高危兒規(guī)范化應(yīng)用PPT課件

高危兒早期干預(yù)的規(guī)范化應(yīng)用,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科陳 翔,高危兒的早期干預(yù),內(nèi) 容,概 念,高危兒的早期篩查,1,2,3,2,一、高危兒概念,高危兒（又稱高危新生兒）是指在胎兒期、分娩時(shí)、新生兒期受到高危因素的危害，已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病的新生兒。,絕大多數(shù)高危兒能完全健康生長發(fā)育，部分高危兒 視疾病危重程度可能以后有運(yùn)動(dòng)障礙、語言發(fā)育障 礙、智力低下、自閉癥、癲癇、學(xué)位異常等。,高危因素包括：早產(chǎn)、窒息、黃疸、低出生體 重、感染、產(chǎn)傷等。,3,二、高危兒如何早期識(shí)別？,具有高危因素嬰兒早期（大多數(shù)6月 ）無明顯或近有輕微的粗大運(yùn)動(dòng)落后、肌張力增高、自發(fā)運(yùn)動(dòng)異?；蜃藙莓惓Ｐ律鷥荷窠?jīng)行為學(xué)（NBNA）測試35分,4,圍生期高危因素,腦癱與產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、生后多個(gè)環(huán)節(jié)的高危因素有關(guān)（推薦強(qiáng)度A級(jí)）。腦癱發(fā)生的直接原因是嚴(yán)重的腦損傷和腦發(fā)育異常（推薦強(qiáng)度A級(jí)）對(duì)存在腦癱高危因素的高危兒，在適時(shí)恰當(dāng)治療的同時(shí)，應(yīng)作好產(chǎn)前、生后腦損傷的常規(guī)影像學(xué)篩查，對(duì)高危兒尤其存在腦損傷和腦發(fā)育異常的小嬰兒，宜實(shí)施制度性隨訪，早期發(fā)現(xiàn)異常臨床表現(xiàn)，早期治療，改善預(yù)后（推薦強(qiáng)度A級(jí)）。,5,高危兒早期康復(fù)干預(yù)指證,鑒于早期康復(fù)干預(yù)的重要性，同時(shí)避免過度醫(yī)療和加重家長負(fù)擔(dān)，建議針對(duì)高危兒的早期康復(fù)干預(yù)指證為：1）存在腦損傷和神經(jīng)發(fā)育不良的高危因素；2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常：如肌張力異常、姿勢異常；3）發(fā)育量表評(píng)測結(jié)果為邊緣或落后；4）全身運(yùn)動(dòng)（GMs）評(píng)估為痙攣同步性或不安運(yùn)動(dòng)缺乏；5）Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表（AIMS）評(píng)估結(jié)果為小于5%百分位。符合其中兩點(diǎn)或以上者，建議在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師或康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)。,6,三、高危兒應(yīng)重點(diǎn)篩查什么？,高危病史 母親因素、胎兒因素、胎盤因素臨床癥狀 粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育、視聽跟蹤、睡眠、營養(yǎng)等臨床體檢 頭圍、肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、姿勢、反射等神經(jīng)行為檢測 Gesell、Bayley、DST等輔助檢查 頭顱MRI或B超、BAEP、EMG等,7,高危兒的評(píng)定,8,方法一、全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估 (GMs),腦癱高危因素的新生兒（如早產(chǎn)兒、低出生體重兒、圍產(chǎn)期窒息、新生兒期中樞感染、新生兒驚厥等）應(yīng)在糾正月齡4月齡內(nèi)在有條件的醫(yī)院接受兩次GMs評(píng)估（第一次在糾正1月齡內(nèi)，第二次在糾正3月齡左右），以了解有無后期嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育異常的可能性。（推薦強(qiáng)度：A級(jí)）,9,方法二、新生兒神經(jīng)行為測定,自1994年以來在我國開展了新生兒神經(jīng)行為測定（NBNA）的多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，目前已在國內(nèi)婦幼機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院新生兒科、兒?？坪涂祻?fù)科廣泛應(yīng)用，尤其在新生兒高危兒的預(yù)后預(yù)測有較好的特異性和敏感性（B級(jí)推薦）。,10,方法三、Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表,建議使用AIMS對(duì)高危兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平及運(yùn)動(dòng)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測（推薦強(qiáng)度A級(jí)）。采用AIMS判斷長期預(yù)后的價(jià)值不高，不建議使用AIMS對(duì)粗大運(yùn)動(dòng)進(jìn)行長期預(yù)后的判斷（推薦水平A級(jí)）。針對(duì)嬰幼兒的粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育，AIMS是一個(gè)可信賴的、有效的監(jiān)測工具，具有高的信度及效度（推薦強(qiáng)度A級(jí)）。,11,方法四、高危兒影像學(xué)檢查(超聲 ),新生兒頭顱B超可檢測出較為明顯的圍產(chǎn)期腦損傷，是實(shí)用性臨床檢測技術(shù)，對(duì)預(yù)測腦癱有積極的意義（推薦強(qiáng)度A級(jí)）。對(duì)存在圍產(chǎn)期高危因素、可能發(fā)生腦損傷的高危兒，應(yīng)在生后1W內(nèi)盡早實(shí)施顱腦超聲篩查。有異常者應(yīng)酌情復(fù)查，觀察病變結(jié)局，作為預(yù)測腦癱的參考指標(biāo)（推薦強(qiáng)度A級(jí)）。頭顱B超對(duì)早產(chǎn)兒有更高的檢測價(jià)值，對(duì)34周的早產(chǎn)兒，應(yīng)常規(guī)性篩查，并在住院期間每12周進(jìn)行復(fù)查（推薦強(qiáng)度A級(jí)）。鑒于超聲技術(shù)特點(diǎn)的限制，必要時(shí)應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)檢查做出更全面的診斷（推薦強(qiáng)度A級(jí)）。,12,方法五、高危兒影像學(xué)檢查(核磁共振 ),頭顱MRI用于腦損傷患兒的檢查有較好的診斷價(jià)值，基于頭顱B超在基層醫(yī)院開展普遍，使用方便，而MRI檢查受條件限制、在基層醫(yī)院開展尚未得到普及，因此，對(duì)于疑腦損傷高危兒宜首選頭顱B超，B超結(jié)果異常者推薦頭顱MRI檢查（B級(jí)推薦）。,13,五、高危兒應(yīng)如何干預(yù)？,14,高危兒干預(yù)方法,15,方法一、高危兒新生兒期體位性干預(yù),利用支撐物使早產(chǎn)、低出生體重兒保持良好的體位，且不限制肢體的自由活動(dòng)，可以改善姿勢、屈肌-伸肌的協(xié)同發(fā)育（推薦強(qiáng)度A級(jí)）。俯臥位可以改善早產(chǎn)兒的氧飽和度，尤其是合并呼吸系統(tǒng)疾病的早產(chǎn)兒。建議對(duì)于需要輔助供氧的早產(chǎn)兒，在持續(xù)心電監(jiān)護(hù)的情況下采取俯臥位改善血氧飽和度（推薦強(qiáng)度B級(jí)）。對(duì)于有胃食管反流的低出生體重兒，建議在密切監(jiān)護(hù)下采取俯臥位或左側(cè)臥位（推薦強(qiáng)度C級(jí)）。新生兒在睡覺時(shí)避免俯臥位睡覺，采取非俯臥位睡覺的姿勢（推薦強(qiáng)度B級(jí)）。對(duì)于早產(chǎn)兒，推薦采用袋鼠式護(hù)理的方式降低疼痛反應(yīng)、維持身體的穩(wěn)態(tài)及增加舒適性（推薦強(qiáng)度A級(jí)）。,16,方法二、高危兒口面部運(yùn)動(dòng)干預(yù),對(duì)口腔感覺-運(yùn)動(dòng)缺陷的患兒進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果缺乏循證依據(jù)（推薦強(qiáng)度D級(jí)）。對(duì)言語發(fā)育障礙的患兒進(jìn)行非言語口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果缺乏循證依據(jù)（推薦強(qiáng)度D級(jí)）。建議在NICU對(duì)早產(chǎn)或患病的嬰兒使用安撫奶嘴, 可以降低疼痛反應(yīng)、縮短住院時(shí)間，但其長期的效果未知（推薦強(qiáng)度A級(jí)）。,17,方法三、高壓氧治療,高壓氧國內(nèi)外臨床治療已近30余年，主要用于缺氧缺血性腦病、腦外傷等，但是，國內(nèi)外高壓氧治療腦性癱瘓存在很大爭議，多數(shù)認(rèn)為沒有明顯療效；因此，對(duì)于缺氧缺血性腦病足月兒、腦外傷予以推薦（B級(jí)推薦）,18,方法四、水療,目前國內(nèi)外水療治療腦癱、缺氧缺血性腦病等疾病的療效存在很大差異，大多數(shù)認(rèn)為沒有治療效果?；谌狈Χ嘀行暮痛髽颖镜呐R床研究，而且在水療的使用方法等方面缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此，目前在高危兒的水療方面不作強(qiáng)烈推薦（C級(jí)推薦）。,19,方法五、高危兒的早期感覺和運(yùn)動(dòng)干預(yù),對(duì)于高危兒是否進(jìn)行補(bǔ)充性的感覺刺激、何時(shí)進(jìn)行感覺刺激以及進(jìn)行何種類型的感覺刺激尚未定論（推薦強(qiáng)度D級(jí)）。早期康復(fù)干預(yù)可以改善高危兒的認(rèn)知（推薦強(qiáng)度A級(jí)）。部分研究表明早期康復(fù)干預(yù)治療對(duì)于運(yùn)動(dòng)發(fā)育沒有明確的影響，2項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)性相關(guān)研究尚在進(jìn)行中。目前循證研究依據(jù)不足，早期康復(fù)干預(yù)治療對(duì)于運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響尚不明確（推薦強(qiáng)度D級(jí)）。對(duì)高危兒實(shí)施出院后隨訪管理，并在專業(yè)人員的指導(dǎo)下由家長對(duì)高危兒進(jìn)行合理撫養(yǎng)，有助于改善高危兒的行為、父母的心理及部分高危兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育（推薦強(qiáng)度A級(jí)）。,20,方法六、針對(duì)高危兒的家長指導(dǎo),凡是存在早期干預(yù)指證的高危兒，應(yīng)在專業(yè)人員定期指導(dǎo)下，家長可以在日常生活中參與干預(yù)（推薦強(qiáng)度A級(jí)）。,21,六、高危兒的隨訪管理,對(duì)所有高危兒應(yīng)進(jìn)行長期、全面、規(guī)范的隨訪管理：建議：6月齡以內(nèi)每月或每兩月隨訪一次 6月齡-1歲期間每三月隨訪一次 1-3歲期間每半年隨訪一次 3-6歲期間每年隨訪一次根據(jù)實(shí)際需要可增加隨訪頻度，隨訪內(nèi)容包括生長發(fā)育、各項(xiàng)神經(jīng)學(xué)檢查、早期篩查工具及相關(guān)診斷性評(píng)估工具的運(yùn)用（運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知等）。建議新生兒科、兒?？?、神經(jīng)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等以團(tuán)隊(duì)式網(wǎng)絡(luò)工作組的形式協(xié)同管理。（專家共識(shí)）,22,第二部分,0-6月齡高危兒的早期篩查和早期干預(yù),23,第一部分,篩查流程和內(nèi)容,24,篩查適應(yīng)癥,高危兒篩查適應(yīng)癥： 早產(chǎn) 低出生體重兒、巨大兒 重度窒息、缺氧缺血性腦病 新生兒高膽紅素血癥 新生兒顱內(nèi)出血 先天性感染 產(chǎn)傷 發(fā)育畸形,25,篩查流程,26,高危兒早期篩查內(nèi)容,27,高危因素, 產(chǎn)前因素：如早產(chǎn)、極低體重兒、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、宮內(nèi)感染、 胎兒凝血功能異常、染色體疾病或先天畸形、多胎妊 娠、產(chǎn)前出血、臀位產(chǎn)等。 研究顯示早產(chǎn)和低出生體重與腦癱的發(fā)生具有明確的相關(guān)性，腦癱患兒中早產(chǎn)兒占一半左右。有研究認(rèn)為，極低體重兒其腦癱的發(fā)病率是正常體重兒的40倍。 產(chǎn)時(shí)因素：圍生期缺氧窒息、各種機(jī)械損傷所致的新生兒顱內(nèi)出血 產(chǎn)后因素：各種神經(jīng)系統(tǒng)感染和膽紅素腦病等。,28,臨床表現(xiàn),新生兒期 生后哺乳及護(hù)理困難； 過分安靜或易激惹； 出生時(shí)全身軟弱無力，出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng) 。,29,臨床表現(xiàn),嬰兒期 運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯：如：抬頭、翻身、起坐、爬行等 動(dòng)作較同月齡嬰兒明顯延遲?？捎胁煌潭鹊闹?力、視力、聽力、言語等發(fā)育異常。 姿勢異常：如頭不能保持立位，四肢屈伸異常， 軀干側(cè)彎，臥位呈角弓反張，坐位呈“W”型坐姿， 雙下肢交叉呈“剪刀狀”等。,30, 存在反射與運(yùn)動(dòng)反應(yīng)異常：表現(xiàn)為原始反射持續(xù)存 在，保護(hù)性反射與平衡反應(yīng)缺如或出現(xiàn)遲緩等。 肌張力異常：如肌張力增高，肌張力降低，肌張力波 動(dòng)不定或不協(xié)調(diào)等 。,31,高危兒輔助檢查,頭顱MRI檢查：發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)結(jié)構(gòu)病變的首選方法 意義:為臨床高危兒患兒提供確切的腦部病變的 性質(zhì)、部位和范圍，對(duì)病因分析、指導(dǎo) 診療、判斷預(yù)后起重要作用 。 優(yōu)點(diǎn)：MRI檢查具有良好的軟組織對(duì)比、高分 辨率、無創(chuàng)傷性、無痛、無放射、可以 多方位掃描，能夠直觀顯示顱腦的形態(tài) 學(xué)改變，檢出率較高，且對(duì)腦白質(zhì)病變 的診斷優(yōu)于頭顱CT 。,32,高危兒輔助檢查,頭顱CT： 反映了不同腦發(fā)育階段腦損害的病理特點(diǎn)，頭顱CT影像形態(tài)學(xué)改變對(duì)于早期診斷腦損傷及評(píng)價(jià)臨床療效和預(yù)后有一定價(jià)值。 但是鑒于頭顱CT的高輻射性，可能對(duì)發(fā)育中脆弱的腦組織產(chǎn)生損傷，目前不推薦作為高危兒的首選影像學(xué)檢查方法。,33,高危兒輔助檢查,腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP） 意義: BAEP能夠檢測小兒聽覺神經(jīng)功能發(fā)育狀態(tài)，能 客觀反映腦損傷存在，是檢測腦損傷、腦功能障礙的 重要指標(biāo)之一。尤其對(duì)于窒息和核黃疸所致的中樞 性和外周性聽力損害有重要意義。 優(yōu)點(diǎn):無創(chuàng)性，可重復(fù)性，不受睡眠及鎮(zhèn)靜劑的影響。 新生兒期可選用耳蝸發(fā)聲篩查檢測,34,高危兒輔助檢查,腦干視覺誘發(fā)電位（VAEP） 意義: VAEP能夠檢測小兒視覺神經(jīng)功能發(fā)育狀態(tài)， 能客觀反映腦損傷存在，是檢測腦損傷、腦功能障 礙的重要指標(biāo)之一。 優(yōu)點(diǎn):無創(chuàng)性，可重復(fù)性，不受睡眠及鎮(zhèn)靜劑的影 響。 3歲以下兒童較難檢查成功。,35,高危兒輔助檢查,在高危兒篩查及腦癱診斷時(shí)，須排除一些先天性或遺傳代謝性疾病以及宮內(nèi)感染引起的腦發(fā)育不良。 血T3、T4、TSH篩查先天性甲狀腺功能低下， 染色體篩查唐氏綜合征； 血氨、血乳酸篩查氨基酸和有機(jī)酸代謝異常； 血銅蘭蛋白篩查肝豆?fàn)詈俗冃裕?尿三氯化鐵篩查苯丙酮尿癥； 血Torch篩查宮內(nèi)感染。,36,高危兒輔助檢查,新生兒行為評(píng)定量表 適用范圍：適用于出生后到30日齡的嬰兒。 意義：新生兒行為評(píng)定量表能較全面反映 大腦的狀態(tài)，即可發(fā)現(xiàn)各種有害因素造成 的輕微腦損傷，成為觀察治療效果和反映 康復(fù)程度的敏感指標(biāo)。,37,腦癱高危兒輔助檢查,2、貝利嬰幼兒發(fā)育量表 適用范圍：2月-2歲半兒童。 意義：此測驗(yàn)評(píng)估幼兒智力發(fā)育水平相對(duì)較全面精 確， 但方法較復(fù)雜。,38,高危兒輔助檢查,Gesell發(fā)育量表 適用范圍：出生后4周到30月的嬰幼兒。 意義：全球使用的反映嬰幼兒認(rèn)知發(fā)育的檢查量表， 它以適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為、語 言行為、個(gè)人-社交行為5個(gè)方面評(píng)價(jià)小兒的神經(jīng)運(yùn) 動(dòng)整體性、功能的成熟度及智力發(fā)展的潛能，可作 為高危兒康復(fù)療效評(píng)估的一種方法。 局限性：僅有8個(gè)關(guān)鍵年齡期（4周、16周、28周、 40周、52周、18個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月）進(jìn)行評(píng)估,39,第二部分,早期干預(yù)流程和內(nèi)容,40,高危兒干預(yù)流程,41,高危兒早期康復(fù)干預(yù)流程,42,高危兒早期干預(yù)內(nèi)容,新生兒期高危兒康復(fù)干預(yù)內(nèi)容 早產(chǎn)兒干預(yù) 加強(qiáng)營養(yǎng) 護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥,43,高危兒不同階段早期干預(yù)方案,2-3月齡以內(nèi)高危兒康復(fù)干預(yù)內(nèi)容加強(qiáng)營養(yǎng)、護(hù)理、視聽覺訓(xùn)練觸摸刺激水療等,44,高危兒不同階段早期干預(yù)方案,大于3月齡高危兒康復(fù)治療 大于3月齡高危兒即進(jìn)入正規(guī)康復(fù)治療階段運(yùn)動(dòng)療法物理因子療法（高壓氧，各類神經(jīng)肌肉電刺激，生物反饋療法等）作業(yè)療法引導(dǎo)式教育傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)康復(fù)療法輔助器具與矯形器手術(shù)與藥物等,45,高危兒不同階段早期干預(yù)方案,46,高危兒的早期干預(yù)方法,早期康復(fù)干預(yù)措施 1、視聽覺跟蹤訓(xùn)練 豐富的色彩和舒緩優(yōu)美有節(jié)律的聲音刺激可以緩解患兒的情緒，促進(jìn)智力的發(fā)育，最近還有研究表明還可以起到緩解肌張力促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育的作用 2、保健操和觸摸刺激 各種感覺如痛覺、溫度覺的淺感覺及移動(dòng)肢體關(guān)節(jié)或肌肉活動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的深感覺刺激通過生物反饋?zhàn)饔迷砟軌虼龠M(jìn)患兒發(fā)育中腦功能的代償、成熟和完善,47,高危兒的早期干預(yù)方法,運(yùn)動(dòng)療法 隨著醫(yī)學(xué)模式和障礙學(xué)的發(fā)展，以運(yùn)動(dòng)為作為主要治療手段的運(yùn)動(dòng)療法已經(jīng)形成了針對(duì)以運(yùn)動(dòng)障礙為主要治療疾病的獨(dú)立康復(fù)治療體系。目前主要的運(yùn)功療法主要包括Bobath療法；Vojta療法等。,48,運(yùn)動(dòng)療法Bobath療法,Bobath療法又稱神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法。英國學(xué)者KaIel Bobath和Beda Bobath夫婦共同創(chuàng)造的治療方法。兩個(gè)基本觀點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)發(fā)育的末成熟性和運(yùn)動(dòng)發(fā)育的異常性?；驹恚悍瓷湫砸种飘惓Ｗ藙莺瓦\(yùn)動(dòng) 促進(jìn)正常的運(yùn)動(dòng)感覺和運(yùn)動(dòng)模式方法重點(diǎn)：通過抑制手技、關(guān)鍵點(diǎn)的控制、促通手法、刺激本體感受器和體表感受器手技等為重點(diǎn)。,49,運(yùn)動(dòng)療法Vojta療法,又稱Vojta誘導(dǎo)療法，德國小兒神經(jīng)病學(xué)博士 Vaclav Vojta在60年代創(chuàng)立運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法。 基本原理：通過對(duì)身體一定部位（誘發(fā)帶）的壓迫刺激，誘導(dǎo)產(chǎn)生全身性、協(xié)調(diào)性的反射性移動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)和改善患兒的移動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能 基本治療方法：反射性腹爬（R-H）和反射性翻身（R-U）,50,高危兒的早期干預(yù)方法,物理因子療法 即應(yīng)用力、電、光、聲、磁及熱動(dòng)力學(xué)因素來治療疾病的方法。 目前主要的物理因子療法包括高壓氧療法；水療；電療法（神經(jīng)肌肉電刺激、肌肉生物反饋治療）；超聲療法；熱療；蠟療等 。,51,高壓氧療法,高壓氧療法是一種頗具爭議的康復(fù)治療方法，目前國內(nèi)外還多的研究均對(duì)其療效得出不同的結(jié)論。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高壓氧