骨科手術(shù)的麻醉醫(yī)學(xué)PPT

.,1,骨科手術(shù)的麻醉,下肢神經(jīng)阻滯的方法:,腰神經(jīng)叢阻滯麻醉坐骨神經(jīng)阻滯麻醉股神經(jīng)阻滯麻醉,腰神經(jīng)叢阻滯麻醉的體位及定位,側(cè)臥位，患側(cè)在上L3、4、5棘突作一連線（中線）髂前上棘與脊柱連線旁開45cm,超聲掃描順序1、矢狀切面:探頭置于該長軸線上，探頭由骶尾部向頭部移動，找到L5-S1間隙后，依次找到L4、L3、L2橫突呈銀叉狀。腰大肌位于橫突之間，腰叢神經(jīng)即位于腰大肌的后半部分里呈縱向走形。2、橫切面:探頭置于患側(cè)L3-4棘突外側(cè)4-5厘米水平，探頭標(biāo)記向外，探頭向內(nèi)側(cè)稍微傾斜，獲取腰椎旁間隙的旁正中斜橫切面，通?？梢钥吹礁吡粱芈暤纳窠?jīng)根由椎間孔發(fā)出，經(jīng)過椎間隙進(jìn)入腰大肌的后面。,給予0.33-0.4%羅哌卡因或0.25%布比卡因共計(jì)20-30ml,注意事項(xiàng),穿刺深度一般不超過78cm如果穿刺針觸到橫突，需調(diào)整方向，使之滑過橫突注射藥物過程中應(yīng)每5ml回抽一次，以避免進(jìn)入血管。,坐骨神經(jīng)阻滯麻醉:,骶旁路阻滯法后路阻滯法前路阻滯法腘窩后路阻滯法腘窩前路阻滯法,骶旁路阻滯法,體位:側(cè)臥位，患側(cè)在上，單腿屈膝。定位：髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線，距髂后上棘約6cm處0.33-0.4%羅哌卡因或0.25%布比卡因，共計(jì)30ml,后路阻滯法,股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連一線中點(diǎn)向內(nèi)作一垂直線，在該線5cm處即為穿刺點(diǎn)。該線與大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交點(diǎn)作為校正。0.33-0.4%羅哌卡因或0.25%布比卡因共計(jì)15-25ml,股動脈外側(cè)、腹股溝韌帶下1-2cm處進(jìn)針局麻藥物用量：0.15-0.3%羅哌卡因或0.25%布比卡因共計(jì)15-25ml操作簡單、危險系數(shù)低適用于：（1）術(shù)后鎮(zhèn)痛（2）股骨中段以下部位手術(shù),股神經(jīng)阻滯,.,12,麻醉前病情評估特點(diǎn),.,13,手術(shù)危險程度分級,.,14,心臟風(fēng)險評估,美國心臟病學(xué)會（ACC）制定的非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估及治療指南該指南的術(shù)前評估分為三部分: 患者術(shù)前心血管危險程度分級 手術(shù)危險程度分級 患者運(yùn)動耐量評估評分 高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失常、心功能異常等。急診創(chuàng)傷、惡性骨腫瘤病人常有低血壓和貧血。,.,15,呼吸系統(tǒng),手術(shù)后的肺部并發(fā)癥是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要原因嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的危險因素包括：上腹部手術(shù)和胸部手術(shù)、手術(shù)時間長3h、既往肺部疾?。宰枞苑尾』蚵詺夤苎祝?、吸煙、術(shù)前營養(yǎng)不良。胸片或CT 檢查，必要時行肺功能或血?dú)鈾z查。吸煙者手術(shù)前應(yīng)戒煙，有助于減少氣管內(nèi)分泌物。哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性氣管炎發(fā)作，建議術(shù)前進(jìn)行治療。,.,16,骨科手術(shù)的特殊問題,.,17,骨水泥反應(yīng)綜合征,骨水泥反應(yīng)綜合征是指在骨水泥型假體置入過程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥的總稱。骨粘合劑為一種高分子聚合物，包括粉劑和液態(tài)單體，臨用時將兩者混合成團(tuán)狀，置入髓腔，自凝成固體而起作用。混合過程產(chǎn)熱高達(dá)8090度。單體具有揮發(fā)性，易燃，刺激味，接觸皮膚有刺激性和較大毒性，單體成分眾多，易致副作用。,.,18,骨水泥單體毒性問題,可滲透入血，高濃度不僅具有心肌抑制毒副作用，而且可破壞血液中的粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等，使之釋放蛋白水解酶，發(fā)生細(xì)胞和組織溶解骨水泥單體被吸收后引起組織凝血酶釋放，血小板的活性增加，容易形成血栓給動物注射單體，可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張，低血壓和心動過速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫和出血混合物應(yīng)成分?jǐn)嚢?.,19,髓腔壓力變化和肺部脂肪栓塞的關(guān)系,骨粘合劑填入骨髓腔后，髓腔內(nèi)壓急劇上升，可導(dǎo)致空氣、脂肪、骨髓顆粒等物質(zhì)被擠入靜脈而抵達(dá)肺循環(huán)，可造成肺栓塞。采取降低髓腔壓力措施，如徹底的髓腔沖洗、采用骨水泥槍以及排氣管(孔)等一系列減少髓腔壓力增高的措施，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。,.,20,術(shù)中骨水泥反應(yīng)綜合征的處理,預(yù)防性使用升壓藥，補(bǔ)充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血壓病人應(yīng)用骨粘合劑，更易出現(xiàn)低血壓。植入骨水泥前使用多巴胺、甲潑尼龍,琥珀酸鈉或H1、H2受體拮抗劑，可有效防治心血管反應(yīng)。,.,21,止血帶問題,止血帶下行四肢手術(shù)，視野清楚，并能減少組織損傷及出血。但應(yīng)用不當(dāng)時可以發(fā)生止血帶損傷。 受累結(jié)構(gòu)主要為肌肉及神經(jīng)?，F(xiàn)多采用氣囊止血帶，止血帶應(yīng)具有一定的寬度?？刂茐毫ι现?00mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血帶應(yīng)用1h、下肢應(yīng)用1.5h后應(yīng)放松10min，以免組織缺血時間過長。,.,22,使用止血帶可能發(fā)生的并發(fā)癥,止血帶麻痹：發(fā)生的原因有：壓力過大造成神經(jīng)干擠壓傷壓力過低，使神經(jīng)干內(nèi)靜脈血滯及出血浸潤；止血帶時間過長。一過性血壓下降：多發(fā)生在放松止血帶之后，系因肢體于血循環(huán)停止后，組織缺氧而產(chǎn)生一些血管擴(kuò)張性物質(zhì)，止血帶放松后，患肢的毛細(xì)血管床呈反應(yīng)性擴(kuò)張，血液大量流入患肢內(nèi)，即可引起血壓下降。如放松止血帶之前病人已有血容量不足，則更易發(fā)生血壓下降。預(yù)防:在放松止血帶之前，適當(dāng)加速輸血補(bǔ)液的速度，兩個肢體同時使用止血帶時，不可同時放松。,.,23,止血帶使用的注意事項(xiàng),止血帶的部位：上肢應(yīng)置于上臂上1/3處，下肢應(yīng)置于大腿上1/3。氣囊之下的襯墊要平整，無皺褶，避免表皮壓傷。氣囊止血帶充氣之前，應(yīng)抬高患肢并使用驅(qū)血帶，驅(qū)血必須徹底，否者靜脈淤血達(dá)不到止血目的。禁忌用驅(qū)血帶的情況是患肢惡性腫瘤及感染性病變，可僅抬高患肢數(shù)分鐘后，將止血帶充氣。心功能不良者，抬高患肢和驅(qū)血均應(yīng)慎重，因靜脈回流突然增加可導(dǎo)致心衰。,.,24,深靜脈血栓形成,是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈障礙性疾病。好發(fā)部位與下肢深靜脈，常見于骨科大手術(shù)后，可分為下肢近端和遠(yuǎn)端靜脈血栓，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源 。肺動脈栓塞（PTE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因之一。靜脈血栓栓塞癥（VTE）：DVT、PTE統(tǒng)稱為VTE，因在發(fā)病機(jī)制上相互關(guān)聯(lián)，兩者作為同種疾病不同部位和不同階段的重要臨床表現(xiàn)形式 。,.,25,DVT的發(fā)生率,深靜脈血栓形成是西方國家骨科和大手術(shù)病人、腫瘤和其他慢性病病人的主要合并癥，被 稱為繼心血管疾病和腦血管疾病后的第三大血管疾病。國外的調(diào)查顯示，大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率27%50%。腹部14%33%，胸部26%65%，前列腺手術(shù) 21%51%，骨科尤其是髖關(guān)節(jié)和骨科下肢手術(shù) 8%54% 。在國外對手術(shù)病人，特別是大手術(shù)以及高危病人防止圍 術(shù)期深靜脈血栓形成給予高度重視，采取了各種預(yù)防措施。,.,26,圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險因素,靜脈血栓的形成不同 于動脈血栓，局部血流淤滯在靜脈血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因。1856年法國病生理學(xué)家Virchow 明確地指出血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件。,.,27,圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險因素,血管損傷：手術(shù)操作和體位壓迫，骨水泥的熱效應(yīng)和大腿止血帶等都有可能引起血管損傷，特別是出現(xiàn)血管內(nèi)皮損害。血管壁損害后血小板發(fā)生黏附、聚集和釋放反應(yīng)，在凝血酶作用下，產(chǎn)生血栓素A2，使血小板進(jìn)一步聚集，血管收縮，促進(jìn)血小板血栓的形成。暴露的膠原可激活內(nèi)源性凝血途徑，破壞的血管壁還可釋放組織凝血活酶，激活外源性凝血途徑，形成紅色血栓。同時由于應(yīng)激作用，血中兒酚胺增加，血小板反應(yīng)性增高。,.,28,圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險因素,高凝狀態(tài)：手術(shù)創(chuàng)傷血管破損出血后，機(jī)體將動員一切凝血機(jī)制以阻止機(jī)體失血。全麻手術(shù)因應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，激活凝血因子，纖維蛋白原激活物增加。手術(shù)期間血小板受到許多刺激而發(fā)生積聚，組織損傷可以增加血小板的黏附性和積聚性,大手術(shù)后110 天，約50%病人血小板數(shù)逐漸升高，可增至術(shù)前的24倍，這些增加的血小板體積增大,黏附性和積聚性增高。某些病人本身的病生理 改變就有可能在術(shù)期呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。,.,29,圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險因素,靜脈血流減慢：術(shù)前活動減少、麻醉及術(shù)中靜止不動；術(shù)后制動和長期臥床等都使 靜脈血流明顯減慢。術(shù)期低血壓、血黏度增高都導(dǎo)致下肢靜脈血流減慢。血管內(nèi)血流速度減慢后，將改變血管內(nèi)正常的層流狀態(tài)，使血液中的有形成分，特別是血小板更多地接近血管壁，如果血管內(nèi)皮異常，就非常容易形成血栓。,.,30,圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險因素,靜脈血栓形成的危險因素:年齡大于40 歲、妊娠、產(chǎn)后、高脂血癥、家族性高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭、腎病綜合癥、患有靜脈曲張、曾經(jīng)出現(xiàn)過深靜脈血栓、惡性腫瘤、病態(tài)肥胖、口服避孕藥、骨盆創(chuàng)傷、脊髓損傷、嚴(yán)重感染等都是深靜脈血栓形成的危險因素。長時間的大手術(shù)，尤其是開胸，開腹、下肢骨折、神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)容易出現(xiàn) 術(shù)期深靜脈血栓。,.,31,深靜脈血栓形成的預(yù)防,深靜脈血栓一旦形成，往往造成嚴(yán)重后果，因此防重于治。對于深靜脈血栓形成的預(yù)防，可以采用物理的方法，藥物防治的方法或兩種方法的結(jié)合。讓病人盡早活動下肢，如果病人不能夠主動活動下肢時，應(yīng)該抬高下肢，對下肢進(jìn)行定期的被動活動并且穿靜脈曲張襪。間歇充氣壓力泵:能夠間斷充氣，分別對踝部、小腿和大腿產(chǎn)生45、30和20mmHg的壓力，使下肢血流速度增加，防止下肢深靜脈血栓形成.,.,32,間歇充氣壓力泵,.,33,深靜脈血栓形成的預(yù)防,低分子肝素:與抗凝血酶結(jié)合后，使抗凝血酶的活性增強(qiáng)，使激肽釋放酶、因子XII、XI、IX、X 和凝血酶失活，從而阻斷凝血級聯(lián)反應(yīng)。肝素還可以防止血小板黏附和積聚, 增加纖溶活性，加速血栓溶解。低分子肝素: 系從普通肝素經(jīng)各種化學(xué)或酶學(xué)方法解聚制備得到，只須一天皮下注射一次。 華法林：華法林結(jié)構(gòu)上類似維生素K，能夠拮抗維生素K的作用。,.,34,深靜脈血栓形成與肺栓塞,肺栓塞常見的栓子來源包括：下肢近端、遠(yuǎn)端形成的深靜脈血栓，盆腔形成的血栓，腎臟/下腔靜脈形成的血栓，右心房和上肢靜脈系統(tǒng)形成的血栓。多數(shù)肺栓子來源于下肢深靜脈。 肺栓塞可表現(xiàn):不明原因呼吸困難型、肺梗死型、急性肺心病型、急性心源性休克型和猝死型。手術(shù)后出現(xiàn)不明原因、難以解釋的胸痛，呼吸困難和低氧血癥，嚴(yán)重時發(fā)生暈厥或猝死，應(yīng)高度懷疑發(fā)生肺栓塞，配合超聲、螺旋CT、肺動脈造影及同位素掃描等進(jìn)一步確診。急性期治療以溶