析. 中華老年多器官疾病雜志. 2012;11(3):180-2.,收集2006 年10月2010 年5月之間在海軍總醫(yī)院神經內科門診就診的頭暈患者，共納入605例，旨在提高神經內科醫(yī)生對頭暈的常見病因的理解及診斷與治療水平。,眩暈診斷流程,中華醫(yī)學會神經病學分會, 等. 眩暈診治專家共識. 中華神經科雜志. 2010(5):369-74.,只有明確診斷，治療才有方向,倍他司汀有效治療多種眩暈，存在劑量依賴性,吳子明，等. 中國醫(yī)學文摘耳鼻喉科學. 2008;23(5):271-3.,BPPV(良性陣發(fā)性位置性眩暈)、PCI(后循環(huán)缺血)、 MV(偏頭痛性眩暈)各30 例，分成2 組，分別給予倍他司汀6mgX3天或12mgX3天，觀察量- 效關系。研究旨在了解甲磺酸倍他司汀治療內耳缺血性眩暈的療效。研究結果示：甲磺酸倍他司汀對BPPV、PCI、MV等與內耳低灌注有關的眩暈有較好的治療作用，并表現出量效關系。DHI評分為眩暈殘障程度評定量表,良性發(fā)作性位置性眩暈臨床應用指南,Bhattacharyya N, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81. 吳子明. 美國耳鼻咽喉頭頸外科學會BPPV診療指南介紹. 聽力學及言語疾病雜志. 2009(5)：502-3.,BPPV 是眩暈門診發(fā)病率最高的疾病，約占1/ 31/ 4 為了治療伴發(fā)的惡心、嘔吐癥狀，或者患者以往發(fā)作時較為敏感，為了防止體位試驗和復位時嘔吐的發(fā)生，可以預防性給予前庭抑制劑。患者在初次就診后進行自我復位治療(Brandt - Daroff練習) 的療效優(yōu)于前庭康復的療效,后半規(guī)管BPPV 的診斷：Dix-Hallpike檢查法是金標準,Bhattacharyya N, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81.,水平半規(guī)管BPPV 的診斷：水平滾轉是目前推薦的診斷方法,Bhattacharyya N, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81.,倍他司汀顯著改善BPPV癥狀,Cavaliere M, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: a study of two manoeuvres with and without betahistine. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005 Apr;25(2):107-12.,一項前瞻性研究，為期90天，共納入103例BPPV患者?；颊叻譃樗慕M管石解脫法(LM)聯合或不聯合倍他司汀，漸進式物理治療(BD)聯合或不聯合倍他司汀，分別在基線以及3、7、14、30、60、90天進行評估。研究結果示：14天時，LM-BE和BD-BE組顯著優(yōu)于未聯合倍他司汀組(p0.05)；30天時LM-BE組改善率為100%、BD-BE組為96.30%，顯著優(yōu)于未聯合倍他司汀組(p0.05)。,92.86%*,77.78%*,29.17%,12.5%,100%*,96.30%*,54.17%,25%,* p0.05,良性陣發(fā)性位置性眩暈：手法復位聯合和不聯合應用倍他司汀的研究,M.Cavaliere et al, Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005 Apr;25(2):107-112.,103例被診斷為后半規(guī)管BPPV的門診患者,患者分為4組 LM組(只接受Semont復位治療); LM+BE組(Semont 復位+倍他司汀) BD組(只接受Brandt BD+BE組(Brandt & Daroff+倍他司汀治療),結果: 聯合應用倍他司汀組比單獨應用手法復位組明顯有效1)治療14天，有效率之比為：LM+BE(92.9%)及BD+BE(77.8%) vs LM(29.2%)及BD(12.5%)2)治療一個月，有效率之比為：LM+BE(100%)及BD+BE(96.3%) vs LM(54.2%)及BD(25%)3)治療達到三個月時，單純運用復位治療的組才得以完全康復。 家庭治療：推薦倍他司汀+ Brandt&Daroff復位,梅尼埃病指南,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會. 梅尼埃病的診斷依據和療效評估(2006, 貴陽). 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2007(3): 163.Otolaryngol Head Neck Surg. 1995 Sep;113(3):181-5.,梅尼埃病是一種特發(fā)性膜迷路積水的內耳病，表現為反復發(fā)作的旋轉性眩暈，波動性感音神經性聽力損失，耳鳴和(或)耳脹滿感,對梅尼埃病患者而言，眩暈是最重要的癥狀,梅尼埃病治療原則及療效評估,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會. 梅尼埃病的診斷依據和療效評估(2006, 貴陽). 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2007(3): 163.Otolaryngol Head Neck Surg. 1995 Sep;113(3):181-5.,眩暈評定,聽力評定,活動能力評定,倍他司汀顯著改善梅尼埃病癥狀,Mira E, et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Feb;260(2)73-7.,一項隨機、雙盲、多中心的平行研究，41例MD患者服用倍他司汀16mg bid 3個月、40例患者服用安慰劑。研究旨在比較倍他司汀的有效性和安全性。研究結果示：倍他司汀顯著改善梅尼埃病的眩暈癥狀。DARs評估癥狀嚴重程度,vs. 安慰劑組p0.05,對于梅尼埃病眩暈的長期預防治療，高劑量倍他司汀優(yōu)于低劑量,Strupp M, et al. ActaOtolaryngol.2008;128(5):520-4.,長期應用高劑量鹽酸倍他司汀治療梅尼埃病眩暈的療效顯著優(yōu)于低劑量短期應用。,該研究納入了128名MD患者，接受鹽酸倍他司汀長達12個月的治療。低劑量組16mg/24mg,Tid；高劑量組48mg,Tid。在每3個月一次的隨訪中發(fā)現，患者每月眩暈發(fā)作次數隨著治療時間的延長逐漸下降。治療12個月后高劑量組眩暈發(fā)作次數顯著少于低劑量組(P=0.0002)。,減少梅尼埃病患者的發(fā)作頻率，存在療程依賴性,Strupp M, et al. ActaOtolaryngol.2008;128(5):520-4.,一項開放性、無標簽研究，納入112例MD患者，給予倍他司汀16或24mg、48mg tid進行治療，至少12個月。每三個月隨訪檢查一次平均每月發(fā)作次數。研究結果示：低劑量倍他司汀組每月發(fā)作次數從7.6(4.5)減少至4.4(2.0)(p0.0001)，高劑量組從8.8(5.5)減少至1.0(0.0)次(p0.0001)，12個月內發(fā)作次數高劑量組顯著低于低劑量組p12m=0.0002。,月,每月發(fā)作次數,倍他司汀低劑量(16或24mg tid)(n=21、n=29)倍他司汀高劑量(48mg tid)(n=62),p12m=0.0002,7.6(4.5),4.4(2.0),8.8(5.5),1.0(0.0),前庭神經元炎,治療原則：1. 迅速改善眩暈針狀的藥物2. 激素和抗病毒治療3. 倍他司汀 8mg tid，一般需堅持至眩暈消失4. 前庭康復計劃,吳江, 等. 神經病學(第二版). 人民衛(wèi)生出版社. 2010.,中國突發(fā)性聾指南推薦使用改善內耳微循環(huán)藥物,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會, 等. 突發(fā)性聾的診斷和治療指南(2005年, 濟南).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2006(8):569.,增加耳蝸血流量，存在劑量依賴性,Ihler F, et al. PLoS One. 2012;7(6):e39086.,旨在研究不同劑量的倍他司汀對豚鼠內耳微循環(huán)的作用，30只豚鼠分為5組隨機給予1000mg/kg b.w.、0,100mg/kg b.w.、0.010mg/kg b.w.、0,001mg/kg b.w.或0.9%氯化鈉（作為安慰劑）。在給藥前3分鐘和給藥15分鐘后通過活體熒光顯微鏡和有創(chuàng)血壓測量監(jiān)測耳蝸的血流量和平均動脈壓。研究結果示：倍他司汀增加耳蝸血流量，存在劑量依賴性。,德國突發(fā)性聾指南治療推薦總結,Ganzer U, et al. HNO lnformation2004. 4: 302-8.,突聾的一般治療原則：血液流變學治療抗水腫治療離子治療減輕膜迷路積水(改變滲透壓治療，脫水治療)抗氧化劑抑制血栓形成降低纖維蛋白原高壓氧艙治療,突發(fā)性耳聾的臨床分型及病因,中國突發(fā)性聾多中心臨床研究協作組. 中國突發(fā)性聾分型治療的多中心臨床研究. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2013(5):355-61.Ganzer U, et al. HNO lnformation2004. 4: 302-8.,一項統(tǒng)一設計、統(tǒng)一方案進行的前瞻性臨床多中心研究，納入18-65歲、病程在2周內、未經任何相關醫(yī)療處理的突聾患者，按照聽力曲線分為低中頻下降型、中高頻下降型、平坦型和全聾型。研究旨在探討突聾分型治療的必要性。,低頻下降型：臨床以及動物實驗表明，低頻聽力下降的原因可能是膜迷路積水同樣可能出現螺旋韌帶的局部供血障礙，組織缺氧損傷以及電解質-內環(huán)境穩(wěn)定性的障礙中頻下降型：病因可能是在骨螺旋韌帶局部供血障礙，柯替氏器的缺氧損傷以及基因缺陷（遺傳性聾）等平坦型：病因主要是血管紋的功能障礙和/或耳蝸供應血管血供障礙以及組織缺氧。治療方法：糖皮質類固醇激素、滲透壓治療,Lamm K, et al. Successful treatment of noise-induced cochlear ischemia, hypoxia, and hearing loss. Ann N Y Acad Sci. 1999 Nov 28;884:233-48.,一項對preyer反射正常的重量為250-350g的豚鼠進行的實驗，監(jiān)測其心血管參數、耳蝸血流量外淋巴氧分壓和聽覺功能。研究結果示：倍他司汀部分恢復聽神經復合動作電位(CAPs)、全面恢復聽覺腦干反應(ARBs)，而其他治療對CAPs和ARBs均無有效反應。,倍他司汀顯著改善突發(fā)性聾患者聽覺功能,*,*,*,*p0.05 vs. 對照組,Brewis C, et al. Farmers ear: sudden sensorineural hearing loss due to Chlamydia psittaci infection. J Laryngol Otol. 1997 Sep;111(9):855-7.,一名61歲的養(yǎng)豬戶有既往雙側聽力損失和高音調耳鳴，住院治療包括臥床休息和藥物治療（倍他司汀、卡波金、潑尼松：初始劑量60mg/天），和非典型肺炎治療。激素治療開始后12小時，聽力損失和耳鳴迅速恢復。一個月后，所有癥狀全面恢復，聽力圖呈現與患者年齡相對應的輕度高頻感覺神經性聽力損失。激素治療在10周治療中持續(xù)減量?；颊唠S訪一年，并未發(fā)現任何復發(fā)癥狀。,激素聯合倍他司汀有效改善突發(fā)性聾患者癥狀,偏頭痛性眩暈,治療目的：終止頭痛發(fā)作、緩解伴發(fā)癥狀和預防復發(fā)1. 預防性用藥首選：腎上腺能受體阻滯劑、抑制腎上腺素及5-羥色胺再攝取的藥物、抗驚厥藥、鈣通道阻斷劑2. 發(fā)作期的治療輕度：地西泮、阿司匹林、對乙酰氨基酚及其他非固醇類抗炎藥中度：非固醇類抗炎藥的復方制劑或強效抗偏頭痛藥物，鎮(zhèn)吐藥嚴重：麥角堿類藥物、曲普坦類藥物、其他藥物抗眩暈：倍他司汀,吳江, 等. 神經病學(第二版). 人民衛(wèi)生出版社. 2010.,倍他司汀治療偏頭痛眩暈療效優(yōu)于氟桂利嗪,G.H. de Bock, et al. A postmarketing study of flunarizine in migraine and vertigo. Pharm World Sci 1996;19(6): 269-274.,一項前瞻性、開放多中心的研究，對686例偏頭痛眩暈患者的對照研究中，de Bock等在其中的198例中比較了氟桂利嗪與倍他司汀對眩暈以及頭痛的療效。,氟桂利嗪對頭痛的改善優(yōu)于安慰劑，但抑郁的發(fā)生率較高。而倍他司汀對眩暈的改善明顯優(yōu)于氟桂利嗪和安慰劑。,中國后循環(huán)缺血的專家共識指出：頭暈/眩暈是后循環(huán)缺血的常見表現,中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血的專家共識. 中華內科雜志2006.(9):786-7.,后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的TIA和腦梗死后循環(huán)缺血的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因頭暈/眩暈是后循環(huán)缺血的常見表現，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血的診斷、治療和預防應與前循環(huán)缺血一致,臨床表現常見癥狀：最常見的癥狀是眩暈、惡心和嘔吐，大多數不伴有耳鳴，為腦干前庭系統(tǒng)缺血的表現。少數伴有耳鳴，是迷路動脈缺血的癥狀特征性癥狀：腦干網狀結構缺血可引起跌倒發(fā)作可能出現的癥狀：包括復視、交叉性感覺障礙、眼震、腦神經交叉性癱瘓、吞咽困難和構音障礙、共濟失調及平衡障礙、意識障礙治療：TIA是卒中的高危因素，需對其積極進行治療，遵循個體化和整體化原則藥物治療抗血小板聚集藥物抗凝治療鈣拮抗劑改善循環(huán)：巴曲酶、降纖酶、倍他司汀病因治療手術和介入治療,吳江, 等. 神經病學(第二版). 人民衛(wèi)生出版社. 2010.,高劑量倍他司汀較低劑量顯著改善椎基底動脈供血不足患者眩暈癥狀,Kamierczak H, et al. Betahistine in Vertebrobasilar Insufficiency. Int Tinnitus J. 2004;10(2):191-3.,共納入300例椎基底動脈供血不足患者，平均年齡52.2歲，分別給予倍他司汀8mg tid或16mg tid，為期120-180天（平均132天）。研究旨在倍他司汀治療椎基底動脈供血不足患者的眩暈癥狀。研究結果示：大劑量倍他司汀較低劑量顯著有效，且經驗證4-6個月的治療是足夠的。,改善椎基底動脈供血不足患者的眩暈癥狀，存在療程的依賴性研究結果示：大劑量倍他司汀較低劑量顯著有效，且經驗證4-6個月的治療是足夠的。,Kamierczak H, et al. Betahistine in Vertebrobasilar Insufficiency. Int Tinnitus J. 2004;10(2):191-3.,共納入300例椎基底動脈供血不足患者，平均年齡52.2歲，分別給予倍他司汀8mg tid或16mg tid，為期120-180天（平均132天）。研究旨在倍他司汀治療椎基底動脈供血不足患者的眩暈癥狀。研究結果示：大劑量倍他司汀較低劑量顯著有效，且經驗證4-6個月的治療是足夠的。,倍他司汀治療椎基動脈供血不足療效較氟桂利嗪有顯著性差異,Tian J, et al. Hemodynamic Study of Betahistine on Vertebrobasilar Artery Insufficiency. Acta AcadMed Weifang. 2006;(3):176-7.,一項為期10天的研究，共納入120例椎基底動脈供血不足的患者，隨機分為兩組，分別服用倍他司汀8mg或氟桂利嗪5mg。研究旨在探討倍他司汀對椎基底動脈供血不足的臨床療效。研究結果示：倍他司汀緩解腦血管痙攣及改善腦動脈的血流量, 治療椎基動脈供血不足療效明顯, 均優(yōu)于氟桂利嗪, 兩組比較差異有顯著性( P 0. 05) 。,p0.05,倍他司汀擴張骨骼肌、心、腦血管，降低動脈血壓,Smith KA, et al. Stroke. 1976 May-Jun;7(3):257.,研究旨在探討倍他司汀對心輸出量的效果。在輸注倍他司汀(0.12-0.2mg/minkg)30分鐘之后，觀察狗的心輸出量、動脈血壓、心臟速率和血流量的改變。研究結果示：倍他司汀對骨骼肌、心、腦血管有擴張作用，降低動脈血壓。 因此，可以通過壓力感受器機制而不是由倍他司丁的直接作用來介導增加心率。,倍他司汀能減輕急性腦梗死患者神經功能缺損、提高患者獨立生活能力,熊馳宇, 等.倍他司汀治療急性腦梗死臨床療效的觀察.瀘州醫(yī)學院學報. 2009;(3):286.,共納入90例急性腦梗死患者，隨機分為倍他司汀組或對照組。研究旨在評價倍他司汀治療急性腦梗死的臨床效果。研究結果示：倍他司汀能減輕急性腦梗死患者神經功能缺損、提高患者獨立生活能力。日常生活活動(ADL)量表評分（采用BI 記分法）,p0.001,p0.001,焦慮障礙伴眩暈,在引起焦慮癥狀的軀體疾病中神經系統(tǒng)占25%，內分泌