尿石癥病人的護(hù)理

尿石癥,1,尿石癥,上尿路結(jié)石：腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石下尿路結(jié)石：膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石,2,病因 流行病學(xué)因素,1.性別和年齡：尿石癥發(fā)病年齡25-40歲多見，男：女為3：1， 2. 職業(yè)：高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)生、辦公室工作人員發(fā)病率高3.地理環(huán)境和氣候：尿石癥發(fā)病有明顯的地區(qū)性差別，山區(qū)、沙漠、熱帶地區(qū)尿石癥發(fā)病率高，在我國南方，4.飲食和營養(yǎng)：飲食成分和結(jié)構(gòu)對(duì)尿結(jié)石形成有重要影響。飲食中大量攝入動(dòng)物蛋白、精制糖，可增加上尿路結(jié)石形成的危險(xiǎn)，容易形成腎結(jié)石；營養(yǎng)狀況差，動(dòng)物蛋白攝入少容易形成膀胱結(jié)石；熱帶、沙漠水質(zhì)中含鈣高,3,病因 流行病學(xué)因素,5.水分?jǐn)z入：任何破壞水的攝入量與損失量平衡的因素如出汗過多，會(huì)使尿液中鈣和鹽的過飽度增加，利于結(jié)石形成。反之，大量飲水使尿液稀釋，減少尿中晶體形成6.疾病 甲亢、痛風(fēng)；甲狀旁腺功能亢進(jìn)使尿鈣增加；痛風(fēng)病人、使用抗結(jié)核和抗腫瘤藥物使尿酸增加；7長期臥床？長期臥床使骨質(zhì)脫鈣8用藥服維生素過多草酸增加尿液濃縮,4,尿液因素1.尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)過多： Ca 草酸 尿酸2.尿PH： PH增加（堿性）- 磷酸鹽結(jié)石 PH降低（酸性）- 尿酸 、胱氨酸結(jié)石3.尿濃縮： 鹽和有機(jī)物濃度增加4.尿中抑制晶體形成的物質(zhì)不足：,5,尿結(jié)石成分及特性,90%以上尿石含鈣，95%尿石X線可顯影,6,各類結(jié)石的特點(diǎn),7,8,9,10,11,病理生理,結(jié)石在腎或膀胱內(nèi)形成絕大多數(shù)輸尿管和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留在該處形成的輸尿管結(jié)石易停留在生理性狹窄處,12,13,病理生理,直接損傷：尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石長期的慢性刺激可癌變。梗阻：尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張。梗阻致平滑肌痙攣出現(xiàn)腎絞痛。膀胱和尿道結(jié)石可引起排尿困難或尿潴留。感染：尿石梗阻感染，感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。結(jié)石梗阻感染感染促成結(jié)石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能。,14,病理生理,15,上尿路結(jié)石-臨床表現(xiàn),腎和輸尿管結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛. 多見于青壯年,單側(cè)多見,16,1 .疼痛 疼痛可分為鈍痛和絞痛兩類鈍痛 由于尿路不全梗阻引起，常位于肋角、腰部和腹部?；顒?dòng)或勞動(dòng)可促使疼痛發(fā)作或加重.腎絞痛 是輸尿管急性完全性梗阻表現(xiàn)，為陣發(fā)性劇烈絞痛，多在深夜或凌晨發(fā)作,伴惡心嘔吐？ 當(dāng)輸尿管中段梗阻時(shí)，疼痛放射至中下腹部，右側(cè)極易與急性闌尾炎相混淆. 腎絞痛伴有膀胱刺激征及尿道或陰莖頭部放射痛時(shí)，說明結(jié)石位于輸尿管膀胱壁間段或輸尿管開口處.,17,臨床表現(xiàn),2 血尿：病人活動(dòng)或絞痛后出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿，是上尿路結(jié)石唯一臨床表現(xiàn) 3 惡心、嘔吐：輸尿管與腸有共同的神經(jīng)支配當(dāng)輸尿管結(jié)石引起完全梗阻時(shí)可致惡心、嘔吐 4 并發(fā)癥：繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿，腎積水；雙側(cè)上尿路完全梗阻時(shí)可致無尿，甚至尿毒癥。,18,下尿路結(jié)石-臨床表現(xiàn),膀胱結(jié)石：主要是膀胱刺激癥狀，典型癥狀為排尿突然中段，疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道和陰莖頭部，變換體位又能繼續(xù)排尿，常有終末血尿，合并感染時(shí)可有膿尿尿道結(jié)石：典型癥狀為排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿痛，重者可發(fā)生急性尿潴留及會(huì)陰部劇痛,19,診斷,病史和體檢：現(xiàn)病史、既往史，體檢主要是排除其它可引起腹部疼痛的疾病,20,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查可見肉眼或鏡下血尿，合并感染時(shí)有膿尿必要時(shí)測定血、尿的血鈣、磷、尿酸、草酸等,21,輔助檢查,影像學(xué)檢查 1. X線平片：能發(fā)現(xiàn)95%以上的尿路結(jié)石 2.排泄性尿路造影：可顯示結(jié)石所致的尿路形態(tài)和腎功能改變是診斷的最重要手段3.CT 對(duì)X不顯影的尿酸結(jié)石可以確診 4.B超 能顯示結(jié)石的特殊聲影。評(píng)價(jià)腎積水引起的腎萎縮的 情況，適用于平片和尿路造影的禁忌癥。,22,輔助檢查,內(nèi)鏡檢查 輸尿管腎鏡、膀胱鏡，通常用于泌尿系平片未顯示的結(jié)石，可明確診斷和進(jìn)行治療,23,24,尿石癥X線平片,25,尿石癥 B超,26,病因治療：治療原發(fā)病非手術(shù)治療適用于：結(jié)石直徑0.6cm、表面光滑、無尿路梗阻、無感染，純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人措施：1.大量飲水：保持每日尿量大于2000ml，大量飲水配合利尿解痙藥利于結(jié)石排出2. 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)：跳躍運(yùn)動(dòng) 3. 調(diào)整飲食：根據(jù)結(jié)石成分、生活習(xí)慣調(diào)整飲食 4. 藥物治療：根據(jù)已排出結(jié)石或手術(shù)取出結(jié)石所做結(jié)石成分 分析，決定藥物治療方案。調(diào)節(jié)尿pH值、調(diào)節(jié)代謝藥物、解痙止痛藥物、抗感染藥物；中醫(yī)治療，通過中 草藥解痙、止痛，促進(jìn)結(jié)石排出,處理原則,27,處理原則,5.外沖擊波碎石（ESWL)： 原理 在X線、B超定位下，高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石使之粉碎，隨尿流排出，是無痛、安全、有效的非侵入性治療。 適應(yīng)癥：適用于直徑小于2.5cm、結(jié)石以下輸尿管通暢、腎功能良好、未發(fā)生感染的上尿路結(jié)石病人，間隔時(shí)間不少于7日。 禁忌癥：結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻、嚴(yán)重心腦血管病、急性尿路感染、妊娠者。 并發(fā)癥：肉眼血尿、腎周血腫、感染、石街、腎絞痛,28,29,30,體外沖擊波碎石（ESWL）示意圖,31,32,石街：巨大腎結(jié)石碎石后可因短時(shí)間內(nèi)大量碎石突然充添輸尿管而發(fā)生堵塞，引起“石街”,34,手術(shù)治療,內(nèi)鏡取石或碎石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：適用于2.5cm的腎盂結(jié)石、部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石經(jīng)尿道輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：適用于中、下段輸尿管結(jié)石，用ESWL困難者，或ESWL治療后所致的“石街”的處理腹腔鏡輸尿管取石：適用于直徑 2cm的輸尿管結(jié)石，或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)失敗者經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石：適用于結(jié)石23cm者。,35,經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)示意圖,輸尿管鏡碎石術(shù)示意圖,36,經(jīng)尿道膀胱鏡取石術(shù),37,處理原則,開放手術(shù)適用于結(jié)石遠(yuǎn)端存在梗阻、部分泌尿系畸形、結(jié)石嵌頓緊密、其他治療無效，腎積水感染嚴(yán)重或病腎功能喪失的尿石癥病人。僅少數(shù)病人需用開放手術(shù),38,雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石 先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石.一側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎結(jié)石 先處理輸尿管結(jié)石.雙側(cè)腎結(jié)石 根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應(yīng)盡可能保留腎.,39,40,41,護(hù)理評(píng)估,（一）術(shù)前評(píng)估1.健康史評(píng)估有無引起尿路結(jié)石各種因素，如：從事的職業(yè)，飲食、飲水習(xí)慣，有無泌尿系疾病等2.身體狀況：評(píng)估目前排尿情況、疼痛的部位和程度，觀察尿液情況。評(píng)估輔助檢查結(jié)果（實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等）3.心理-社會(huì)狀況 是否擔(dān)心預(yù)后，是否了解治療方法是否知曉預(yù)防方法,42,護(hù)理評(píng)估,（二）術(shù)后評(píng)估結(jié)石排出情況尿路梗阻解除程度，腎功能恢復(fù)情況切口愈合情況有無發(fā)生尿路感染、“石街”形成等并發(fā)癥,43,常見護(hù)理診斷/問題,疼痛 與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)潛在并發(fā)癥 感染、“石街”形成知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防尿石癥的知識(shí),44,護(hù)理措施,（一）非手術(shù)治療的護(hù)理緩解疼痛：休息、局部熱敷，作深呼吸、放松，遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥物，并觀察疼痛的緩解情況鼓勵(lì)病人大量飲水、多活動(dòng)觀察尿液的顏色與性狀、監(jiān)測體溫、尿中白細(xì)胞數(shù)，及早發(fā)現(xiàn)感染征象；觀察結(jié)石排出情況,45,護(hù)理措施,（二）體外沖擊波碎石的護(hù)理術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：向病人及家屬解釋ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除其顧慮；囑病人術(shù)中配合體位固定，不隨意變換體位，以確保碎石定位的準(zhǔn)確性術(shù)前3日忌進(jìn)食產(chǎn)氣食物，術(shù)前1日口服緩瀉藥，術(shù)晨禁飲食。術(shù)晨行KUB平片復(fù)查，了解結(jié)石是否移位或排出,46,護(hù)理措施,（二）體外沖擊波碎石的護(hù)理術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理：臥床休息6小時(shí)鼓勵(lì)病人多飲水采取有效運(yùn)動(dòng)和體位結(jié)石位于中腎盞、腎盂、輸尿管上段者，碎石后取頭高腳低位，上半身抬高結(jié)石位于腎下盞者取頭低位腎結(jié)石碎石后，一般取健側(cè)臥位，同時(shí)叩擊患側(cè)腎區(qū)，利于碎石由腎盞排入腎盂、輸尿管巨大腎結(jié)石碎石后宜取患側(cè)臥位，以利結(jié)石隨尿液緩慢排出,47,護(hù)理措施,（二）體外沖擊波碎石的護(hù)理術(shù)后護(hù)理觀察碎石排出情況：收集結(jié)石碎渣,碎石后復(fù)查腹部平片,48,護(hù)理措施,（二）體外沖擊波碎石的護(hù)理術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理血尿：多有暫時(shí)性肉眼血尿，無須特殊處理發(fā)熱：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，高熱者采用降溫措施疼痛：結(jié)石碎片或顆粒排出可引起腎絞痛，應(yīng)給予解痙止痛等處理“石街”形成：ESWL后碎石過多地積聚于輸尿管內(nèi)，可引起“石街”?？尚休斈蚬茜R取石或碎石,49,護(hù)理措施,（三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護(hù)理術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理：解釋內(nèi)鏡碎石術(shù)的方法與優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中配合及注意事項(xiàng)。解除病人的顧慮術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助做好術(shù)前檢查體位訓(xùn)練：截石位或俯臥位備皮、配血，腸道清潔,50,護(hù)理措施,（三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護(hù)理術(shù)后護(hù)理 病情觀察：觀察病人生命體征，尿液顏色和性狀腎造瘺管護(hù)理：妥善固定；保持引流通暢；觀察記錄引流液的量、顏色和性狀，并做好記錄；術(shù)后35日若引流尿液轉(zhuǎn)清、體溫正常，則可考慮拔管,51,護(hù)理措施,（三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護(hù)理術(shù)后護(hù)理雙“J”管護(hù)理盡早取半臥位，多飲水、勤排尿鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，但避免活動(dòng)不當(dāng)（如劇烈活動(dòng)、過度彎腰、突然下蹲等）引起雙“J”管滑脫或上下移位留置46周，在膀胱鏡下取出,52,雙J管：防止石街形成，4-6周后拔出,輸尿管內(nèi)安置妥之雙豬尾支架管示意圖,53,護(hù)理措施,（四）健康教育雙“J”管的自我觀察與護(hù)理 留置雙“J”管期間若出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿時(shí)，多為雙“J”管膀胱端刺激所致，一般經(jīng)多飲水和對(duì)癥處理后均能緩解。術(shù)后4周回院復(fù)查并拔除雙“J”管,54,護(hù)理措施,（三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護(hù)理術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血：若術(shù)后短時(shí)間內(nèi)造瘺管引出大量鮮紅色血性液，須警惕為出血。除應(yīng)用止血藥、抗感染等處理外，可再次夾閉造瘺管13小時(shí)不等，使腎盂內(nèi)壓力增高，達(dá)到壓迫性止血的目的,55,護(hù)理措施,（三）內(nèi)鏡碎石術(shù)的護(hù)理術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理感染：術(shù)后應(yīng)密切觀察病人體溫變化；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，囑病人多飲水；保持各引流管通暢，留置導(dǎo)尿管者做好尿道口與會(huì)陰清潔,56,腎盂造口管護(hù)理要點(diǎn),（1）引流不暢需要沖洗時(shí)，每次液量不得超過5ml，注入時(shí)壓力要低，病人有腰部脹感時(shí)，即應(yīng)停止沖洗。（2）導(dǎo)管留置應(yīng)10天以上，拔管前需夾管觀察23天，并經(jīng)造瘺管行腎盂造影，保證尿液引流通暢時(shí)，才可拔管。（3）拔管后造瘺口覆蓋無菌敷料，囑病人向健側(cè)臥位，以防漏尿，一般約1周后瘺口即可愈合。,57,護(hù)理措施,（四）健康教育尿石癥的預(yù)防囑病人大量飲水 飲食指導(dǎo) 含鈣結(jié)石：適當(dāng)減少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果等含鈣量高的食物草酸鹽結(jié)石：限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等食物尿酸結(jié)石：不宜食用含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品、啤酒；避免大量攝入動(dòng)物蛋白、精制糖和動(dòng)物脂肪,58,（四）健康教育,對(duì)于體內(nèi)初有結(jié)石者，堅(jiān)持每天吃上1-2次黑木耳，因?yàn)楹谀径幸环N特殊物質(zhì)，能促進(jìn)消化道與泌尿道各種腺體的分泌，使結(jié)石排出。 經(jīng)常作跳躍活動(dòng)，或?qū)δI盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動(dòng)，也有利于結(jié)石的排出。,59,健康教育,藥物治療 最常見的草酸鈣結(jié)石，最簡單的化解方法就是拿檸檬酸來和草酸競爭，與鈣結(jié)合后就不會(huì)形成沉淀。維生素B6可以促使檸檬酸在尿液中與鈣結(jié)合，用來預(yù)防草酸鈣結(jié)石。,60,護(hù)理措施,（四）健康教育定期行X線或B超檢查，觀察有無殘余結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀，及時(shí)就診,61,單選,1下列哪種結(jié)石易在酸性尿中形成A、胱氨酸結(jié)石 B、磷酸鈣結(jié)石 C、磷酸鎂銨結(jié)石 D、草酸鹽結(jié)石E、黃嘌呤結(jié)石2下列哪種血尿應(yīng)考慮為上尿路結(jié)石A、終末血尿 B、初期血尿 C、活動(dòng)后血尿 D、無痛性血尿 E、血尿伴見血塊4左腎結(jié)石0.5cm，光滑，腎輕度積水，應(yīng)采用下列何種方法治療A、體外沖擊波碎石 B