病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范,病歷的概念,病歷是醫(yī)務人員記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經過與結果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學科學的檔案。我國古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現代病歷的雛形。,現代病歷分為二大類：,1. 紙病歷，即目前各家醫(yī)院采用的形式； 2. 無紙病歷，即電子病歷 (computer patient record, CPR)，我國正在試點。該病歷是 未來病歷的發(fā)展趨勢和目標，其法 律保護問題有待解決。,病歷的功能,1. 診治疾病的原始記錄 2. 醫(yī)學科研與教育的基礎資料3. 真實反映醫(yī)院的服務質量和醫(yī)療質量5. 支付憑證 4. 法律的可靠證據,病歷的功能擴展,刑事或者民事傷害案件中的證據商業(yè)保險理賠的根據醫(yī)保付費憑據醫(yī)療鑒定依據醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,（一）新規(guī)定、新要求：1.擴大了病歷的內涵病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。護理記錄、手術護理記錄歸入病歷輔助檢查報告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,2.住院病歷可用藍黑墨水、碳素墨水書寫門診病歷（需復寫的資料）可用藍或黑色的圓珠筆書寫,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,3.書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4.當上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,5.特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。在實施保護性醫(yī)療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,不具備完全民事行為能力人不滿十八歲的未成年人不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,6.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應當在搶救結束后，6小時內據實補記，并加以注明。 急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r間，搶救記錄中的搶救時間，以及開具醫(yī)囑的時間，要求具體到分鐘。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士親筆簽名。8.入院記錄既往史中增加了輸血史。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,9.24小時內入出院記錄：內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。10.24小時內入院死亡記錄：內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,11.手術同意書 內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。12.特殊檢查、特殊治療同意書 內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目1.明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘）復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,2.入院記錄：一般情況由12項減少單位或住址、對供史者可靠程度的判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。初步診斷，應主次分明再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,3.規(guī)定各項病歷記錄完成時限、書寫責任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經治醫(yī)師于患者入院后24小時內完成首次病程記錄由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。搶救記錄由參加搶救的經治醫(yī)師在搶救結束后6小時內據實補記；出院記錄由經治醫(yī)師在患者出院24小時內完成；,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,死亡記錄由經治醫(yī)師在患者死亡24小時內完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。手術記錄由術者于術后24小時內完成特殊情況下由第一助手書寫時，但應有手術者簽名；術后首次病程記錄應當由手術醫(yī)師在患者術后即刻書寫完成；,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,4.病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄間隔時間病程記錄：對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,上級醫(yī)師查房時間：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,（三）其他需注意的內容：1.病程記錄內容包括：患者病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改的理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,2.階段小結由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。包括本月病情變化、主要用藥名稱、劑量及效果，目前病情，下一步診療意見。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,3.會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,4.死亡記錄內容包括入院時間、出院時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。,實施病歷書寫基本規(guī)范注意點,5.每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，時間具體到分鐘。,住院病歷質量評分標準中單項否決的問題,對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質量屬乙級病歷：1.出院診斷填寫錯誤2.血型填寫錯誤3.傳染病漏報4.入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內完成5.由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄6.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃；,住院病歷質量評分標準中單項否決的問題,7.病危、病重、疑難病人無主（副）主任醫(yī)師查房記錄8. 缺手術記錄；9.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書或缺患者（近親屬）簽字；10.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；11.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；12.缺出院記錄或死亡記錄；,住院病歷質量評分標準中單項否決的問題,13.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；14.有明顯涂改；15.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。16.無按規(guī)定手術應經過審批或授權的記錄 17.病情較重的患者或難度較大的手術無術前討論,住院病歷質量評分標準中單項否決的問題,對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質量屬丙級病歷：1.無入院記錄（入院24小時以上）2.搶救病人無搶救記錄3.無麻醉記錄單4.無手術記錄5.無出院記錄6.無死亡記錄7.篡改、偽造病歷,病歷書寫中存在的問題,（一）影響病歷記錄真實性的問題捏造病史 涂改（二）病歷資料不完整的問題缺某項病歷記錄內容完成各項病歷記錄不及時輔助檢查報告單未歸入病歷里,病歷書寫中存在的問題,（三）病歷記錄不規(guī)范的問題格式不規(guī)范：內容不規(guī)范：文字描述不準確不同醫(yī)師間填寫的內容不一致醫(yī)師、護士間填寫內容不一致缺簽名、替別人簽名現象在請假的病歷里多項記錄自相矛盾,病歷書寫中存在的問題,醫(yī)生不認真書寫病程記錄內容不負責任不重視知情談話，法律依據不足醫(yī)