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解釋血?dú)夥治龅暮?jiǎn)要步驟,解放軍總醫(yī)院呼吸科,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,1,動(dòng)脈血?dú)飧鲄?shù)有關(guān)的基本知識(shí)復(fù)習(xí),酸堿平衡機(jī)體每天受到各種酸性和堿性化合物的攻擊，機(jī)體患病時(shí)則更多。正常狀態(tài)是代謝過(guò)程所產(chǎn)生的酸性化合物略為過(guò)剩，但肺排泄CO2的換氣機(jī)制和腎臟的代謝過(guò)程能使酸堿平衡恢復(fù)。體內(nèi)平衡可被病理狀態(tài)打破，結(jié)果就是呼吸性或代謝性酸堿失衡。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,2,酸堿平衡的代償機(jī)制,調(diào)動(dòng)其快速反應(yīng)蛋白和磷酸鹽緩沖系統(tǒng)來(lái)中和過(guò)剩的酸或堿；呼吸系統(tǒng)通過(guò)降低或增強(qiáng)肺泡換氣機(jī)制調(diào)節(jié)碳酸濃度，在15分鐘內(nèi)開(kāi)始對(duì)酸堿失衡進(jìn)行調(diào)節(jié)；腎臟通過(guò)重吸收或排出更多的HCO3（碳酸氫鹽）來(lái)調(diào)節(jié)酸堿失衡，但需要23天才能恢復(fù)體內(nèi)平衡。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,3,酸堿平衡實(shí)際上是氫離子濃度的調(diào)節(jié),氫離子濃度是從數(shù)學(xué)上表示一種溶液的酸性或者堿性，通常被表示為從0到14的pH刻度上的某一點(diǎn)。 7.0的pH值在電化學(xué)上屬中性，任何低于7的數(shù)值均為酸性，高于7則是堿性的。在機(jī)體內(nèi)有一個(gè)狹小的pH值范圍，大約是6.87.8。生命活動(dòng)在這個(gè)范圍內(nèi)才能維持。pH7.35表示酸血癥，pH7.45表示堿血癥。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,4,換氣機(jī)制,換氣發(fā)生障礙時(shí)，過(guò)量的CO2蓄積在肺泡和肺毛細(xì)血管內(nèi)，造成呼吸性酸中毒。判斷標(biāo)準(zhǔn)是PaCO245mmHg。中樞性呼酸的病因：鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、呼吸暫停、原發(fā)性肺泡換氣不足和腦水腫。肺原性呼酸的病因：COPD、重癥肺炎、嚴(yán)重的肺水腫、氣胸和導(dǎo)致胸廓活動(dòng)受限的疾患。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,5,換氣機(jī)制,換氣過(guò)度時(shí)，過(guò)多的CO2從肺泡和肺毛細(xì)血管排出，作為代償，碳酸分解為CO2和H2O，其結(jié)果是呼吸性堿中毒。判斷標(biāo)準(zhǔn)是PaCO235mmHg。病因：肺不張、肺炎、ARDS、哮喘、急性心肌梗死、肺水腫、肺栓塞、發(fā)熱、充血性心力衰竭、焦慮、疼痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,6,代謝過(guò)程,代謝性酸中毒發(fā)生于體內(nèi)酸增多或堿丟失。判斷標(biāo)準(zhǔn)：HCO322mmol/L，BE26mmol/L，BE+2mmol/L。氯敏感性代堿（Cl1015mmol/L）：嘔吐、胃管吸引、利尿劑、堿劑、高碳酸血癥后。氯敏感性代堿（Cl1015mmol/L）：皮質(zhì)激素、醛固酮癥、柯興癥候群、低鉀。其他：甲狀旁腺功能低下。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,9,氧合狀態(tài),動(dòng)脈血?dú)獗热毖醯脑缙隗w征興奮、明顯的精神變化等，更能對(duì)氧合狀態(tài)提供客觀評(píng)價(jià)。在海平面水平，正常人的動(dòng)脈血PO2通常是97-100mmHg，SaO295%。低氧血癥，可直接使組織缺氧，但并非不可避免地造成組織缺氧，組織缺氧也不一定表現(xiàn)為PaO2異常。為了客觀地評(píng)價(jià)氧合狀態(tài)，必須考慮患者的Hb和Hct以及PaO2、SaO2和FiO2。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,10,解釋血?dú)夥治龊?jiǎn)易六步法,第1步： 評(píng)價(jià)pH值 第2步： 評(píng)價(jià)換氣狀態(tài) 第3步：評(píng)價(jià)代謝過(guò)程 第4步：確定原發(fā)和代償性疾病 第5步：評(píng)價(jià)氧合狀態(tài) 第6步：作出結(jié)論,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,11,第一步：評(píng)價(jià)pH值,通常pH值為7.35-7.45。7.45提示堿血癥。假如患者有一種以上的酸堿失衡，pH值與主要的失衡一致。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,12,第二步：評(píng)價(jià)換氣狀態(tài),通常，PaCO2為35-45mmHg。PaCO245mmHg提示換氣不足和呼吸性酸中毒，PaCO2 35mmHg提示肺泡換氣過(guò)度和呼吸性堿中毒。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,13,第三步：評(píng)價(jià)代謝過(guò)程,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,14,第四步：確定原發(fā)和代償性疾病,通常，同時(shí)存在兩種酸堿失衡，其中一種是原發(fā)的，另一種是機(jī)體試圖使pH值恢復(fù)正常，即代償所致的。多數(shù)情況下，當(dāng)PaCO2和HCO3均異常時(shí)，一個(gè)反映原發(fā)性異常，另一個(gè)則反映代償性異常。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,15,有三種代償情況,無(wú)代償：僅反映PaCO2或HCO3有變化；部分代償：PaCO2和HCO3均為異常，但因代償不完全，pH值也為異常；完全代償：PaCO2和HCO3為異常，但因代償完全，pH值正常。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,16,為了確定何為原發(fā)或代償，需核對(duì)pH值。,僅存在酸中毒時(shí)，pH值為酸性，而僅有堿中毒時(shí)，pH值為堿性。 例如第二步和第三步提示患者有呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒且pH值為7.25，那么原發(fā)性異常必定是呼吸性酸中毒，另一異常則為代償原發(fā)異常所致。當(dāng)代償完全時(shí)，pH值在7.35-7.40之間，可以認(rèn)為是原發(fā)性酸中毒；而pH值在7.40-7.45之間，則提示原發(fā)性堿中毒。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,17,第五步：評(píng)價(jià)氧合狀態(tài),通常PaO2在80100mmHg之間。輕度低氧血癥：PaO2在6080mmHg，SaO2在9196%；中度低氧血癥：PaO2在4060mmHg， SaO2 在7591%；重度低氧血癥： PaO2 40mmHg， SaO275%。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,18,第六步：作出結(jié)論,結(jié)論應(yīng)該包括：代償程度、原發(fā)異常和氧合狀態(tài)。如“部分代償?shù)暮粑运嶂卸景橹卸鹊脱跹Y”。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,19,血?dú)夥治鰠⒖贾?符號(hào) 名稱(chēng) 參考值PaO2 動(dòng)脈血O2分壓 122 PAO2 肺泡氣O2分壓 13.3PvO2 混合靜脈血O2分壓 5.30.5 C-O2 血O2含量 184%SaO2 動(dòng)脈血氧飽和度 963% SvO2 混合靜脈血O2飽和度 75%P50 SaO250%時(shí)的PaO2 3.60.2 pH 血漿酸堿度 7.400.05,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,20,血?dú)夥治鰠⒖贾?符號(hào) 名稱(chēng) 參考值PaCO2 動(dòng)脈血CO2分壓 5.30.7 PACO2 肺泡氣CO2分壓 5.30.7PvCO2 混合靜脈血CO2分壓 6.10.2 AB（HCO3） 實(shí)際的HCO3 243T-CO2 血漿CO2總含量 264AG 血漿陰離子隙 124R 呼吸商 0.8分壓?jiǎn)挝籯Pa（1kPa=7.5mmHg），代謝成分單位mmol/L 靜脈血PO2各處不一（3.36.0kPa），心排血量正常時(shí)與各部位O2耗量有關(guān)。靜脈血HCO3高12mmol/L，pH低0.020.05。 體溫上升時(shí)，校正后PO2，PCO2，pH；體溫下降時(shí)結(jié)果相反。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,21,酸堿紊亂類(lèi)型,單純性紊亂：代酸，代堿，呼酸，呼堿?；旌闲晕蓙y：代酸代堿，呼酸代酸或代堿，呼堿代酸或代堿， AG性代酸高氯性代酸。“三重性”紊亂：代酸代堿呼酸，代酸代堿呼堿。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,22,酸堿紊亂的治療,代酸：補(bǔ)堿量宜小不宜大，在血?dú)獗O(jiān)護(hù)下分次補(bǔ)給。 急性患者，補(bǔ)堿后HCO3上升到1416mmol/L即可。隨著凈酸的排泄，腎可產(chǎn)生新的HCO3；有機(jī)酸如乳酸，可轉(zhuǎn)化為HCO3；約有50%的酸要靠細(xì)胞內(nèi)非碳酸氫緩沖劑緩沖。代堿：預(yù)防為主。 一般患者，輸液并補(bǔ)充KCl和適當(dāng)NaCl可奏效。輸注1020g鹽酸精 氨酸，療效好副作用少。 部分患者可予0.25乙酰唑胺，既利尿又糾堿。,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,23,酸堿紊亂的治療,呼酸：主要是改善通氣，逐漸降低PaCO2。肺心病患者，注意水電解質(zhì)平衡（要使尿量增加）。PH7.2，不要補(bǔ)堿。呼堿：可用重復(fù)呼吸或吸入510%