基礎(chǔ)生命體征知識(shí)ppt演示課件

.,1,基礎(chǔ)生命體征知識(shí),.,2,病情觀察的意義,病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。,.,3,病情觀察的內(nèi)容,一、一般情況的觀察二、生命體征的觀察,.,4,一、一般情況的觀察,1.發(fā)育與體型2.飲食與營(yíng)養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢(shì)與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物,.,5,1.發(fā)育與體型,正常人年齡、智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型。,.,6,2.飲食與營(yíng)養(yǎng),觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營(yíng)養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常包括營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過剩。,.,7,3.面容與表情,1）急性病容 2）慢性病容3）二尖瓣面容 4）貧血面容5）滿月面容 6）甲亢面容7）腎病面容 8）肝病面容9）傷寒面容 10）苦笑面容11）面具面容 12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容,.,8,4、體位,主動(dòng)體位被動(dòng)體位被迫體位,.,9,5、姿勢(shì)與步態(tài),蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者,.,10,6、皮膚與黏膜,皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化,.,11,7、嘔吐物,時(shí)間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀,.,12,8、排泄物,包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。,.,13,二、生命體征的觀察,.,14,1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察,1）意識(shí)狀態(tài)的觀察 正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào) 當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來區(qū)分意識(shí)障礙的程度,.,15,意識(shí)障礙程度的判斷：,嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除 后很快又再入睡 意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語等表現(xiàn),.,16,意識(shí)障礙程度的判斷：,昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、 深昏迷,.,17,意識(shí)障礙程度的判斷：,淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁中度昏迷:對(duì)周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁深昏迷：對(duì)外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁,.,18,2）瞳孔的觀察,瞳孔的大小與對(duì)稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等(2)雙側(cè)瞳孔縮小：常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒等(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生(4)一側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,.,19,瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng) 正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人,.,20,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異常可見與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)老年人 55-60次/分新生兒 120-160次/分嬰兒 120-140次/分幼兒 90-100次/分學(xué)前期兒童 80-90次/分,.,21,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng),.,22,正常心電圖,.,23,竇房結(jié)起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node,竇性心動(dòng)過速Sinus Tachycardia,.,24,竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node,竇性心動(dòng)過緩 Sinus Bradycardia,.,25,竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node,竇性不規(guī)則心律Sinus Dysrhythmia,.,26,竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node,竇性靜止Sinus Arrest,.,27,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房撲Atrial Flutter,.,28,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房顫Atrial Fibrillation,.,29,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房性早搏Premature Atrial Contractions,.,30,異常心電圖,房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期0.12秒。,.,31,心室起源的心律失常,室性心動(dòng)過速Ventricular Tachycardia,.,32,提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。,.,33,室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)律，每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為三聯(lián)律,.,34,室撲,.,35,心室起源的心律失常,室顫Ventricular Fibrillation,.,36,室顫,.,37,心室起源的心律失常,室性逸搏Ventricular Escape Complexes,.,38,心室起源的心律失常,停搏Asystole,.,39,心室起源的心律失常,人工起搏器心律Artificial Pacemaker Rhythm,.,40,無脈搏性心電活動(dòng),.,41,無脈搏性心電活動(dòng) Pulseless Electrical Activity,特點(diǎn)：心電活動(dòng)仍然存在，但心臟沒有機(jī)械收縮.要治療病人,不要被監(jiān)護(hù)儀上的波形迷惑.原因：低血容量,心包填塞 ,張力性氣胸,缺氧,酸中毒, 大面積肺栓塞，心室壁破裂.,.,42,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等常見于心房纖顫的病人,.,43,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。,.,44,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘,.,45,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg吳氏計(jì)算公式：,.,46,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過緊測(cè)得數(shù)偏低，過松測(cè)得數(shù)偏高,.,47,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,5) 中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo) 正常值為：512H2OCVP能反映循環(huán)血量及右心功能的原因在于解剖位置,.,48,CVP 意義,正常值及臨床意義：CVP正常值512cmH20（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷 CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值,.,49,CVP與BP變化的關(guān)系及處理,.,50,、呼吸系統(tǒng)的觀察,1）概念：機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換的過程稱為呼吸，正常女性以胸式呼吸為主，正常男性及兒童以腹式呼吸為主2）正常值（安靜狀態(tài)下，節(jié)律規(guī)則，頻率與深淺度均勻平穩(wěn)，呼吸無聲且不費(fèi)力）：,.,51,、呼吸系統(tǒng)的觀察,3）生理變化（1）年齡 年齡越小，呼吸頻率越快（2）性別 同年齡的女性呼吸頻率略高于男性（3）血壓 血壓大幅度變動(dòng)時(shí)可以反射性地影響呼吸，血壓升高，呼吸減弱減慢，血壓降低，呼吸加深加快（4）溫度 體溫上升（發(fā)熱或劇烈運(yùn)動(dòng)后）呼吸頻率隨之加快，體溫下降，呼吸變深變慢（5）情緒 突然驚醒時(shí)，呼吸會(huì)發(fā)生臨時(shí)中斷，狂喜或悲痛時(shí)，會(huì)發(fā)生呼吸痙攣現(xiàn)象，吸氣和呼氣的比值會(huì)隨情緒的改變而改變（6）運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體代謝增高，呼吸加深加快，肺通氣量增大以適應(yīng)增高了的機(jī)體代謝的需要（7） 氣壓 人處在高山或飛機(jī)上的高空低氧環(huán)境時(shí)，吸入的氧氣不足以維持機(jī)體的耗氧量，呼吸便代償性地加深加快,.,52,、呼吸系統(tǒng)的觀察,4）常見的呼吸系統(tǒng)癥狀和體征1.呼吸困難 指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸機(jī)加強(qiáng)收縮的表現(xiàn)。最常見原因：氣道阻塞、肺擴(kuò)張受限、肺實(shí)變、肺不張、心力衰竭等,.,53,分型： 吸氣性呼吸困難 上呼吸道部分梗阻，吸氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于呼氣時(shí)間，出現(xiàn)三凹征，見于喉頭水腫、喉頭異物 呼氣性呼吸困難 特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，下呼吸道部分梗阻時(shí)，呼氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于吸氣，多見于哮喘、肺氣腫等 混合性呼吸困難 呼氣和吸氣均感費(fèi)力，呼吸表淺 ，頻率增加，多見于肺部感染、大量胸腔積液積氣和氣胸的患者,、呼吸系統(tǒng)的觀察,.,54,、呼吸系統(tǒng)的觀察,2.咳嗽咳痰 分干咳和咳嗽帶痰，評(píng)估咳嗽的頻率和程度、痰液的量、顏色 、氣味和粘稠性，是否有膿或血液，必要時(shí)留取痰標(biāo)本，如有咯血，還需評(píng)估咯血是否與咳嗽有關(guān)，了解血液的來源（鼻腔、呼吸道或胃腸道），另需評(píng)估咯血的量、顏色、持續(xù)時(shí)間，是否與痰液混合 3. 喘息 喘息是高速的氣流通過狹窄的氣道引起呼吸時(shí)伴高調(diào)的聲音。哮喘、急性支氣管炎、肺炎等可引起踹鳴音，踹鳴音可出現(xiàn)在吸氣、呼氣期，或兩期都存在，評(píng)估誘發(fā)因素（致敏原、活動(dòng)、呼吸道感染、壓力等）,.,55,、呼吸系統(tǒng)的觀察,4.胸痛 疼痛的位置、持續(xù)時(shí)間、頻率及反射情況5.發(fā)紺 發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚與粘膜等部位呈藍(lán)紫色，在口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處較易觀,.,56,、呼吸系統(tǒng)的觀察,4.胸痛 疼痛的位置、持續(xù)時(shí)間、頻率及反射情況5.發(fā)紺 發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚與粘膜等部位呈藍(lán)紫色，在口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處較易觀,.,57,、呼吸系統(tǒng)的觀察,5）異常呼吸型態(tài)1.頻率異常：呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢及心功能不全，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加18次/分 呼吸過緩：10次/分，見于內(nèi)壓增高、麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量、腦腫瘤等呼吸中樞受抑制的患者,.,58,、呼吸系統(tǒng)的觀察,2.深淺度的異常：淺快呼吸 見于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重腹脹、腹水及肺部、胸膜、胸壁疾病或外傷、肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、肋骨骨折等，若呼吸表淺不規(guī)則，有時(shí)呈嘆息樣，多見于瀕死患者深快呼吸 見于劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)或過度緊張時(shí)，出現(xiàn)過度通氣，有時(shí)可引起呼吸性堿中毒深度呼吸 又稱庫斯莫呼吸，表現(xiàn)呼吸深大而規(guī)則，可伴有鼾音，常見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的患者,.,59,、呼吸系統(tǒng)的觀察,3.節(jié)律異常潮式呼吸 是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段時(shí)間的呼吸暫停（530s），又開始如上變化的周期性呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)呈潮水般漲落樣。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)壓增高、腦炎、腦膜炎及巴比妥類藥物中毒和瀕死的患者間斷呼吸 有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)期后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。預(yù)后嚴(yán)重，常在呼吸完全停止前發(fā)生嘆氣樣呼吸 表現(xiàn)為在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲，多見于神經(jīng)衰弱、精神緊張的患者，反復(fù)發(fā)作是臨終前的表現(xiàn),.,60,、呼吸系統(tǒng)的觀察,4.音響異常蟬鳴樣呼吸 吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的音響，多因細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，使空氣進(jìn)入發(fā)生困難所致，見于喉頭水腫、喉頭異物、支氣管哮喘等患者鼾聲呼吸 由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物聚積，使呼氣時(shí)發(fā)出粗糙的鼾音，見于昏迷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者,.,61,、呼吸系統(tǒng)的觀察,5.形式異常：胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng) 見于胸膜炎、胸壁外傷腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng) 見于腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大腫瘤,.,62,、呼吸系統(tǒng)的觀察,6）測(cè)量呼吸的技術(shù) 1、盡量去除影響呼吸的生理因素，在患者松弛的狀態(tài)下測(cè)量2、取舒適體位，囑其放松，觀察表情、膚色及胸、腹的起伏狀況3、在測(cè)量脈搏后，扔保持診脈姿勢(shì)，觀察患者的呼吸，若呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù),.,63,4、體溫的觀察,1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時(shí)行降溫處理,.,64,4、體溫的觀察,2）體溫過低分期 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫,.,65,5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè),1）常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等無尿：24小