中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南醫(yī)學(xué)文檔

危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南,信陽(yáng)市中心醫(yī)院ICU程小敏,關(guān)于轉(zhuǎn)運(yùn),重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是為了尋求或完成更好的診療措施以期改善預(yù)后。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運(yùn)。院際轉(zhuǎn)運(yùn)是指在不同醫(yī)療單位之間的轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是增加的，還可能發(fā)生不良事件，甚至死亡。,本指南宗旨,為規(guī)范重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全性，減少不良事件的發(fā)生，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家，依據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐，制定了中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南。本指南旨在為各級(jí)醫(yī)院提供重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的基本原則，以便各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身現(xiàn)有資源制定重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃并規(guī)范臨床實(shí)施。,內(nèi)容,1轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意2轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員3轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備4轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇5轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備6轉(zhuǎn)運(yùn)的監(jiān)測(cè)與治療,7轉(zhuǎn)運(yùn)交接8轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控與培訓(xùn)9重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運(yùn)的特殊考慮10轉(zhuǎn)運(yùn)人員的安全,1.轉(zhuǎn)運(yùn)的決策與知情同意,轉(zhuǎn)運(yùn)前要評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。 通常，在現(xiàn)有條件下積極處理后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定、不能維持有效氣道開(kāi)放、通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運(yùn)。但需立即外科手術(shù)干預(yù)的急癥(如胸、腹主動(dòng)脈瘤破裂等)，視病情與條件仍可積極轉(zhuǎn)運(yùn)。,轉(zhuǎn)運(yùn)的決策與知情同意,轉(zhuǎn)運(yùn)的決定 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)由主管醫(yī)師決定。 院際轉(zhuǎn)運(yùn)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)師與接收醫(yī)院共同商議，最終應(yīng)由接收醫(yī)院主管醫(yī)師決定。 轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)充分告知轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)，獲取患者的知情同意并簽字。,推薦意見(jiàn)1：重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。,2.轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員,轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員資質(zhì):接受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，具備重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力的醫(yī)務(wù)人員。 轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)接受基本生命支持、高級(jí)生命支持、人工氣道建立、機(jī)械通氣、休克救治、心律失常識(shí)別等專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能熟練使用轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。,要求,至少有1名具備重癥護(hù)理資格的護(hù)士。 根據(jù)病情配備醫(yī)師或其他專(zhuān)業(yè)人員。 指定轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)責(zé)人。,推薦意見(jiàn)2：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成。,3.轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備,重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床專(zhuān)業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車(chē)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備：便攜式監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、負(fù)壓吸引裝置、充足的氧氣（足夠全程所需并富余30min以上）。 藥物：基本的復(fù)蘇用藥，包括腎上腺素和抗心律失常藥物。根據(jù)病情配備相應(yīng)的藥物。,轉(zhuǎn)運(yùn)床,重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床除具備普通轉(zhuǎn)運(yùn)床的功能外，應(yīng)該能攜帶監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、儲(chǔ)氧瓶、負(fù)壓吸引設(shè)備及藥品等。 所有設(shè)備應(yīng)該固定在病人同一水平面或低于病人水平面。 轉(zhuǎn)運(yùn)床應(yīng)與救護(hù)車(chē)上的擔(dān)架系統(tǒng)相匹配。,轉(zhuǎn)運(yùn)床,表1 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備氣道管理及通氣推薦設(shè)備,鼻咽通氣道/口咽通氣道便攜式吸引器及各種型號(hào)吸引管各種型號(hào)的加壓面罩簡(jiǎn)易呼吸器喉鏡(彎鏡片2、3、4號(hào)，備用電池、燈泡) 各種型號(hào)的氣管插管開(kāi)口器管芯牙墊舌鉗、插管鉗(Magil鉗),環(huán)甲膜穿刺針氧氣瓶及匹配的減壓閥、流量表、扳手便攜式呼吸機(jī)聽(tīng)診器潤(rùn)滑劑專(zhuān)用固定氣管導(dǎo)管的膠帶脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀氣胸穿刺針/胸穿包,表1 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備氣道管理及通氣選配設(shè)備,環(huán)甲膜切開(kāi)包各種型號(hào)的儲(chǔ)氧面罩多功能轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)PETCO2監(jiān)測(cè)器球囊外接可調(diào)PEEP閥,呼吸機(jī)螺旋接頭呼吸過(guò)濾器濕熱交換器胸腔閉式引流設(shè)備便攜式血?dú)夥治鰞x,表1 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備循環(huán)管理推薦設(shè)備,心電監(jiān)護(hù)儀及電極袖帶式血壓計(jì)及各種型號(hào)的袖帶除顫儀、除顫電極板或耦合劑各種型號(hào)的注射器/針各種型號(hào)的靜脈留置針,靜脈穿刺用止血帶靜脈輸液器輸血器輸液泵及微量泵三通開(kāi)關(guān)皮膚消毒液無(wú)菌敷料,表1 推薦轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備循環(huán)管理選配設(shè)備,動(dòng)脈穿刺針中心靜脈導(dǎo)管包壓力延長(zhǎng)管壓力傳感器,有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)儀加壓輸液器輸液加熱器裝置經(jīng)皮起搏器,表1轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備其他,推薦：體溫計(jì)血糖儀及試紙鼻飼管及胃腸減壓裝置約束帶電筒和電池通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)備,選配：止血鉗止血帶創(chuàng)傷手術(shù)剪外科敷料(海綿、繃帶)脊柱穩(wěn)定裝置,表2推薦藥物,靜脈輸注液體：生理鹽水、乳酸林格液、膠體腎上腺素阿托品多巴胺去甲腎上腺素胺碘酮利多卡因西地蘭速尿硝酸甘油注射劑,硝普鈉氨茶堿地塞米松氯化鉀葡萄糖酸鈣硫酸鎂碳酸氫鈉50葡萄糖注射液無(wú)菌注射用水嗎啡地西泮注射液,表2選配藥物,異丙腎上腺素腺苷維拉帕米美托洛爾沙丁胺醇噴霧劑甲潑尼龍肝素甘露醇苯巴比妥,苯妥英鈉納洛酮神經(jīng)肌肉阻滯劑(如司可林、羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨)麻醉性鎮(zhèn)痛劑(如芬太尼)鎮(zhèn)靜劑(如咪達(dá)唑侖、丙泊酚、依托味酯、氯胺酮),推薦意見(jiàn)3：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運(yùn)床。推薦意見(jiàn)4：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需配備監(jiān)護(hù)治療設(shè)備及搶救藥品。,4.轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇,院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)床完成。院際轉(zhuǎn)運(yùn)：陸路轉(zhuǎn)運(yùn)、飛行轉(zhuǎn)運(yùn)、水路轉(zhuǎn)運(yùn)。,5.轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備,轉(zhuǎn)運(yùn)決定一旦做出，參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡快熟悉該患者的診治過(guò)程，評(píng)估目前的整體狀況。積極進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前復(fù)蘇、穩(wěn)定患者病情是降低轉(zhuǎn)運(yùn)途中不良事件發(fā)生率最行之有效的預(yù)防措施。,氣道,轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)評(píng)估患者的氣道安全性，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，為確保氣道的通暢，應(yīng)積極建立人工氣道，轉(zhuǎn)運(yùn)途中不推薦使用喉罩。機(jī)械通氣的患者出發(fā)前應(yīng)標(biāo)定氣管插管深度并妥善固定，給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。換用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)以此前相同的呼吸支持條件通氣，觀察患者能否耐受并維持穩(wěn)定。如果轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)不能達(dá)到轉(zhuǎn)運(yùn)前通氣條件，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患者試行替代參數(shù)通氣，觀察患者能否耐受轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)并維持恰當(dāng)?shù)耐饧把鹾蟿?dòng)脈血氧分壓(PaO2)60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)0.90。,循環(huán),循環(huán)系統(tǒng)，保持兩條通暢的靜脈通路。低血容量患者難以耐受轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前必須控制活動(dòng)性出血等導(dǎo)致低血容量的病因，進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇，必要時(shí)使用血管活性藥物維持患者循環(huán)功能穩(wěn)定。待血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定收縮壓(SBP)90 mm Hg，平均動(dòng)脈壓(MAP)65 mm Hg)后方可轉(zhuǎn)運(yùn)。,原發(fā)病,創(chuàng)傷；高熱驚厥、癲癇；顱內(nèi)高壓；腸梗阻；胸腔閉式引流；尿管,轉(zhuǎn)運(yùn)前的協(xié)調(diào),與轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)人員聯(lián)系。確保運(yùn)輸工具到位，檢查所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備功能良好。 與相關(guān)科室聯(lián)系，告知病情；所需設(shè)備； 出發(fā)時(shí)間及預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間。 接受方應(yīng)保證所有準(zhǔn)備工作就位，一旦患者到達(dá)能及時(shí)接受監(jiān)測(cè)治療或檢查。,推薦意見(jiàn)5：轉(zhuǎn)運(yùn)開(kāi)始前應(yīng)盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對(duì)性地對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行處理。推薦意見(jiàn)6：轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員進(jìn)行溝通，做好充分準(zhǔn)備，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。,6.轉(zhuǎn)運(yùn)的監(jiān)測(cè)與治療,重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)必須監(jiān)測(cè)心電圖、脈氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓及呼吸頻率。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不應(yīng)隨意改變已有的監(jiān)測(cè)治療措施。轉(zhuǎn)運(yùn)途中妥善固定患者，防意外事件的發(fā)生，特別注意防止氣管插管的移位或脫出、靜脈通道的堵塞和滑脫等。 頻繁躁動(dòng)者可適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑。護(hù)送人員必須記錄轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者的一般情況、生命體征、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施等，并記入病歷。,推薦意見(jiàn)7：轉(zhuǎn)運(yùn)期間應(yīng)提供必要的監(jiān)測(cè)治療措施，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)盡可能保持原有監(jiān)測(cè)治療的連續(xù)性。 推薦意見(jiàn)8：轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄。,7.轉(zhuǎn)運(yùn)交接,交接的內(nèi)容包括患者病史、重要體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療經(jīng)過(guò)，以及轉(zhuǎn)運(yùn)中有意義的臨床事件，交接后應(yīng)書(shū)面簽字確認(rèn)。,8.轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控與培訓(xùn),應(yīng)制定轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，以保證重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量。質(zhì)控應(yīng)包括建立審查及不良事件報(bào)告制度，并定期進(jìn)行更新及完善。所有參與重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的人員都應(yīng)學(xué)習(xí)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識(shí)，并接受技能培訓(xùn)，通過(guò)評(píng)估考核合格才能獨(dú)立實(shí)施重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)，并接受定期評(píng)估。,推薦意見(jiàn)9：參與重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的人員應(yīng)接受相應(yīng)的培訓(xùn)。,9.重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運(yùn)的特殊考慮,隨著SARS、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感的爆發(fā)傳染性疾病重癥患者越來(lái)越多。此類(lèi)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)除遵守上述一般原則外，還必須遵守傳染性疾病的相關(guān)法規(guī)及原則。,10.轉(zhuǎn)運(yùn)人員的安全,實(shí)施重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的各類(lèi)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中均存在人身安全風(fēng)險(xiǎn)，需為所有參與院際轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)人員購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)的保險(xiǎn)。,