兒科病歷書寫

兒科病歷書寫,山西省人民醫(yī)院兒科盧先鋒,前 言,疾病診斷的基本過程就是具體認(rèn)識疾病本質(zhì)的過程。即通過詳細(xì)深人地詢問病史，周密細(xì)致的體格檢查和有針對性地選擇輔助檢查，然后運用邏輯思維的方法對所收集的資料進(jìn)行綜分析與推理判斷，從而建立診斷的過程。,小兒病史的采集與記錄,詳細(xì)的詢問病史和仔細(xì)的體格檢查是臨床正確診斷疾病的關(guān)鍵。在兒科臨床工作中，由于小兒的特殊性，對于自身的病癥和不舒服的感覺不能正確的予以描述，或是在體格檢查時不能很好的、主動的配合，這就給我們的工作造成了一定的困難，同時也就要求我們要仔細(xì)、認(rèn)真、耐心、全面的進(jìn)行病史的詢問和體格的檢查。,小兒病史的采集與記錄,兒科病史包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、個人史、過去史和家族史，完整的病史采集需要掌握詢問兒科病史的技巧，主要在于耐心聽取和重點提問，注意分辨真?zhèn)?，切忌暗示誘導(dǎo)，詢問時態(tài)度和藹、語言親切。,小兒病史的采集與記錄,兒科病史的特點：病史應(yīng)當(dāng)有小兒的母親或最接近的人來描述，一般讓家長自己敘述，必要時用一言兩語加以提示，使家長的敘述能符合我們需要了解的范圍，家長敘述終止時可進(jìn)行提問，使我們收集到的資料更為全面、準(zhǔn)確。,采集病史注意點,.年齡：對于小兒疾病的診斷特別重要。小兒許多疾病有年齡特點，如1月嬰兒的嘔吐，首先考慮喂養(yǎng)問題、胃扭轉(zhuǎn)、幽門肥厚性狹窄，而小嬰兒貧血首先考慮為營養(yǎng)性貧血。,采集病史注意點,.母妊期情況與小兒出生時、出生后情況：如母妊期不曬太陽或攝食不足，常缺鈣，新生兒容易得佝僂病或手足搐搦。有些病與產(chǎn)傷有關(guān)，所以要詢問出生前后情況與產(chǎn)程情況以作出診斷。,采集病史注意點,.體格與智力方面的發(fā)育情形：尤其對于考慮神經(jīng)、肌肉、骨骼、內(nèi)分泌、先天代謝等疾病時，要予以重視,采集病史注意點,.營養(yǎng)和消化問題：整個小兒時期均需重視，對于嬰幼兒更為重要，例如，是否母乳喂養(yǎng)、輔食添加情況、飲食情況、大便性狀、次數(shù)、嘔吐、腹瀉等多要詳細(xì)記錄。,采集病史注意點,.急性傳染病史：曾患傳染病、預(yù)防接種、傳染病接觸史均應(yīng)加以詢問,采集病史注意點,家庭情況：家庭環(huán)境、家庭成員的健康狀況、生活習(xí)慣、家長對孩子的態(tài)度、某些遺傳病或先天疾病家族史、父母是否為近親婚配、母孕期疾病、服藥情況,兒科病歷的項目與記錄,【一般材料】病兒姓名、年齡（出生年月日）與性別、記錄日期、出生地、家庭住址、家長姓名、職業(yè)及工作地點、必要時應(yīng)填寫身份證號和保險公司等證件號碼。病例陳述者和病兒的關(guān)系，所得病史是否可靠。有姓名、性別、民族、實足年齡和父母的姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、住址，以及代主訴者與患兒的關(guān)系。年齡表示方法：實足年齡，嬰兒用月齡，新生兒用日齡或小時、分鐘表示。,兒科病歷的項目與記錄,【主訴】主要癥狀（促使就診的直接原因）和發(fā)病時間（幾小時或幾日），語言要簡練。,兒科病歷的項目與記錄,【現(xiàn)病史】即患兒現(xiàn)患疾病的詳細(xì)經(jīng)過，包括6個方面：起病的時間和方式，是急性還是慢性，有無誘因；詳細(xì)描述癥狀的特點、部位和性質(zhì)，癥狀應(yīng)按日期先后記錄；伴隨癥狀和鑒別癥狀（有意義的陽性癥狀、陰性癥狀，與鑒別有關(guān)）；疾病的診治經(jīng)過，所用藥物的名稱、劑量、應(yīng)用時間、就診經(jīng)過、治療效果等；起病前的健康狀況及患病后的精神狀況、食欲、大小便、睡眠、性格、體重改變等；與現(xiàn)患病有密切關(guān)系的疾?。喝绨l(fā)病同時或13周前有上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染史，是病毒性心肌炎的診斷依據(jù)之一。腎小球腎炎有上呼吸道、扁桃體炎病史等。,兒科病歷的項目與記錄,【個人史】（1）出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點（新法或舊法，醫(yī)院或家中），出生時體重，出生時情況，必要時加問母親孕期營養(yǎng)及健康情況。,兒科病歷的項目與記錄,（2）喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次毫升數(shù)）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無困難。（嬰兒營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點描述。年長兒可從略，但應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。）,兒科病歷的項目與記錄,（3）生長發(fā)育史：運動、語言、智力發(fā)育情況，其他系統(tǒng)發(fā)育情況，體格發(fā)育（何時能豎頭、獨坐、獨步，何時出第一顆牙，身高、體重增長情況），智力發(fā)育（何時能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名；如已入學(xué)，應(yīng)詢問其學(xué)習(xí)成績及一般活動情況）。生活是否規(guī)律，有無特殊的愛好與不良習(xí)慣等。,兒科病歷的項目與記錄,（4）預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種，記錄接種時年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時間。（卡介苗接種后6周是否復(fù)查，結(jié)果如何？）,兒科病歷的項目與記錄,【既往史】詳細(xì)詢問并記錄既往病史：疾病史、傳染病病史及其接觸史；食物、藥物過敏史；手術(shù)外傷史等；輸血史；預(yù)防接種(記錄接種年齡、有無反應(yīng)),兒科病歷的項目與記錄,【家族史】（1）父母年齡、職業(yè)、種族、健康情況、是否近親結(jié)婚。 （2）有無家族性或遺傳性疾病、結(jié)核等傳染病、腫瘤、神經(jīng)、精神疾病史。 （3）母親各次分娩情況，孕期健康情況。 （4）家庭成員及密切接觸者的健康情況。 （5）同胞及近親的健康情況（死亡者應(yīng)詢問死亡原因及死亡年齡）。 （6）居住條件、家庭教養(yǎng)、當(dāng)?shù)赜袩o地方病、流行病。,體格檢查,準(zhǔn)備工作：醫(yī)生的準(zhǔn)備：洗手、兩手溫暖；帶口罩防止疾病的傳染體檢用物：聽診器、壓舌板、手電筒等必要的檢查工具小兒的體位：無硬性規(guī)定，靈活掌握體格檢查的順序與技術(shù)：可按一定的診察程序進(jìn)行，但要根據(jù)不同年齡、病情、臨時需要而靈活運用。,體格檢查,測體溫一般測腋下溫度，試表時間不超過5分鐘。肛門內(nèi)（直腸內(nèi)）溫度能較好的反映體腔內(nèi)的溫度，用肛門表，正常范圍是36.837.8。一日之間體溫有波動且依年齡而漸加，1個月約0.25，6個月時約0.5，3歲后約1。在運動或大哭后，體溫可有上升，小嬰兒體溫移受所穿衣物的多少、室內(nèi)溫度、環(huán)境溫度的影響而有升高。,體格檢查,望診觀察小兒的神志狀況（活潑、嗜睡、昏迷）、面色（紅潤、蒼白、青紫）、外表上反映病情的輕重、營養(yǎng)狀況的優(yōu)劣、姿勢、表情等，因患兒的不合作而需仔細(xì)觀察，從而作出合理推測。如精神與面色可區(qū)別病情的輕重，急重癥感染時常精神萎靡、面色青灰、四肢發(fā)涼。,體格檢查,胸腹部檢查望診后開始，胸腹有重要臟器如心、肺、肝、脾、胃腸等都是重要部分，且都需小兒配合。胸腹何為先依情況而定，哪一部分對診斷更重要，先檢查哪一部分。,體格檢查具體項目,體重、體溫、呼吸、脈搏（血壓、身長、頭圍、胸圍是否測量視年齡與病情而定），發(fā)育營養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)（靈活、呆滯、安靜、煩躁）,體格檢查具體項目,體溫測定： 測定方法 正常值 適用范圍 口溫 舌下3min 37.5 配合的年長兒腋溫 腋窩處夾緊 3637 除休克、周圍循環(huán)衰竭外 上臂至少5min肛溫 插入肛門34cm， 36.537.5 各年齡組 35min 耳溫 耳溫測定儀 外耳道內(nèi)20秒,體格檢查具體項目,呼吸頻率：安靜時測量， 聽診肺部呼吸音計數(shù)；小兒以腹式呼吸為主，可計數(shù)腹部起伏次數(shù)；棉絮置于鼻孔邊緣計數(shù)擺動次數(shù)心率：聽診心音計數(shù)；數(shù)脈搏（頸動脈或股動脈搏動次數(shù)）,體格檢查具體項目,各年齡組小兒呼吸和脈搏（次分） 年齡 呼吸 脈搏 呼吸：脈搏28天 4045 120140 1：31歲 3040 110130 1：31：41歲 2530 100120 1：31：44歲 2025 80100 1：4814歲 1820 7090 1：4 收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)20 mmHg以上可考慮為高血壓，低于此標(biāo)準(zhǔn)20 mmHg以下可考慮為低血壓。正常情況下，下肢比上肢血壓高20 mmHg。必要時測四肢血壓靜脈血壓 學(xué)齡前兒童頸靜脈壓一般在40mmHg，學(xué)齡兒約為60mmHg。,體格檢查具體項目,血壓測定： 汞柱血壓計（不同年齡選用不同寬度的袖帶，寬度為1223上臂長度），新生兒與嬰兒用監(jiān)護(hù)儀或潮紅法測量。動脈血壓 收縮壓新生兒平均70mmHg，1歲時約80mmHg。2歲以后公式計算：收縮壓=（年齡2）+80 （mmHg） 舒張壓=收縮壓1/3 （mmHg）,體格檢查具體項目,（2）皮膚黏膜 皮膚彈性，干燥程度，皮下脂肪的分布和充實度，有無皮疹和淤點、黃染等。,體格檢查具體項目,（3）淋巴結(jié) 檢查順序枕前、耳前、耳后、頸前、頸后、頜下、刻下、腋下、鎖骨上、肘上、腹股溝。刻下、鎖骨上、肘上不應(yīng)摸到，頸及腹股溝正常淋巴結(jié)小于1厘米，其他部位小于0.5厘米，記錄部位、大小、數(shù)目、融合與否、質(zhì)地、有無壓痛、觸痛。,體格檢查具體項目,（4）頭部及其器官：頭顱：顱縫閉合情況（正常在34月閉合，），囟門（大小、閉開、凹隆），前囟正常生后18月閉合，6月為閉合過早，18月為閉合延遲；后囟于生后12月閉合，顱骨有無軟化（3月內(nèi)輕度軟化屬正常）；4歲以內(nèi)可聞及血管雜音,體格檢查具體項目,面部：有無特殊面容，眼距、鼻梁高低、耳外形、耳位等眼：結(jié)膜有無充血水腫、鞏膜有無黃染、角膜有無異常；眼瞼有無浮腫、下垂，眼裂是否一致，瞳孔大小、對光反射情況；粗測視力耳：耳外形、耳廓、外耳道有無異常分泌物；乳突有無壓痛；粗測聽力鼻：鼻外形有無異常，有無鼻周青紫和鼻翼扇動；鼻腔有無異常分泌物、鼻中隔有無偏曲；鼻竇區(qū)有無壓痛,體格檢查具體項目,口腔（氣味、有無張口呼吸）；唇（顏色，有無皰疹、皸裂、潰瘍、畸形、色素沉著，口角有無潰瘍），牙（數(shù)目、形狀，有無齲齒），齦（色澤、腫脹、潰瘍、出血、溢膿），舌（形態(tài)，舌質(zhì)、顏色、舌苔、乳頭，有無潰瘍、異常色素，動作、對稱性，是否伸出口外），舌系帶（有無潰瘍、過短）。舌下有無囊腫，口腔粘膜（顏色、腮腺管開口情況，有無淤點、潰瘍、麻疹粘膜粘膜斑、 鵝口瘡），腭（有無腭裂、上皮珠、淤點、潰瘍），咽（顏色、吞咽情況、懸壅垂動作），喉（有無聲音嘶啞、失音、喘鳴聲），扁桃體（大小、充血程度 ，有無分泌物或假膜）。,體格檢查具體項目,（5）頸部：頸部姿勢、頸靜脈有無充盈怒張、血管搏動情況；甲狀腺腫大與否，有無血管雜音、氣管居中與否,體格檢查具體項目,（6）胸部：胸廓：有無畸形 （雞胸、肋串珠、赫氏溝、肋緣外翻）和三凹征（胸骨上窩、肋間隙、劍突下凹陷）。心前區(qū)突出與否、年長兒乳房發(fā)育（男孩在12左右可出現(xiàn)暫時性、不對稱性乳房發(fā)育，可自行消退）,體格檢查具體項目,肺臟：視診：呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，2歲以內(nèi)腹式呼吸為主，6歲以后胸式呼吸，觸診：哭泣時檢查語音震顫叩診：胸壁薄叩診用力要輕。正常為清鼓音，肝濁音界在右胸第4肋以下。聽診：盡量保持安靜，平臥或直立姿勢。胸壁薄，呼吸音較成人響，正常呼吸音為支氣管肺泡呼吸音。,體格檢查具體項目,心臟：視診：心前區(qū)有無隆起，心尖搏動范圍，新生兒在第四肋間左鎖骨中線外12cm，67歲后逐漸內(nèi)移至第5肋間鎖中線內(nèi)側(cè)。正常心尖搏動范圍不超過23cm2，隆起部位在鎖中線內(nèi)側(cè)多為右心室增大，外側(cè)多為左心室增大。觸診：明確心尖搏動位置、強度、范圍。震顫發(fā)生的部位和時間。右心室肥厚胸骨左緣第34肋間和劍突上有明顯抬舉感，左心室肥厚胸骨左緣第56肋間鎖骨中線外側(cè)有抬舉感。,體格檢查具體項目,叩診：粗略估計心臟大小和有無移位。心界大小和位置 （包括上界及左右緣，心左界以左乳線為準(zhǔn)，右界以胸骨右緣為準(zhǔn)，可記錄為在其內(nèi)或外幾厘米）。小兒心臟位置隨年齡而改變，新生兒和2歲的幼兒心多呈橫位，以后逐漸轉(zhuǎn)為斜位。3歲以下小兒只叩心臟左右界。 聽診：注意心率、心律、心音及雜音。,體格檢查具體項目,兒童各年齡的心界年齡 左界 右界1歲 左鎖骨中線外12cm 沿右胸骨旁線1歲 左鎖骨中線外1cm 右胸骨旁線與 右胸骨線之間 512歲 左鎖骨中線上 接近右胸骨線 或內(nèi)0.51cm 12歲 左鎖骨中線內(nèi)0.51cm 右胸骨線,體格檢查具體項目,（7）腹部：視診：腹部有無膨隆、舟狀腹，有無胃腸型與蠕動波、靜脈曲張、皮膚異常，臍部有無出血、分泌物和臍疝。觸診：安靜或哺乳是進(jìn)行，采用仰臥位。是否柔軟、有無肌緊張、觸痛、壓痛反跳痛，肝臟大小、質(zhì)地、脾臟大小質(zhì)地并加以描述，腹部有無腫塊、包塊的大小、質(zhì)地、表面光滑與否；叩診：內(nèi)容同成人，多為鼓音，腹水需叩診移動性濁音，并測腹圍聽診：腸鳴音（正常1030秒一次），有無腹部血管雜音注意：6歲以下肝臟可在肋緣下12cm處捫及，3月內(nèi)可捫及脾臟,體格檢查具體項目,（8）肛門外生殖器：肛門有無畸形、脫垂和肛裂，肛周皮膚有