老年肺癌的特點(diǎn)

老年肺癌的臨床特點(diǎn),解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科 孫寶君,上世紀(jì)7080年代，60歲為老年人；90年代65歲為老年人；根據(jù)2000年我國第五次人口普查的資料，我國65歲以上的老年人口達(dá)8811萬人，占總?cè)丝诘?.96%，這標(biāo)志著我國已經(jīng)進(jìn)入了老年型人口的國家行列。50%以上的肺癌患者確診時年齡超過65歲，其中70歲以上的病例占30%，因而肺癌也被稱為老年癌。,老 年 人 定 義,近10年來，肺癌的發(fā)病率和死亡率在全球一直位居惡性腫瘤的首位；2002年全球肺癌中男性發(fā)病96萬多例，其中死亡85萬，發(fā)病率和死亡率分別為35.5/10萬、31.2 /10萬，均居惡性腫瘤的第一位；在女性，位于癌癥發(fā)病率的第四位和死亡率的第二位。,流 行 病 學(xué) 資 料,在我國，2002年男性肺癌發(fā)病近30萬人，死亡23萬，女性肺癌發(fā)病近12萬多人，死亡近11萬人，男女肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的首位；在世界范圍內(nèi)，肺癌的發(fā)病率和死亡率在發(fā)達(dá)國家較高，發(fā)展中國家較低；,流 行 病 學(xué) 資 料,流 行 病 學(xué) 資 料,2002年發(fā)病率和死亡率情況,據(jù)美國國立癌癥研究所流行病學(xué)監(jiān)測結(jié)果報(bào)告：在65歲以下人群肺癌的發(fā)病率是20.2/10萬，65歲以上人群的發(fā)病率是306.1/10萬，被診斷為NSCLC的患者50%超過65歲，其中70歲以上的病例占30%。美國肺癌患者的中位確診年齡為70歲，近16年里80歲以上肺癌患者增加了50%，而70歲以下患者只增加了30%，因此肺癌現(xiàn)已成為一種老年性疾病。,流 行 病 學(xué) 資 料,致癌累加學(xué)說：老年人暴露于致癌因素的時間長，致癌作用的累加容易導(dǎo)致細(xì)胞的癌變；大量資料表明，吸煙與肺癌的發(fā)生有著劑量-效應(yīng)關(guān)系，長期大量吸煙是導(dǎo)致肺癌發(fā)生的一個重要因素；男性吸煙明顯多于女性，可以認(rèn)為吸煙是導(dǎo)致男性肺癌的重要原因；大氣污染、室內(nèi)微小環(huán)境的污染、職業(yè)危害等致癌因素在人體內(nèi)累加導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。,老年肺癌的發(fā)病機(jī)制,老年人器官功能減退，對腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視功能下降，不能識別和清除突變的細(xì)胞，使腫瘤易于發(fā)生。老年人多伴有多種伴隨疾病。伴隨心腦血管疾?。?3%），慢性阻塞性肺疾病（22%），其他腫瘤（18%）。伴隨疾病的存在成為老年肺癌患者選擇治療方案及判斷預(yù)后的重要因素，而每一種伴隨疾病對生存時間均產(chǎn)生負(fù)面影響，與行為狀況平分和腫瘤分期呈負(fù)相關(guān)。,老年肺癌的發(fā)病機(jī)制,發(fā)病到就診時間長 首發(fā)癥狀到就診時間老年組為1 d2年, 平均3.9個月，中青年組為1 d1.5年，平均2.2個月。 老年肺癌患者入院時大多數(shù)屬于中晚期，臨床分期以、期為主。與以下幾種因素相關(guān)：癥狀無特異性，主要是咳嗽、痰中帶血、呼吸困難和胸痛等, 不易引起重視。老年患者大多伴隨其他臟器疾病，最常見的是冠心病、高血壓、肺結(jié)核、COPD、腦梗死等疾病，就診時滿足原有疾病的診斷，沒有及時檢查，延誤了肺癌的診斷和治療。有些肺癌是以肺外表現(xiàn)和肺外轉(zhuǎn)移的癥狀出現(xiàn)，經(jīng)過相應(yīng)的?？浦委煙o效才明確診斷。,老年肺癌的臨床特點(diǎn),老年肺結(jié)核合并肺癌易造成誤診肺結(jié)核與肺癌均是老年人的常見病、多發(fā)病，近年來二者的發(fā)病率均有上升趨勢。老年肺結(jié)核合并肺癌者逐漸增多，很多患者肺結(jié)核診斷在先，而忽視了肺癌的存在，造成漏診、漏治。肺結(jié)核是肺癌的一個危險因素，有20年以上結(jié)核病史的患者發(fā)生肺癌的危險性是一般人群的2.5倍以上。老年肺結(jié)核表現(xiàn)不典型，胸部X線特征與肺癌相似，兩者相互掩蓋，而造成誤、漏診。視小敏報(bào)導(dǎo)一組26例肺結(jié)核患者平均年齡68.8歲，結(jié)核病史2個月至30年，給予正規(guī)抗結(jié)核治療過程中，癥狀未改善或病情反復(fù)，X線檢查病變發(fā)展，在2至8個月內(nèi)，均經(jīng)纖支鏡檢查，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查及淋巴結(jié)活檢等確診為肺癌。,老年肺癌的臨床特點(diǎn),CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢 通過對肺內(nèi)腫塊穿刺活檢，可以盡早明確腫瘤病理分型，為以后的臨床治療及預(yù)后評價提供可靠的依據(jù)。老年人對CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢耐受性良好。年齡是治療方案選擇的影響因素,老年肺癌的臨床特點(diǎn),老年肺癌的臨床特點(diǎn),年齡成為積極治療的障礙,Hillner BE, Cancer,1998;Sminth T J, Lung Cancer,1995,老年肺癌的臨床特點(diǎn),老年患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療的機(jī)會很少；老年患者缺乏參與臨床研究的機(jī)會 1993-1996年間的164項(xiàng)SWOG研究入組了16396名病例, 而肺癌研究中僅有 39%的病例為65歲,Raymond Ng et al, Clinical Lung Cancer 2005,老年肺癌患者對化療耐受性差 化療是治療NSCLC的重要方法之一，但是由于老年人隨著年齡的增長器官功能衰退、藥代酶活性下降等生理因素，及合并其他疾病等原因，老年人的藥效學(xué)和藥動學(xué)也隨之發(fā)生變化，老年NSCLC化療的潛在毒性危險可能增加。,老年肺癌的臨床特點(diǎn),一項(xiàng)對國外近10年的老年NSCLC化療的文獻(xiàn)Meta分析，患者分為兩組，70歲患者和70歲的患者，結(jié)果顯示:老年NSCLC患者對中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少、嚴(yán)重惡心嘔吐耐受性良好，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；白細(xì)胞減少、嚴(yán)重疲乏無力、嚴(yán)重神經(jīng)毒性和感染的發(fā)生風(fēng)險，70歲患者顯著高于70歲的患者；70歲NSCLC患者能夠耐受部分化療毒性，但是發(fā)生毒性的風(fēng)險有高于70歲的患者趨勢；對老年NSCLC化療，要嚴(yán)格化療適應(yīng)癥，藥物劑量和給藥時間應(yīng)該做調(diào)整，做到個體化化療。,老年肺癌的臨床特點(diǎn),預(yù)后較差 有資料表明，小于50歲的患者5年和10年生存率分別為16%和10%，而70歲以上者僅為12%和5%。另一方面，老年患者的生理特點(diǎn)是對治療的耐受性下降；老年肺癌患者因?yàn)槟挲g偏大，各臟器功能逐漸衰退，體質(zhì)比較虛弱，伴隨疾病多，難以承受手術(shù)的創(chuàng)傷與放化療的毒副反應(yīng)；老年肺癌患者多數(shù)伴有其他系統(tǒng)疾患，為進(jìn)一步的治療帶來了困難。,老年肺癌的臨床特點(diǎn),年齡 惡性腫瘤的發(fā)病雖和多種因素有關(guān)（比如長期接觸致癌物、免疫力降低、抑癌基因缺陷等），但年齡是最大的危險因素。肺癌也不例外，50%以上的NSCLC發(fā)生在65歲以上，30%大于70歲。在美國，肺癌死亡中三分之二患者大于65歲。,影響老年肺癌預(yù)后的因素,年齡 Montella等人大規(guī)模的研究認(rèn)為：老年人肺癌在臨床表現(xiàn)、分期、狀態(tài)評分、病理等特點(diǎn)上與年輕人無明顯差別，而在合并癥及器官功能上有顯著區(qū)別。張子瑾等：一組70歲以上的非小細(xì)胞肺癌患者148例，7075歲中位生存期是14.22個月，而75歲以上只有8.64個月，有顯著性差異（p =0.036），說明年齡是影響NSCLC預(yù)后的因素。,影響老年肺癌預(yù)后的因素,行為狀態(tài)評分 行為狀態(tài)評分是影響預(yù)后最顯著的獨(dú)立因素。PS 01中位生存期22.47月，PS2中位生存期5.18月；行為狀態(tài)評分的高低直接反應(yīng)了老年人的全身狀態(tài)，并且決定著后續(xù)的治療；也有報(bào)道指出，行為狀態(tài)評分在老年人群中的評估作用比年輕人差；張建清：一組70歲老年肺癌患者450例，PS2分的老年肺癌患者的1、3年生存率（62.45%，22.25%），明顯高于PS2分患者（44.15%，12.85%）（p均0.05）。,影響老年肺癌預(yù)后的因素,臨床分期 國際上公認(rèn)分期是NSCLC顯著的預(yù)后因素；IA期NSCLC的5年生存率可達(dá)60%，而IV期不足1%；張建清報(bào)道+期的老年肺癌患者1、3 年生存率（79.71%，30.12%），明顯高于+期的患者（53.12%，13.27%）（p均0.05）。,影響老年肺癌預(yù)后的因素,肺切除術(shù)是肺癌根治性治療的重要手段，老年肺癌患者若不經(jīng)手術(shù)治療，1年生存率僅7%； 張子瑾等報(bào)道做病灶切除手術(shù)的老人中位生存期是60.00個月，大大超過不做手術(shù)的7.72個月（p =0.000）； 早期（、期）病人手術(shù)率51.9%（28/54），手術(shù)與不手術(shù)MST分別為60.00及15.49個月（p =0.000）； 晚期（期）病人手術(shù)（6/37）則沒有顯著延長生存期（p =0.061）。 老年肺癌的手術(shù)可明顯提高患者的生存率。,老年肺癌的治療手術(shù),多數(shù)研究結(jié)果顯示，單純年齡因素不再是老年肺癌手術(shù)的禁忌； Matsuoka報(bào)道：40例8089歲患者非小細(xì)胞肺癌行手術(shù)切除，1、3、5 年的生存率分別為92.4%、71.6%、56.9%。 劉志東等報(bào)道：273例70歲以上肺癌手術(shù)切除患者總5年生存率為44.2%，期、期、期患者5年生存率分別為73.2%、32.6%、15.0%。 老年肺癌手術(shù)治療的療效與青年肺癌近似。,老年肺癌的治療手術(shù),隨著年齡的增長，心肺功能下降和伴隨疾病增多，老年肺癌手術(shù)的危險性逐漸增大； Ginsberg報(bào)道，術(shù)后死亡率60歲者為1.3%，6070歲為4.1%，70歲為7.1%； Mery對19921997年的14555例20歲的、期肺癌進(jìn)行了回顧性研究。按年齡分為年輕組（65歲）、中齡組（6574歲）和老年組（75歲）。三組的手術(shù)切除率分別為92%，86%和70%，隨著年齡增加手術(shù)率逐漸下降，而限制型切除術(shù)的比率卻逐步升高，差異有顯著性。,老年肺癌的治療手術(shù),研究認(rèn)為：老年肺癌患者較差的PS和伴隨疾病是影響手術(shù)實(shí)施的主要因素。如果患者有較好的PS評分而無嚴(yán)重伴隨疾病，其術(shù)后的短期和長期生存率與年輕患者無差異；,老年肺癌的治療手術(shù),老年肺癌的術(shù)式和切除范圍應(yīng)遵循最大限度切除腫瘤，最大限度保存肺組織的原則；術(shù)后并發(fā)癥中, 心血管并發(fā)癥和術(shù)后的肺部感染居多，尤其是心律失常的發(fā)生率比較高； 近年來，射頻、微波、電視胸腔鏡下切除等局部微創(chuàng)手術(shù)也應(yīng)用于肺癌的治療中。,老年肺癌的治療手術(shù),相對早期的NSCLC老年患者，如果伴隨心肺疾病（冠心病或肺功能較差），常更愿意選擇放療代替手術(shù)。放療同樣是能延長老年人NSCLC生存期的治療方法。 張子瑾等報(bào)道接受原發(fā)灶放療的病人占30.4%，MST16.51個月，比未做放療的7.01個月明顯延長（p =0.000）。,老年肺癌的治療放療,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，不同的年齡段病人接受放療并沒有顯著的差異，總體認(rèn)為大于70歲早期NSCLC患者放療后MST可達(dá)22-27個月，5年生存率15-34%。 楊煥軍等報(bào)道對135例70歲老年NSCLC患者施行根治性放療（常規(guī)和非常規(guī)分割放療），總的1、2、3年生存率分別為76%、39%和23%；局部控制率分別為64%、42%和40%。,老年肺癌的治療放療,隨著立體定向放療，三維適形放療技術(shù)的臨床應(yīng)用，進(jìn)一步提高了療效，改善生活質(zhì)量。 李德志報(bào)道立體放療在70歲以上老年人肺癌治療中，盡管生存率較普通放療無差異，但生活質(zhì)量明顯提高； 江啟安等用三維適形低分割放射治療45例老年非小細(xì)胞肺癌。結(jié)果CR 23例（51.1%），PR 15例（33.3%），NC 5例（11.1%），PD 2例（4.4%），RR 38例（84.4%）。1、2、3年生存率分別為66.7%、48.9%和39.1%。,老年肺癌的治療放療,小細(xì)胞肺癌的化療 小細(xì)胞肺癌（SCLC）是一種進(jìn)展快，惡性程度高，對化療敏感的腫瘤。因而盡管老年SCLC化療風(fēng)險增高，但只要有可能，都應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕?，以改善生活質(zhì)量和延長生存時間。 Yau報(bào)道英國19822003年361例70歲的SCLC患者，322例接受了化療。特別是1995年以后鉑類聯(lián)合VP-16方案應(yīng)用于臨床以來，中位生存期達(dá)到了43周，1年生存率達(dá)37%。,老年肺癌的治療化療,小細(xì)胞肺癌的化療 順鉑聯(lián)合VP-16已經(jīng)成為SCLC標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但由于順鉑腎毒性和胃腸道反應(yīng)較大，可用卡鉑代替順鉑，療效相同。對于身體情況差，PS評分2分的患者，也可考慮先給予小劑量聯(lián)合方案或VP-16單藥治療，待病情有所緩解全身情況好轉(zhuǎn)后，再行進(jìn)一步治療。,老年肺癌的治療化療,非小細(xì)胞肺癌的化療 非小細(xì)胞肺癌是一種對化療中度敏感的腫瘤。對于老年患者來說，進(jìn)展相對緩慢。因而其化療要充分考慮患者的耐受能力，對于體弱多病和PS評分2的患者一般不進(jìn)行化療；而對于體質(zhì)較好PS評分2的患者，可以考慮全身化療，但化療劑量、方案不宜強(qiáng)烈。目前老年肺癌采用的化療方案有單藥化療、小劑量聯(lián)合化療或序貫化療。單藥化療，多采用第三代肺癌化療藥物如長春瑞濱、吉西他濱和紫杉醇類。,老年肺癌的治療化療,單藥化療被ASCO推薦為老年NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。 2001年ELVIS (Elderly Lung Cancer Vinorelbine Italian Study) 報(bào)道單藥長春瑞濱明顯優(yōu)于最佳支持治療，中位生存期延長（28周vs 21周），1年生存率明顯提高（32% vs 14%），生活質(zhì)量改善。長春瑞濱相關(guān)的不良反應(yīng)較輕，沒有危及生命的毒副作用。 Kudoh 報(bào)道泰素帝（60mg/m2，1/3w）優(yōu)于長春瑞濱（25mg/m2, d1, d8, 1/3w）單藥方案。中位生存期延長（14.3月vs 9.9月），1年生存率提高（59% vs 37%）。但泰素帝度白細(xì)胞減少的發(fā)生率增高。 新藥pemetrexed單藥療效與泰素帝相似，但毒副作用更低。,老年肺癌的治療化療,老年肺癌的聯(lián)合化療 不含鉑類的聯(lián)合化療： 一項(xiàng)大型研究入選700例老年NSCLC患者，隨機(jī)接受長春瑞濱、吉西他濱及但長春瑞濱加吉西他濱聯(lián)合化療，與單藥化療相比，聯(lián)合化療在疾病進(jìn)展時間、生存期及生活質(zhì)量方面未顯示優(yōu)勢。且聯(lián)合化療組的副作用比單藥化療組多見。 五個期吉西他濱+長春瑞濱治療，ORR：18%65%，MST:7-13月，1年生存率31%37%，耐受性好。,老年肺癌的治療化療,老年肺癌的治療化療,含鉑類的聯(lián)合化療 ：多個臨床試驗(yàn)24509例NSCLC患者回顧性分析顯示，鉑類為主的化療可使生存率提高1.53個月。 含鉑方案中由于順鉑的毒副作用較大，多已經(jīng)被卡鉑取代。 使用含鉑類的聯(lián)合化療 時要仔細(xì)評價臟器功能及PS 。,老年肺癌的治療化療,目前認(rèn)為單藥治療老年NSCLC比不含鉑類的聯(lián)合化療更適合老年人。PS 0-1 或器官功能較好的患者可用含鉑兩藥化療方案化療。老年人化療推薦先使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的80%，如果患者耐受力好，毒副反應(yīng)輕，可給予90%100%劑量化療，不要超過4個周期；如果反應(yīng)重，難以耐受，可改用單藥或放棄,老年肺癌的治療化療,包括小分子EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）和抗EGFR單克隆抗體。 EGFR-TKIs 以EGFR通路為靶點(diǎn)，是老年NSCLC患者應(yīng)用最多的一類靶向藥物，常用的有厄羅替尼和吉非替尼。,老年肺癌的治療靶向治療,厄羅替尼： 目前的研究表明厄羅替尼治療老年晚期NSCLC，PR8%10%，SD30%45%，DCR 40%70%，MST5.5710.9月； 主要毒副反應(yīng)多為I、II度，最常見是皮疹（79%）和腹瀉（69%）。19%患者出現(xiàn)度的副反應(yīng)。16%患者減量，12%患者治療停止。,老年肺癌的治療靶向治療,吉非替尼： 吉非替尼單藥治療老年晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察中，入組患者的年齡65歲，疾病客觀緩解率及穩(wěn)定率分別為25.4%38.4%、55.6%76.9%； 最常見的不良反應(yīng)為皮疹（76.8%）和腹瀉（35.7%）； 研究顯示老年晚期NSCLC患者對吉非替尼的治療耐受性好，可延長患者的生存時間，無因不良反應(yīng)