結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理

結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理,北院一病室 護(hù)師 楊曉,1,定義,結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。在肺外結(jié)核中大約有5%15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中又以結(jié)核性腦膜炎最為常見，約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%左右。由于結(jié)核性腦膜炎病程長，病情重，變化快，易反復(fù)，病人心理負(fù)擔(dān)重。在對此類病人的治療過程中護(hù)理工作很重要。,2,發(fā)病機(jī)制,早期由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水，顱內(nèi)壓輕、中度增高。晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，引起顱內(nèi)壓明顯增高。,3,臨床癥狀,結(jié)核中毒癥狀： 發(fā)熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。腦膜刺激癥狀：早期表現(xiàn)為發(fā)熱、 頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。腦實(shí)質(zhì)損害：如早期未能及時治療，發(fā)病48周時常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如因結(jié)核性動脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱。 腦神經(jīng)損害：顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦神經(jīng)損害，表現(xiàn)視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹。,4,臨床癥狀,老年人結(jié)腦的特點(diǎn)頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。 嬰幼兒結(jié)腦的特點(diǎn)起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀，腦膜刺激征不典型，顱內(nèi)高壓癥狀不明顯，而前囟飽滿或膨隆明顯。,5,結(jié)核性腦膜炎磁共振圖片 結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出,6,治療方法,1.降顱壓:顱內(nèi)壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖等。2.抗結(jié)核治療：療程一般1年半左右。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素是治療TB最有效的聯(lián)合用藥方案，兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素對聽神經(jīng)的影響而盡量不選用。 3.鞘內(nèi)注射腦脊液置換：嚴(yán)重患者、慢性期患者或規(guī)范治療療效不佳者可鞘內(nèi)注射異煙肼及激素。 置換出部分腦脊液，快速降低顱高壓，迅速緩解臨床癥狀，避免腦疝發(fā)生。4.腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)類固醇應(yīng)用 ：能抑制炎癥反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用。成人常選用潑尼松30mg口服，34周后逐漸減量，23周內(nèi)停藥。5.驚厥處理 安定 0.2-0.3 mg/kg/次 im 或 iv6.糾正水及電解質(zhì)紊亂 昏迷病人鼻飼、靜脈營養(yǎng)支持治療。,7,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P1 頭痛 與細(xì)菌侵犯引起顱內(nèi)壓升高有關(guān)1.保持環(huán)境安靜，避免光線、溫度、聲音刺激，減少探視，保持充足睡眠。2.遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇降低顱壓。3.劇烈頭痛時可適當(dāng)采取高枕臥位，以使顱內(nèi)壓下降，減輕頭痛。,8,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P2 有窒息的危險 與患者長期臥床、昏睡、咳嗽反射減退有關(guān)1.保護(hù)呼吸道通暢，取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。2.解松衣領(lǐng)，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，以防誤吸發(fā)生窒息或吸入性肺炎。3床旁備吸痰器及氣管切開包，一旦發(fā)生窒息立即予以處理。,9,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P3 體溫過高 與細(xì)菌侵犯引起炎癥有關(guān)1.及時報告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察溫度的變化，配合醫(yī)師進(jìn)行檢查。2.通風(fēng)透氣，調(diào)節(jié)室溫1822，濕度50%-70%；可用溫水、酒精擦浴、冷敷、冰帽；遵醫(yī)囑使用退熱劑；冰鹽水灌腸；冬眠療法等。采取降溫措施后每半小時復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化。3.保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時避免受涼。保持水分的補(bǔ)充，1500-2000ml/天。臥床休息，吸氧。4.遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。,10,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P4 意識障礙 與結(jié)核菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，判斷意識障礙程度。2.遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確予抗癆、降顱壓處理。3.保持呼吸道通暢，頭偏一側(cè)，床旁備吸痰器。4.予口腔護(hù)理，生活護(hù)理，定時翻身(軸線翻身）5.設(shè)床欄等保護(hù)措施，加強(qiáng)安全教育。,11,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P5 皮膚完整性受損（或帶入壓瘡） 與長期臥床、營養(yǎng)低下有關(guān)1.患者長期應(yīng)用激素，可發(fā)生脂肪堆積，患者出汗較多，皮膚皺褶處易潮濕、破損，皮膚、黏膜繼發(fā)感染，故應(yīng)保持皮膚清潔、干燥，保持床單整潔，每兩小時翻身一次，翻身時忌拖拉患者，應(yīng)用氣墊床，每日進(jìn)行皮膚護(hù)理，百多邦涂擦患處。2.提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。,12,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P6 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病消耗，攝入不足有關(guān)1.提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物，昏迷患者給予鼻飼飲食，予以腸內(nèi)營養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。2.遵醫(yī)囑由靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充營養(yǎng)及電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。,13,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P7 有感染的危險 與留置胃管、導(dǎo)尿管、長期臥床有關(guān)1.每2h翻身、拍背1次，預(yù)防墜積性肺炎。每日清潔口腔，以免口腔不潔使細(xì)菌繁殖，或并發(fā)吸入性肺炎。2.留置胃管應(yīng)保持清潔，每次注食前后用溫水沖洗胃管，注食時嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，預(yù)防細(xì)菌感染。3.留置尿管，每日行會陰護(hù)理，以免發(fā)生尿道感染，觀察尿液的顏色、性狀、量、定期監(jiān)測血、尿常規(guī)。,14,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P8 知識缺乏 1.加強(qiáng)與家屬的溝通交流。2.加強(qiáng)健康教育，給予疾病康復(fù)相關(guān)知識及用藥知識指導(dǎo)。3.鼓勵家屬參與患者的治療全過程，告知其早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程用藥對疾病治療的重要性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,15,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P9 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓/腦疝/截癱1.遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜脈注射，一般15-20分鐘內(nèi)注入，注意避免液體外滲。2.顱壓高時腰椎穿刺應(yīng)在使用脫水劑半小時后進(jìn)行，腰穿后去枕平臥6小時，以防腦疝發(fā)生。3.避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留，氣道堵塞等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加的誘因，預(yù)防腦疝的發(fā)生。4.保持脊柱呈功能位，軸線翻身。,16,出院指導(dǎo),1.注意休息，預(yù)防感染2.加強(qiáng)營養(yǎng)，合理飲食3.按醫(yī)囑堅(jiān)持長期規(guī)律服藥4.定期隨訪腦脊液及肝腎功能變化5.治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失、腦脊液正常、停藥23年沒有復(fù)發(fā),17,相關(guān)知識,正常人的顱內(nèi)壓：成人為0.7-2.0KPa (70-200mmH2O)兒童為0.5-1.0KPa (50-100mmH2O),18,相關(guān)知識：腰穿術(shù)前術(shù)后護(hù)理,1.腦壓高的患者術(shù)前靜脈使用甘露醇125ML ，指導(dǎo)患者排空大小便。2.指導(dǎo)和協(xié)助患者去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈。3.觀察患者呼吸、脈搏及面色變化，詢問患者有無不適。4.術(shù)后平臥，腰穿后囑患者平臥6h。5.防止穿刺部位滲出 穿刺術(shù)后患者應(yīng)按壓穿刺局部25min，對有滲出傾向患者可延長壓迫時間，直至無滲出為止。保持穿刺部位清潔、干燥，防止敷料脫落，發(fā)現(xiàn)有滲出，應(yīng)及時更換無菌紗布，并加壓。腰穿后，尤其對顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后1224h應(yīng)注意觀察意識情況、呼吸、脈 搏、血壓、瞳孔和肢體運(yùn)動等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。,19,20,疾病預(yù)