病毒性心肌炎新

病毒性心肌炎,viral myocarditis,病毒性心肌炎,分類：,定義：多種嗜心肌病毒感染所致的心肌非特異性間質(zhì)性炎性為主要病變的心肌炎,病毒性心肌炎,范圍,局灶性,彌漫性,病程,急性,亞急性,慢性,各種病毒都可引起心肌炎,感染營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧,病毒性心肌炎,病因：,各種病毒都可引起心肌炎,病毒性心肌炎,病毒性心肌炎 發(fā)病機(jī)制,致病途徑：直接損傷、免疫損傷 第一階段：直接損傷：病毒(病毒血癥)侵入心肌病毒復(fù)制（受染后67天）心肌受損（病毒感染階段） 第二階段：免疫損傷：T細(xì)胞、K細(xì)胞參與形成免疫復(fù)合物損傷心?。ㄗ陨砻庖叻磻?yīng)階段） 第三階段：多種至炎細(xì)胞因子和CO等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷（擴(kuò)張型心肌病階段）,病毒性心肌炎 病 理,缺乏特異性實(shí)質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強(qiáng)則范圍廣）典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)急性：伴有心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性、腫脹 心肌活檢在急性期可獲取特有的心肌病變慢性：心肌纖維化與心臟擴(kuò)大,病毒性心肌炎 病理,病毒性心肌炎,病理,組織學(xué)特征： 心肌細(xì)胞溶解 間質(zhì)水腫 炎細(xì)胞浸潤(rùn)等,病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn),病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前13w有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。癥狀差異大，輕者無(wú)，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴(yán)重性,病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn),體征1.可無(wú)或僅有心動(dòng)過(guò)速2.第一心音減弱，胎心音，S3等?？杉半s音或心包摩擦音。3.心濁音界擴(kuò)大4.心律失常體征 3.心力衰竭體征：S3奔馬律、交替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝腫大4.心源性休克、A-S綜合癥表現(xiàn),病毒性心肌炎 臨床分型,亞臨床型：無(wú)自覺(jué)癥狀，ECG ST-T改變或早搏。輕癥自限型：病毒感染后13周，輕度不適， ECG ST-T改變或早搏，CK-MB一過(guò)性升高，無(wú)心臟擴(kuò)大、心力衰竭，12月后逐漸康復(fù)。隱匿進(jìn)展型：一過(guò)性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病。急性重癥型：病毒感染后12周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。猝死型：常在運(yùn)動(dòng)中猝死。,病毒性心肌炎,實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌標(biāo)志物：急性期 CK-MB，TnT，TnI，其中TnTTnI較敏感血液一般檢查：外周血WBC血沉 CRP,病毒性心肌炎 病毒學(xué)檢查,血清學(xué)檢查1.柯薩奇病毒IgM抗體陽(yáng)性2.腸道病毒RNA-PCR檢測(cè)陽(yáng)性3.病毒中和抗體3周內(nèi)4倍以上增高心內(nèi)膜心肌活檢-確定活動(dòng)性心肌炎的唯一方法但不作常規(guī)，心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴心肌細(xì)胞壞死或變性病毒分離-確診病毒感染的可靠指標(biāo)但不作常規(guī),病毒性心肌炎 輔助檢查,心電圖1.ST-T改變：1/3病例2.病理性Q波：見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損3.各種心律失常：常見(jiàn)改變 過(guò)早搏動(dòng)最常見(jiàn)，室早占70 房室傳導(dǎo)阻滯一度多見(jiàn) 房早,V1 V2V3,aVRaVLaVF,V4 V5V6,ST-T改變,I度房室傳導(dǎo)阻滯,II度房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）,III度房室傳導(dǎo)阻滯,II度房室傳導(dǎo)阻滯,病毒性心肌炎 輔助檢查,胸片：1/4病例心影擴(kuò)大，心衰時(shí)肺淤血UCG：心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴(kuò)大,病毒性心肌炎 輔助檢查,心肌磁共振成像,心內(nèi)膜心肌活檢,癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 檢查：心律失?；蛐碾妶D 心肌損傷 病原學(xué)依據(jù) 除外引起心肌炎的其他原因不能確診者長(zhǎng)期隨訪,病毒性心肌炎 診 斷,病毒性心肌炎 診 斷,確診的主要依據(jù)為心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查臨床診斷主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標(biāo)志物綜合做出排除其他心血管疾病如風(fēng)濕性、中毒性心肌炎等診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行99年中華心血管病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項(xiàng)或多項(xiàng)，確診為重癥病毒性心肌炎,1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn),上呼吸道、腹瀉病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)：胸悶、S1明顯減弱、奔馬律、心臟擴(kuò)大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。病毒感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變：（1）竇性心動(dòng)過(guò)速、AVB、竇房阻滯或束支阻滯（2）多源、成對(duì)室早，房性、交界性心動(dòng)過(guò)速，房撲、室撲、室顫。（3）二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低0.01mV或ST段異常抬高或有異常Q波。,1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn),心肌損傷的參考指標(biāo)：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常病原學(xué)依據(jù)：（1）急性期從心內(nèi)膜、心肌、或心包穿刺液中測(cè)出病毒、病毒基因片斷或病毒蛋白抗原。（2）病毒抗體：第一份抗體效價(jià)640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。（3）病毒特異性抗體IgM：320為陽(yáng)性。,1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn),說(shuō)明同時(shí)具上述、（1、2、3中任何一項(xiàng)）、中二項(xiàng)，在排除其他心肌疾病后，可臨床診斷急性病毒性心肌炎。如同時(shí)具中（1）項(xiàng)，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎。僅具有中（2）、（3）項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診急性病毒性心肌炎。,強(qiáng)調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性針對(duì)病毒感染和心肌炎癥兩方面治療調(diào)節(jié)免疫和改善心功能控制和糾正心律失常等并發(fā)癥,病毒性心肌炎 治 療,一般治療急性期臥床休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予易消化,富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食避免劇烈運(yùn)動(dòng)。嚴(yán)重心律失常、心衰臥床休息1個(gè)月，半年內(nèi)不參加體力活動(dòng)心臟形態(tài)功能正常者休息2周，3月內(nèi)不參加體力活動(dòng)心功能不全者吸氧并限制鈉鹽攝入,病毒性心肌炎 治 療,病毒性心肌炎 治 療,抗病毒治療-干擾素：100300萬(wàn)U/d，im，2w/療程，阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng) 5%GS 250ml+黃芪20g ivgtt 2周后改為口服利巴韋林、金剛烷胺治療初期可合用抗生素,保護(hù)心?。耗芰亢蟿?，Vit-C，CoQ10，極化液，1-6二磷酸果糖等1)VitC：45g加入250ml ivgtt，1次/日，1015天2)能量合劑：ATP20mg+CoA100u+細(xì)胞色素C30mg加入5%GS 500ml ivgtt， 1次/日，1015天3)肌苷：200400mg po或im， 2次/日。 4)環(huán)化腺苷酸：2040mg，im， 1次/日。 5)極化液：10%GS 500ml+RI 8u+15%KCl 10ml ivgtt，710天。6)曲美他嗪 20mg po 3次 /日 1月,病毒性心肌炎 治療,病毒性心肌炎 治療,免疫抑制劑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用（4-6W）用于慢性、遷延型病例。,對(duì)癥治療心律失常：激素或臨時(shí)起搏器，抗心律失常藥物心力衰竭：限鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI等心源性休克急性腎衰竭,病毒性心肌炎 治療,病毒性心肌炎 治療,中醫(yī)中藥治療抗病毒感染-板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖提高免疫功能、改善心功能-黃芪肯定正在研究-苦參,大多數(shù)經(jīng)適當(dāng)治療能痊愈無(wú)不適不必用藥病程劃分急性期：三個(gè)月，極少數(shù)可因嚴(yán)重心律失常、急性心 衰和心源性休克而死亡恢復(fù)期：三個(gè)月至一年，心肌瘢痕形成-后遺癥 慢性期：一年以上，可遺留心臟擴(kuò)大、心功能 減退、心律失常及心電圖異常 柯薩奇B組病毒反復(fù)持續(xù)感染，10演變?yōu)閿U(kuò)張性心肌病,病毒性心肌炎 預(yù) 后,【護(hù)理問(wèn)題】活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌受損、合并心律失常有關(guān)。焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭 與心肌的損害有關(guān)。體溫過(guò)高：與心肌炎癥有關(guān)。,病毒性心肌炎護(hù)理,【護(hù)理措施】1、休息與活動(dòng)-活動(dòng)無(wú)耐力取舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位伴有心力衰竭的病人給予半坐臥位，以緩解呼吸困難。合并低血壓或休克病人給予去枕平臥，抬高頭部和下肢15-20，以增加回心血量，保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)。,病毒性心肌炎護(hù)理,【臥床休息的要求？】急性期應(yīng)臥床休息至體溫正常，脈搏低于100次/分，心電圖顯示心肌無(wú)損傷，聽(tīng)診無(wú)心包摩擦音、血沉正常。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。,病毒性心肌炎護(hù)理,【癥狀護(hù)理】發(fā)熱 降溫、監(jiān)測(cè)、保證舒適。心悸 督促病人嚴(yán)格臥床休息，為病人提供安靜、舒適環(huán)境，限制探視，減少不必要的干擾 和不良刺激對(duì)病人情緒的影響。,病毒性心肌炎護(hù)理,【癥狀護(hù)理】頭暈、乏力、暈厥 存在高度房室傳導(dǎo)阻滯的病人應(yīng)交待病人嚴(yán)格臥床休息，嚴(yán)密觀察病情，發(fā)生病情變化及時(shí)處理，防止意外發(fā)生。一旦發(fā)生阿-斯綜合癥，立即行心肺復(fù)蘇或緊急人工起搏。,病毒性心肌炎護(hù)理,3、飲食護(hù)理清淡易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物（富含維C）少食多餐，避免過(guò)飽及刺激性食物 伴有心衰的病人給予低鹽低脂飲食，禁食含鈉高的食物和飲料。,病毒性心肌炎護(hù)理,4、用藥護(hù)理 伴心力衰竭使用洋地黃時(shí)，劑量宜偏小， 并須嚴(yán)密觀察其毒性反應(yīng)。心肌炎合并休克或高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)常 用腎上腺皮質(zhì)激素，應(yīng)嚴(yán)密觀察其副作 用，積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施。,病毒性心肌炎護(hù)理,5、病情觀察密切觀察生命體