高血壓治療最新進展ppt演示課件

.,1,高血壓病的治療進展,.,2,概況,高血壓是一種獨立的慢性病，是導致腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟疾病的主要危險因素,.,3,我國流行病調(diào)查最新資料（2002年）表明：,35-74歲的成年人高血壓患病率為27.2%，即目前全國約有1.3億高血壓患者。高血壓患病率每十年上升25%， 而高血壓的知曉率30.2%，治療率24.7%和滿意控制率6.1%均非常低。治療高血壓的目的不僅在于降低血壓本身， 還在于全面降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。,.,4,治療高血壓的藥物種類繁多，但如何合理，有效提高高血壓的治療水平則極為重要. 循證醫(yī)學是防治高血壓臨床實踐的指導依據(jù)，也是制訂高血壓指南的科學依據(jù)。 隨著醫(yī)學界對高血壓認識觀念的巨大改變，針對高血壓的循證醫(yī)學研究層出不窮， 新的高血壓指南也不斷出臺。,.,5,全面客觀理解國際最新高血壓指南正確指導降壓藥物的合理選擇,2003年5月與公布了JNC7（美國預防.檢測.評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告）2003年6月公布了2003歐洲高血壓指南。 （ ESH/ESC 高血壓/心血管學會）,.,6,1999年血壓水平的定義和分類(WHO/ISH),.,7,2003ESH/ESC血壓分級,.,8,ESH/ESC指南用于量化判斷預后的危險分層（10年心血管病絕對危險：Framingham標準低度30%）,.,9,用于分層的心血管危險因素,收縮壓和舒張壓水平男性55歲女性65歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史（男性=102cm,女性 88cm)（代謝綜合癥）C反應蛋白= 1mg/dL糖尿?。?（強調(diào)重要性：使危險至少增加一倍而單獨一欄）,.,10,ESH/ESC指南特點,1、仍然保留理想血壓、正常高值血壓及收縮期高血壓的概念。2、將各種臨界高血壓的界限去掉了。3、保留單純收縮期高血壓的概念。,.,11,ESH/ESC指南特點,ESH/ESC由ISH授權(quán)，指南源于1999年WHO/ISH指南，科學，求實，平衡 起草WHO/ISH指南的專家來自全球不同國家，囊括了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的方方面面 強調(diào)計算 “總心血管危險”的重要意義，并不是用一個數(shù)值來區(qū)分正常血壓和高血壓 明確所有人的血壓一定要降至100,.,14,JNC 7 指南特點,血壓：1、無理想血壓概念，正常血壓的線值與JNC 6比較 從 = 160/100mmHg（將原JNC6中的 3級高血壓= 180/110mmHg去掉）5、無收縮期高血壓的分類,.,15,JNC 7 指南特點,參與制訂JNC 7 的成員并非公認的從事高血壓專業(yè) 的專家 受美國政府機構(gòu)和保險公司等控制，學術(shù)性受到質(zhì) 疑 提出“高血壓前期”這一新的高血壓分類，受到廣泛 質(zhì)疑“高血壓前期”一詞會使廣大人群產(chǎn)生不安和憂慮醫(yī)生和社會要面對超過50%的總?cè)丝谘獕翰徽?忽視全面的危險評估,.,16,JNC 7 指南特點,單純依靠ALLHAT的結(jié)果，片面強調(diào)利尿劑的作用 強適應癥的科學性受到質(zhì)疑 對中風、老年高血壓、腎臟病的防治論述欠深入 很多專家認為它是一個美國化的指南，有關(guān)問題的論 源于美國，意在指導美國，某些論點可借鑒但并不完全適宜美加以外地區(qū),.,17,ESH/ESC指南與JNC-7 對比,JNC-7 ESH 03血壓分類： 高血壓前期 正常高值危險分層： 不采用 更具體降壓治療指導原則： 血壓水平 血壓水平 強適應癥 危險分層降壓藥物選擇： 強調(diào)利尿劑 同等地位 療效和副作用,.,18,ESH/ESC指南與JNC 7比較,ESH/ESC指南 1.說服力強，證據(jù)來源豐富 2.采用WHO/ISH的血壓分級標準 3.全面 的危險評估 4.避免推薦初始藥物治療方案 5.認為推薦某些藥物作為“一線治療”已經(jīng)過時，為使血壓達標可采用聯(lián)合用藥,JNC 7主要依據(jù)美國臨床試驗和薈萃分析結(jié)果，尤其是ALLHAT的結(jié)果，漠 視歐洲的試驗結(jié)果在血壓的分級中引入“高血壓前期”無全面的危險評估推薦初始藥物治療方案推薦某些藥物作為“一線治療”,.,19,降壓的目標值及益處,兩指南均強調(diào)降壓達標的重要意義,.,20,2003 ESC/ESH的降壓治療的目標,1、 至少將血壓降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg2、 對糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg3、 對老年人降低SBP 140mmHg有時甚為困難 仍然強調(diào)嚴格控制血壓,.,21,JNC 7中的治療目標,血壓達到 140/90 mmHg能減少CVD并發(fā)癥。在50歲以上的患者，治療重點要放在SBP的達標上。糖尿病或慢性腎病患者降壓目標是 130/80mmHg。,.,22,2003 ESC/ESH抗高血壓治療的臨床益處,收縮舒張期高血壓 單純收縮期高血壓 危險降低 P 危險降低 P死亡： 所有原因 14% 0.01 13% 0.02 心血管原因 21% 0.001 18% 0.01 非心血管原因 1% NS 致死和非致死性事件 腦卒中 42% 0.001 30% 0.001 冠心病 14% 0.01 23% 0.001,.,23,JNC 7指出 降壓的益處,Average Percent Reduction卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心衰 50%,.,24,兩個指南均強調(diào)降壓達標,一般高血壓人群 140/90mmHg 高血壓高?；颊撸ㄌ悄虿〖澳I?。?130/80 mmHg 均重視收縮壓的控制 明確了降壓帶來的直接益處,.,25,高血壓的治療,*對任何病人，費用都不是優(yōu)先考慮的問題，不應將其置于療效和安全性之上,.,26,2003 ESC/ESH治療步驟,正常高值,SBP 130-139或DBP 85-89mmHg,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg,SBP 180 或 DBP 110mmHg,低 危,中 危,低 危,中 危,高 危,極高危,不需治療 密切監(jiān)測 （高危、極高危需治療）,BP140/90 BP140/90藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測（監(jiān)測3個月）,SBP140-159 BP140/90DBP 90-99考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測（監(jiān)測3-12個月）,3級高血壓,1、2級高血壓,立即藥物治療,.,27,ESH/ESC指南：降壓藥物的選擇,降壓藥的選擇受下列因素的影響： -病史 -費用（個人費用和醫(yī)院費用）* -危險狀況/靶器官損害 -心血管病/腎病 -糖尿病 -同時存在的其他疾病/藥物間相互作用 -病人的傾向性 過時的一線用藥（聯(lián)合治療的優(yōu)勢）,.,28,ESH/ESC指南：不同種類藥物適應癥,噻嗪類利尿劑 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿劑 腎功能不全/CHF 醛固酮拮抗劑 CHF/心梗 阻滯劑 心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP） 老年/ISH/PVD/心絞痛/頸動脈粥樣硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心絞痛/頸動脈粥樣硬化/室上性心動過速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 阻滯劑 BPH/高脂血癥,.,29,。2003 ESC/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療 -blockers+ACEI Diuretices+CCB （-blockers 的試驗：ALLHAT試驗的多沙唑嗪組）加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合,.,30,JNC 7 成人血壓分類及高血壓控制,.,31,強適應癥的藥物選擇,強適應癥 利尿劑 -阻滯劑 ACEI ARB CCB心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性腎病 預防中風復發(fā) ,.,32,高血壓的治療,JNC-7十分強調(diào)降壓的首選藥物 ，并提出大多數(shù)患者需首選利尿劑或以其為基礎(chǔ) ，忽視其長期應用的副作用；-節(jié)省費用是治療目的嗎？ 可能引發(fā)的問題：- 成為糖尿病的溫床？2. JNC-7片面強調(diào)強適應癥，忽視中風，腎病預防3. ESC/ESH指南強調(diào)6大類藥物為同等治療地位，選擇藥物治療主要根據(jù)療效和副作用,.,33,CCB在高血壓中的運用,.,34,鈣離子拮抗劑在指南中的闡述,JNC 7： 強調(diào)在無強適應癥時首先使用噻嗪類利尿劑，也可使 用鈣離子拮抗劑，在強適應癥中僅有2種狀態(tài)下使用 （1.冠心病高危因素的高血壓患者 2、糖尿病高血壓患者）2003 ESC/ESH： 任何狀態(tài)下均可使用鈣離子拮抗劑。（不強調(diào)首選也不再強調(diào)一線用藥，有7項適應癥）,.,35,2003 ESC/ESH 藥物的適應證/禁忌證,CCB-Dihydropyridines適應證 可能禁忌證老年高血壓 室性心動過速單純收縮期高血壓 慢性充血性心力衰竭心絞痛外周血管疾病頸動脈硬化妊娠高血壓,.,36,JNC 7 特殊高血壓治療中（老年高血壓）,1、65歲以上人群三分之二以上患高血壓.（55歲血壓正常的人未來發(fā)生高血壓的危險性為90%）2、這一人群有最低的血壓控制率. 3、治療包括對單純收縮期高血壓的治療，同樣應遵循一般高血壓的治療原則. 4、50歲以上的人群，治療重點應放在收縮壓達標上,.,37,CCB在中國高血壓患者中的運用,1.老年人高血壓及單純收縮期高血壓有較好的降壓效果2.中國北方及老年人有高鹽飲食的習慣，使用CCB不影響降壓效果3.在嗜酒的患者有較好的降壓效果4.中國為中風大國，CCB的重要性不可忽視 抗頸動脈粥樣硬化，糖尿病，心絞痛，外周血管疾病,.,38,中國高血壓的治療,1 .首先走出高血壓治療的誤區(qū)最使患者和醫(yī)生頭疼的不是治療高血壓無藥而是無效。 而高血壓治療是否有效的決定因素往往取決于患者和醫(yī)生。,.,39,2.總結(jié)臨床上治療高血壓效果不佳的原因為：,（1）患者因素： 依從性差，未堅持治療和定期復診。服藥無規(guī)律. 未控制其他危險因素如吸煙，肥胖，高鹽，飲酒等。 因此加強對患者健康教育極為重要。（2）醫(yī)生因素： 盲目亂用藥，頻繁換藥,合并用藥不合理，未注意疾病伴隨情況，個體差異及時相性治療。 沒排除原發(fā)病如繼發(fā)性高血壓，呼吸睡眠暫停綜合征等。 缺乏與患者交流，溝通和隨訪. 降壓同時使用了有升壓作用或干擾抗高血壓療效的藥物，如非類固醇抗炎藥.口服避孕藥.擬交感藥.腎上腺類固醇藥.鼻血管收縮劑等。,.,40,表2 防治高血壓的非藥物措施,措施 目 標減肥 減少熱量，膳食平衡，增加運動，體重指數(shù)（BMI）保持2024。膳食限鹽 北方首先將每人每日平均食鹽量降至6g，南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪 總脂肪總熱量的30%,飽和脂肪10%,增加新鮮蔬菜每日400 500g，水果100g，肉類30100g，魚蝦類50g， 油2025g , 奶類每日250g，蛋類每周34個，少吃糖類和甜食。增加及保持適當體 如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動 力活動,保持樂觀心 方式合適。通過宣教和咨詢提高人群自我防病能力。提倡選擇適態(tài)，提高應激能力 合個體的體育繪畫活動，增加老年人社交活動，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒 不吸煙，男性每日飲酒精2030g，女性50%，作用持久，降壓平穩(wěn)，病人依從性好， (2) 單一藥物治療療效不佳時，不主張盲目增加此藥劑量以免增加不良反應， 可采用2種或2種以上的藥物聯(lián)合治療。 (3) 聯(lián)合治療可協(xié)同療效，減低副作用。合理的配伍還應考慮各藥作用時間的一致性。 (4) 遵循個體化原則：根據(jù)年齡、肝腎功能、并存疾病、藥物的作用、代謝、不良反應和藥物間的相互作用合理選藥。 (5) 強調(diào)時相性治療。,.,42,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,.,43,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,（1）高血壓伴左室肥厚：是CVD的獨立危險因素，主要由于血 液動力學因素（容量和壓力負荷）和神經(jīng)體液因素（腎上腺素、血管緊張素）所致，治療可選：ACEI+利尿劑，CCB或受體阻滯劑。限鹽、減輕體重（2）高血壓伴冠心病或MI：高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者的首 選藥物是受體阻滯,不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死的患者首選受體阻滯劑，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑獲益最大.同時提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療。,.,44,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,（3）高血壓伴心力衰竭：表現(xiàn)為心室收縮或舒張功能不全,主要由收縮性高血壓和缺血性性心臟病引起。嚴格控制血壓和膽固醇是高危HFA患者的主要預防措施。 心功能不全卻無癥狀的患者，推薦使用ACEI和受體阻滯劑，有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用ACEI 和受體阻滯劑、ARBs以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑。不宜用鈣拮抗劑。,.,45,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,（4）高血壓合并糖尿病： 是心腦血管病和心腎功能衰竭的重要因素. 降壓更加嚴格。 只要有微量蛋白尿就行降壓治療。首選ACEI與CCB合用， 1.有利于改善血管內(nèi)皮功能， 2.減少內(nèi)皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其縮血管作用， 3.ACEI擴張靜脈可抵消CCB擴張動脈所致回流受阻減輕踝部水腫， 4.在降低蛋白尿、保護腎功能方面也優(yōu)于單用。 不宜應用大劑量利尿劑和-阻滯劑。需要聯(lián)合應用2種藥物以達到 130/80mmHg目標血壓。噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、ACEI、ARBs、CCB 有利于降低糖尿病患者CVD和中風發(fā)生率。ACEI、ARBs能延緩糖尿病腎病的進展減少蛋白,.,46,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,（5）高血壓合并慢性腎臟疾?。?治療目標是延緩腎功能損害，預防CVD。 嚴格控制血壓，通常需用3種藥物達到血壓130/80mmHg的目標。（24h尿蛋白1克，血壓125/75mmHg ）ACEI、ARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進展。 使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平較基線值升高35%，但除非有高鉀血癥出現(xiàn)否則不是停藥的指征。嚴重腎?。℅FR30ml/min/1.73m2,相應的血肌酐水平為2.5-3.0mg.dL221-256mol/L時，須增加袢利尿劑的劑量并聯(lián)合應用其他類藥物,.,47,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,（6）高血壓伴腦血管?。?急性中風時,迅速降壓的風險和益處不明。過低的血壓可使腦血流明顯減少加快腦缺血及癡呆的發(fā)生。美，歐的腦血管病治療指南仍強調(diào)血壓不宜降得太低太快，WHO建議，在急性腦血管病時，血壓低于210/120mmHg者暫不降壓，平均動脈壓不應低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h緩慢將血壓控制在160/100mmHg不宜降壓太低.ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應用可降低中風復發(fā)率。鈣拮抗劑可減少頸動脈內(nèi)膜厚度及鈣化降低中風 對慢性腦卒中的血壓控制，建議在病人能夠耐受的情況下，盡可能使血壓達標（102cm40英寸或女性89cm35英寸；糖耐