病毒性心肌炎新

病毒性心肌炎,viral myocarditis,病毒性心肌炎,分類：,定義：多種嗜心肌病毒感染所致的心肌非特異性間質性炎性為主要病變的心肌炎,病毒性心肌炎,范圍,局灶性,彌漫性,病程,急性,亞急性,慢性,各種病毒都可引起心肌炎,感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧,病毒性心肌炎,病因：,各種病毒都可引起心肌炎,病毒性心肌炎,病毒性心肌炎 發(fā)病機制,致病途徑：直接損傷、免疫損傷 第一階段：直接損傷：病毒(病毒血癥)侵入心肌病毒復制（受染后67天）心肌受損（病毒感染階段） 第二階段：免疫損傷：T細胞、K細胞參與形成免疫復合物損傷心肌（自身免疫反應階段） 第三階段：多種至炎細胞因子和CO等介導的心肌損害和微血管損傷（擴張型心肌病階段）,病毒性心肌炎 病 理,缺乏特異性實質性病變與間質性病變病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強則范圍廣）典型病變：心肌間質增生、充血、水腫，炎細胞浸潤急性：伴有心肌細胞溶解、壞死、變性、腫脹 心肌活檢在急性期可獲取特有的心肌病變慢性：心肌纖維化與心臟擴大,病毒性心肌炎 病理,病毒性心肌炎,病理,組織學特征： 心肌細胞溶解 間質水腫 炎細胞浸潤等,病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn),病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前13w有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。癥狀差異大，輕者無，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴重性,病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn),體征1.可無或僅有心動過速2.第一心音減弱，胎心音，S3等?？杉半s音或心包摩擦音。3.心濁音界擴大4.心律失常體征 3.心力衰竭體征：S3奔馬律、交替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝腫大4.心源性休克、A-S綜合癥表現(xiàn),病毒性心肌炎 臨床分型,亞臨床型：無自覺癥狀，ECG ST-T改變或早搏。輕癥自限型：病毒感染后13周，輕度不適， ECG ST-T改變或早搏，CK-MB一過性升高，無心臟擴大、心力衰竭，12月后逐漸康復。隱匿進展型：一過性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴大，表現(xiàn)為擴張性心肌病。急性重癥型：病毒感染后12周內出現(xiàn)心臟擴大、心力衰竭、心源性休克或嚴重心律失常。猝死型：常在運動中猝死。,病毒性心肌炎,實驗室檢查,心肌標志物：急性期 CK-MB，TnT，TnI，其中TnTTnI較敏感血液一般檢查：外周血WBC血沉 CRP,病毒性心肌炎 病毒學檢查,血清學檢查1.柯薩奇病毒IgM抗體陽性2.腸道病毒RNA-PCR檢測陽性3.病毒中和抗體3周內4倍以上增高心內膜心肌活檢-確定活動性心肌炎的唯一方法但不作常規(guī)，心肌炎性細胞浸潤伴心肌細胞壞死或變性病毒分離-確診病毒感染的可靠指標但不作常規(guī),病毒性心肌炎 輔助檢查,心電圖1.ST-T改變：1/3病例2.病理性Q波：見于心肌嚴重受損3.各種心律失常：常見改變 過早搏動最常見，室早占70 房室傳導阻滯一度多見 房早,V1 V2V3,aVRaVLaVF,V4 V5V6,ST-T改變,I度房室傳導阻滯,II度房室傳導阻滯（文氏現(xiàn)象）,III度房室傳導阻滯,II度房室傳導阻滯,病毒性心肌炎 輔助檢查,胸片：1/4病例心影擴大，心衰時肺淤血UCG：心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴大,病毒性心肌炎 輔助檢查,心肌磁共振成像,心內膜心肌活檢,癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 檢查：心律失常或心電圖 心肌損傷 病原學依據(jù) 除外引起心肌炎的其他原因不能確診者長期隨訪,病毒性心肌炎 診 斷,病毒性心肌炎 診 斷,確診的主要依據(jù)為心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查臨床診斷主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標志物綜合做出排除其他心血管疾病如風濕性、中毒性心肌炎等診斷標準執(zhí)行99年中華心血管病學會診斷標準有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項或多項，確診為重癥病毒性心肌炎,1999年中華心血管病學會擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準,上呼吸道、腹瀉病毒感染后3周內出現(xiàn)心臟表現(xiàn)：胸悶、S1明顯減弱、奔馬律、心臟擴大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。病毒感染后3周內新出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變：（1）竇性心動過速、AVB、竇房阻滯或束支阻滯（2）多源、成對室早，房性、交界性心動過速，房撲、室撲、室顫。（3）二個以上導聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低0.01mV或ST段異常抬高或有異常Q波。,1999年中華心血管病學會擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準,心肌損傷的參考指標：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG示心腔擴大或室壁活動異常病原學依據(jù)：（1）急性期從心內膜、心肌、或心包穿刺液中測出病毒、病毒基因片斷或病毒蛋白抗原。（2）病毒抗體：第一份抗體效價640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。（3）病毒特異性抗體IgM：320為陽性。,1999年中華心血管病學會擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準,說明同時具上述、（1、2、3中任何一項）、中二項，在排除其他心肌疾病后，可臨床診斷急性病毒性心肌炎。如同時具中（1）項，可從病原學上確診急性病毒性心肌炎。僅具有中（2）、（3）項者，在病原學上只能擬診急性病毒性心肌炎。,強調早期、綜合治療，防形成慢性針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療調節(jié)免疫和改善心功能控制和糾正心律失常等并發(fā)癥,病毒性心肌炎 治 療,一般治療急性期臥床休息，補充營養(yǎng)，給予易消化,富含維生素和蛋白質的飲食避免劇烈運動。嚴重心律失常、心衰臥床休息1個月，半年內不參加體力活動心臟形態(tài)功能正常者休息2周，3月內不參加體力活動心功能不全者吸氧并限制鈉鹽攝入,病毒性心肌炎 治 療,病毒性心肌炎 治 療,抗病毒治療-干擾素：100300萬U/d，im，2w/療程，阻斷病毒復制和調節(jié)細胞免疫功能黃芪：抗病毒、調節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng) 5%GS 250ml+黃芪20g ivgtt 2周后改為口服利巴韋林、金剛烷胺治療初期可合用抗生素,保護心?。耗芰亢蟿?，Vit-C，CoQ10，極化液，1-6二磷酸果糖等1)VitC：45g加入250ml ivgtt，1次/日，1015天2)能量合劑：ATP20mg+CoA100u+細胞色素C30mg加入5%GS 500ml ivgtt， 1次/日，1015天3)肌苷：200400mg po或im， 2次/日。 4)環(huán)化腺苷酸：2040mg，im， 1次/日。 5)極化液：10%GS 500ml+RI 8u+15%KCl 10ml ivgtt，710天。6)曲美他嗪 20mg po 3次 /日 1月,病毒性心肌炎 治療,病毒性心肌炎 治療,免疫抑制劑應用糖皮質激素短期應用（4-6W）用于慢性、遷延型病例。,對癥治療心律失常：激素或臨時起搏器，抗心律失常藥物心力衰竭：限鹽、強心、利尿、擴血管、ACEI等心源性休克急性腎衰竭,病毒性心肌炎 治療,病毒性心肌炎 治療,中醫(yī)中藥治療抗病毒感染-板藍根、連翹、大青葉、虎杖提高免疫功能、改善心功能-黃芪肯定正在研究-苦參,大多數(shù)經(jīng)適當治療能痊愈無不適不必用藥病程劃分急性期：三個月，極少數(shù)可因嚴重心律失常、急性心 衰和心源性休克而死亡恢復期：三個月至一年，心肌瘢痕形成-后遺癥 慢性期：一年以上，可遺留心臟擴大、心功能 減退、心律失常及心電圖異常 柯薩奇B組病毒反復持續(xù)感染，10演變?yōu)閿U張性心肌病,病毒性心肌炎 預 后,【護理問題】活動無耐力 與心肌受損、合并心律失常有關。焦慮 與擔心疾病預后、學習和前途有關。潛在并發(fā)癥：心力衰竭 與心肌的損害有關。體溫過高：與心肌炎癥有關。,病毒性心肌炎護理,【護理措施】1、休息與活動-活動無耐力取舒適臥位，盡量避免左側臥位伴有心力衰竭的病人給予半坐臥位，以緩解呼吸困難。合并低血壓或休克病人給予去枕平臥，抬高頭部和下肢15-20，以增加回心血量，保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應。,病毒性心肌炎護理,【臥床休息的要求？】急性期應臥床休息至體溫正常，脈搏低于100次/分，心電圖顯示心肌無損傷，聽診無心包摩擦音、血沉正常。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量。,病毒性心肌炎護理,【癥狀護理】發(fā)熱 降溫、監(jiān)測、保證舒適。心悸 督促病人嚴格臥床休息，為病人提供安靜、舒適環(huán)境，限制探視，減少不必要的干擾 和不良刺激對病人情緒的影響。,病毒性心肌炎護理,【癥狀護理】頭暈、乏力、暈厥 存在高度房室傳導阻滯的病人應交待病人嚴格臥床休息，嚴密觀察病情，發(fā)生病情變化及時處理，防止意外發(fā)生。一旦發(fā)生阿-斯綜合癥，立即行心肺復蘇或緊急人工起搏。,病毒性心肌炎護理,3、飲食護理清淡易消化、營養(yǎng)豐富的食物（富含維C）少食多餐，避免過飽及刺激性食物 伴有心衰的病人給予低鹽低脂飲食，禁食含鈉高的食物和飲料。,病毒性心肌炎護理,4、用藥護理 伴心力衰竭使用洋地黃時，劑量宜偏小， 并須嚴密觀察其毒性反應。心肌炎合并休克或高度房室傳導阻滯時常 用腎上腺皮質激素，應嚴密觀察其副作 用，積極采取相應的預防措施。,病毒性心肌炎護理,5、病情觀察密切觀察生命體