骨質(zhì)疏松的對(duì)癥處理ppt課件

.,1,骨質(zhì)疏松的對(duì)“癥”處理,.,2,什么是骨質(zhì)疏松癥？,WHO：OP是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院）：OP是以骨強(qiáng)度下降，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。 骨強(qiáng)度：骨礦密度和骨質(zhì)量通俗說(shuō)法：OP是指骨骼的有機(jī)基質(zhì)和其中的無(wú)機(jī)礦鹽向外流失，使骨量減少，結(jié)構(gòu)改變，骨骼松脆，容易發(fā)生骨折的骨骼系統(tǒng)疾病。,正常,骨質(zhì)疏松,.,3,診斷標(biāo)準(zhǔn),脆性骨折骨密度測(cè)定：骨礦密度（Bone Mineral Density，BMD） 最佳定量指標(biāo)：診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)、檢測(cè)自然病程、評(píng)價(jià)藥物干預(yù)效果局限性：骨密度僅能反映70%的骨強(qiáng)度。 超聲、影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：,骨質(zhì)疏松 2.5,骨量減少,1.0 正常,骨量下降30才能顯現(xiàn)，對(duì)早期診斷意義不大,.,4,骨質(zhì)疏松的癥狀表現(xiàn),渾身酸痛：腰背、關(guān)節(jié)、大腿容易骨折身材變矮，駝背。,.,5,疼 痛,疼痛是OP的主要癥狀，可為全身性，有的僅表現(xiàn)為背痛及腰痛，有時(shí)累及下肢。 易與腰肌勞損、腰突癥、脊柱腫瘤、椎管內(nèi)占位、腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄癥等相混淆。,.,6,OP疼痛特點(diǎn),腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加劇或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身等均有困難。夜間痛明顯，易早醒。神經(jīng)癥狀較輕。影像學(xué)上駝背、椎體楔形變。多見(jiàn)于老年女性。NSAIDs不佳。,.,7,OP疼痛的機(jī)制,三個(gè)階段： 脫鈣引起的 酸痛 骨折引起的 局限性劇痛 趨應(yīng)力性增生壓迫神經(jīng)根引發(fā)的放射性疼痛,.,8,OP疼痛的處理,根本的治療措施：提高骨強(qiáng)度慢,.,9,藥物治療,降鈣素：有抑制破骨細(xì)胞和刺激阿片類(lèi)受體雙重作用，有效緩解疼痛癥狀。雙膦酸類(lèi)：抑制破骨細(xì)胞、降低骨轉(zhuǎn)換。雌激素類(lèi)：僅限于絕經(jīng)后婦女。抑制骨轉(zhuǎn)換、阻止骨丟失。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：適用于女性，不作用于乳房與子宮內(nèi)膜，較安全。促進(jìn)骨形成藥物：甲狀旁腺激素（PTH），適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者?；钚跃S生素D：基礎(chǔ)藥物。促進(jìn)鈣吸收；增加骨形成；抑制骨吸收；增加肌肉力量和平衡能力。,.,10,降鈣素的生理作用,重要的神經(jīng)遞質(zhì),抑制骨吸收,調(diào)節(jié)血鈣,增加無(wú)機(jī)鹽的排泄,.,11,降鈣素與腦內(nèi)受體結(jié)合快速解除骨痛,動(dòng)物研究:將大鼠腦內(nèi)容物取出，分成3部分，分別包含中部丘腦、下丘腦和腦干，用同位素標(biāo)記過(guò)的降鈣素與不同部位結(jié)合，發(fā)現(xiàn)：神經(jīng)中樞的特異性降鈣素受體主要分布在控制疼痛的下丘腦區(qū)域，降鈣素可以迅速與這些受體相結(jié)合，起到快速止痛的作用,Fischer JA, et al. Characterization and regional distribution of calcitonin binding sites in the rat brain. Life Sciences. 1981;29:663-671Azria M, et al. Possible mechnisms of the analgesic action fo calcitonin. Bone. 2002;30(suppl):80s-83s,.,12,對(duì)于疼痛明顯的骨質(zhì)疏松性患者在治療的初始階段優(yōu)先考慮降鈣素,50IU 肌注 qd。7-10d50IU 肌注qod 2-4W50IU 肌注BiW 6-8W輔助活性維生素D及鈣劑加用NSAIDs,.,13,外科治療,經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù),.,14,可以立即緩解疼痛增加椎體高度與硬度改善生活質(zhì)量,創(chuàng)傷很小,PVP法,.,15,迅速解除疼痛,增加了骨強(qiáng)度，減少微骨折的發(fā)生。固化熱釋放，燒灼微細(xì)痛神經(jīng)纖維。 阻斷痛覺(jué),.,16,骨質(zhì)疏松的最大危害,骨 折,.,17,Silva MJ, Gibson LJ. Bone. 1997;21:191-9,10%骨密度的丟失,10% 骨密度的丟失,骨小梁變細(xì),水平骨小梁的喪失,20% 強(qiáng)度降低,70% 強(qiáng)度降低,骨微結(jié)構(gòu)的重要性,正常的骨小梁,正常骨,骨質(zhì)疏松骨,.,18,骨折常見(jiàn)部位,椎體骨折股骨粗隆骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折肱骨近端骨折股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端等,.,19,骨質(zhì)疏松性骨折的藥物治療鮭魚(yú)降鈣素,一、預(yù)防骨折抑制骨吸收、降低骨轉(zhuǎn)換、有效提高骨強(qiáng)度有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn),.,20,鮭魚(yú)降鈣素降低椎體骨折危險(xiǎn)達(dá)54%,36,鮭魚(yú)降鈣素顯著降低椎體再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn),.,21,二、圍手術(shù)期應(yīng)用,鎮(zhèn)痛,.,22,（周）,手術(shù),-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,50,0,1,2,*,*,密蓋息,*P0.01*P0.05,對(duì)照組,Tsakalakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40,密蓋息有效抑制骨吸收,24小時(shí)尿鈣變化（）,密蓋息組患者尿鈣水平顯著降低,.,23,促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖,田慶顯，黃公怡。骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病基礎(chǔ)與臨床。2004年9月第3卷第3期,密蓋息80mIU/ml,密蓋息40mIU/ml,對(duì)照組,吸光度,*,*#,*,*,*#,*#,與對(duì)照組相比， *P0.05，*P0.01本試驗(yàn)組比較，#P0.05,.,24,有益于骨折愈合,Huusko TM, Karppi P et al. Calcif Tissue Int. 2002 Dec;71(6):478-84. Epub 2002 Oct,密蓋息組(n=52),安慰劑組(n=47),P0.43,P0.029,6周,3月,骨折愈合百分比（）,.,25,外科治療椎體骨折,手術(shù)減壓，酌情選用內(nèi)固定微創(chuàng)成型術(shù)： PVP（vertical plasty）：?jiǎn)渭兲畛?PKP （kypoplasty）：恢復(fù)高度，填充容易 SKY成型器：定量擴(kuò)張、定量填充、定量修復(fù)重建,.,26,.,27,.,28,肱骨近端骨折,.,29,股骨近端骨折,.,30,橈骨遠(yuǎn)端骨折,.,31,.,32,廢用性及制動(dòng)性骨質(zhì)疏松癥 DISUSE AND IMMOBILISATIONOSTEOPOROSIS,.,33,？,.,34,病因,應(yīng)力刺激減少或消失 運(yùn)動(dòng)喪失+失重狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)不良 要素營(yíng)養(yǎng)+神經(jīng)營(yíng)養(yǎng),.,35,哪些人發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松,骨失去應(yīng)力的刺激運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷或病損神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病損靜息或失重狀態(tài),脊髓損傷偏癱脊髓灰質(zhì)炎及其后遺癥骨折長(zhǎng)期臥床太空飛行,.,36,骨生物力學(xué)調(diào)控系統(tǒng)（The Mechanostat of Bone Biomechanics）,骨量的增減取決于外力的幅度和敏感性（閾值）骨重建閾值 200 ，骨組織處于廢用狀態(tài)，現(xiàn)有骨量大大超出外力作用需要，合成和分泌特定信號(hào)指令，促使骨重建激活頻率大幅度增加，骨吸收量大于骨形成量，骨單位骨量平衡（B.BMU) 為負(fù), 總骨量減少,.,37,手術(shù)或骨折后較長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)急性制動(dòng)后每周骨丟失約占骨總量 1，相當(dāng)于正常一個(gè)人一年的“生理性骨丟失量” 急性制動(dòng)引起鈣吸收負(fù)平衡，以每天150200mg 的速度丟失骨鈣,Krolner B et al. Clin Sci 1983:64:537-40Tsakalakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 Riggs BL.et al.,J Clin Invest 1981:67:328-35,制 動(dòng),.,38,長(zhǎng)期臥床,臥床 17 周，椎骨、股骨頸、脛骨近端均有明顯骨丟失，但頭部 BMD 稍增加臥床第 1、2、3 個(gè)月，跟骨骨礦分別丟失2.6%、7.0% 和 11.2%, 個(gè)別達(dá) 40%,.,39,癱瘓,脊髓損傷后，第3、4、16個(gè)月股骨近端骨丟失分別為對(duì)照的22%、27% 和37%腦血管疾患偏癱病人從發(fā)病至 2月，OP 發(fā)生率為 6.7%； 36月為46.9%；,.,40,骨折,OP 發(fā)病高危階段為傷后 46月腕部傷后固定 5周，尺、橈骨 骨密度2.4%4%，持續(xù)到恢復(fù)訓(xùn)練后 4 周髖部傷后最初 46 月骨丟失 2%/d, 以后 1%/d,.,41,太空飛行,131312 d 后，股骨頸和大轉(zhuǎn)子骨礦分別5.0%2.2% 和 9.1%2.8%366天后，第 13 腰椎骨 礦分別8%、10%、12%,.,42,失重與骨組織,失重時(shí)，體液向軀體上部和頭部轉(zhuǎn)移血流改變通過(guò)骨內(nèi)膜血管和骨膜淋巴系統(tǒng)的壓差影響組織液流動(dòng)、剪切應(yīng)力及骨骼負(fù)重應(yīng)力骨細(xì)胞對(duì)流體切變應(yīng)力通過(guò)旁/自分泌調(diào)整骨重建使骨吸收大于骨形成。,.,43,廢用性及制動(dòng)性骨質(zhì)疏松,主要發(fā)生在 松質(zhì)骨 負(fù)重骨 下肢，特別是末端年輕 老年，青少年 6 個(gè)月達(dá) 50%制動(dòng)期限、方式及程度,.,44,廢用性骨質(zhì)疏松的防治,.,45,臥床體位運(yùn)動(dòng)鍛煉物理治療藥物治療,.,46,臥床體位,宜半坐位，保持頭高足低，避免體液向頭部和軀體上部轉(zhuǎn)移勤翻身，防止壓瘡,.,47,體育鍛煉治療機(jī)制,力學(xué)刺激誘導(dǎo)體液流動(dòng)，對(duì)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用應(yīng)力刺激產(chǎn)生負(fù)壓電位，易于結(jié)合陽(yáng)性鈣離子，促進(jìn)骨形成骨血流量，促進(jìn)骨骼肌循環(huán)通過(guò)神經(jīng)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，影響鈣平衡提高組織營(yíng)養(yǎng),.,48,體育鍛煉原則,盡早進(jìn)行循序漸進(jìn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)縮小固定范圍及時(shí)間，對(duì)非損傷部位盡可能進(jìn)行力所能及的運(yùn)動(dòng)根據(jù)個(gè)體情況適當(dāng)制訂鍛煉方法對(duì)原發(fā)病積極治療,.,49,體育鍛煉方法,主動(dòng)鍛煉 等長(zhǎng)及等張肌力受縮 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 站立、步行被動(dòng)鍛煉：適用于癱瘓及偏癱病人,.,50,物理治療,電刺激：低電壓高頻率有效脈沖電磁場(chǎng)水療溫?zé)岑煼ㄉ锓答伅煼?.,51,藥物治療,降鈣素（密蓋息針劑及鼻噴劑）雙膦酸鹽 etidronate、clodronate alendronate、risedronate等鈣劑及維生素D中藥,.,52,鮭魚(yú)降鈣素,安慰劑,尿HOP/Cr比值,鮭魚(yú)降鈣素可以有效減少羥脯氨酸的排泄，以防止臥床期間的骨丟失,G.P. Lyritis et al. Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4,*P 0.01*p0.001(與基線(xiàn)相比),N=100,鮭魚(yú)降鈣素有效防止急性制動(dòng)后骨吸收,0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0.030,0,7,28,*,*,天,.,53,鮭魚(yú)降鈣素有效防止急性制動(dòng)后骨吸收,H.E. Van Der Wiel et al., Journal of Bone and Mineral Research 1993, Vol. 8, p. 1459-1465,與基線(xiàn)相比HOP/Cr比值增加百分率（）,天,N=32*P=0.01(各組間比較),0,12,24,36,48,60,2,4,7,10,17,鮭魚(yú)降鈣素,安慰劑,*,*,*,*,*,.,54,鮭魚(yú)降鈣素有效防止急性制動(dòng)后骨吸收,H.E. Van Der Wiel et al., Journal of Bone and Mineral Research 1993, Vol. 8, p. 1459-1465,與基線(xiàn)相比Ca/Cr比值增加百分率（）,天,N=32*P=0.04（各組間比較）,-20,0,20,40,60,80,100,120,140,2,4,7,10,17,鮭魚(yú)降鈣素,安慰劑,*,*,*,*,*,.,55,鮭魚(yú)降鈣素,安慰劑,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,基線(xiàn),3,6,9,12,尿NTX/Cr變化百分比（）,月,鮭魚(yú)降鈣素有效降低骨吸收,*P0.05#P0.01 P0.001 P0.0005,* #,#, ,Trovas GP et al. J Bone Miner Res. 2002 Mar; 17(3): 521-7,鮭魚(yú)降鈣素治療組尿NTX/Cr比值迅速、顯著持續(xù)降低,.,56,鮭魚(yú)降鈣素,安慰劑,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,基線(xiàn),3,6,9,12月,尿CTX/Cr變化百分比（）,鮭魚(yú)降鈣素有效降低骨吸收,鮭魚(yú)降鈣素治療組尿CTX/Cr比值迅速、顯著持續(xù)降低,Trovas GP et al. J Bone Miner Res. 2002 Mar; 17(3): 521-7,*P0.05#P0.01P0.001P0.0005,* #,# ,.,57,24小時(shí)尿鈣變化（）,（周）,鮭魚(yú)降鈣素(n=20),Tsakalakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40,手術(shù),鮭魚(yú)降鈣素有效防止急性制動(dòng)后骨吸收,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,50,0,1,2,*P0.01(組間比較)*P0.05(VS 基線(xiàn)),*,*,對(duì)照組(n=20）,.,58,24小時(shí)尿HOP變化（）,（周）,對(duì)照組(n=20),鮭魚(yú)降鈣素(n=20)