中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南醫(yī)學文檔

危重癥患者轉(zhuǎn)運指南,信陽市中心醫(yī)院ICU程小敏,關(guān)于轉(zhuǎn)運,重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是為了尋求或完成更好的診療措施以期改善預后。院內(nèi)轉(zhuǎn)運是指在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運。院際轉(zhuǎn)運是指在不同醫(yī)療單位之間的轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運過程中患者發(fā)生并發(fā)癥的風險是增加的，還可能發(fā)生不良事件，甚至死亡。,本指南宗旨,為規(guī)范重癥患者轉(zhuǎn)運過程，提高轉(zhuǎn)運安全性，減少不良事件的發(fā)生，使醫(yī)務(wù)人員對重癥患者的轉(zhuǎn)運有一個統(tǒng)一的認識，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會組織相關(guān)專家，依據(jù)近年來國內(nèi)外研究進展和臨床實踐，制定了中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南。本指南旨在為各級醫(yī)院提供重癥患者轉(zhuǎn)運的基本原則，以便各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身現(xiàn)有資源制定重癥患者轉(zhuǎn)運計劃并規(guī)范臨床實施。,內(nèi)容,1轉(zhuǎn)運決策與知情同意2轉(zhuǎn)運護送人員3轉(zhuǎn)運設(shè)備4轉(zhuǎn)運方式的選擇5轉(zhuǎn)運前的準備6轉(zhuǎn)運的監(jiān)測與治療,7轉(zhuǎn)運交接8轉(zhuǎn)運的質(zhì)控與培訓9重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運的特殊考慮10轉(zhuǎn)運人員的安全,1.轉(zhuǎn)運的決策與知情同意,轉(zhuǎn)運前要評估轉(zhuǎn)運的獲益和風險。 通常，在現(xiàn)有條件下積極處理后血流動力學仍不穩(wěn)定、不能維持有效氣道開放、通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運。但需立即外科手術(shù)干預的急癥(如胸、腹主動脈瘤破裂等)，視病情與條件仍可積極轉(zhuǎn)運。,轉(zhuǎn)運的決策與知情同意,轉(zhuǎn)運的決定 院內(nèi)轉(zhuǎn)運由主管醫(yī)師決定。 院際轉(zhuǎn)運由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)師與接收醫(yī)院共同商議，最終應(yīng)由接收醫(yī)院主管醫(yī)師決定。 轉(zhuǎn)運前應(yīng)充分告知轉(zhuǎn)運的必要性和潛在風險，獲取患者的知情同意并簽字。,推薦意見1：重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風險。,2.轉(zhuǎn)運護送人員,轉(zhuǎn)運護送人員資質(zhì):接受過專業(yè)訓練，具備重癥患者轉(zhuǎn)運能力的醫(yī)務(wù)人員。 轉(zhuǎn)運人員應(yīng)接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別等專業(yè)培訓，能熟練使用轉(zhuǎn)運設(shè)備。,要求,至少有1名具備重癥護理資格的護士。 根據(jù)病情配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員。 指定轉(zhuǎn)運負責人。,推薦意見2：重癥患者的轉(zhuǎn)運應(yīng)由接受過專業(yè)訓練的醫(yī)務(wù)人員完成。,3.轉(zhuǎn)運設(shè)備,重癥轉(zhuǎn)運床專業(yè)轉(zhuǎn)運救護車院內(nèi)轉(zhuǎn)運設(shè)備：便攜式監(jiān)護儀、簡易呼吸器、負壓吸引裝置、充足的氧氣（足夠全程所需并富余30min以上）。 藥物：基本的復蘇用藥，包括腎上腺素和抗心律失常藥物。根據(jù)病情配備相應(yīng)的藥物。,轉(zhuǎn)運床,重癥轉(zhuǎn)運床除具備普通轉(zhuǎn)運床的功能外，應(yīng)該能攜帶監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵、儲氧瓶、負壓吸引設(shè)備及藥品等。 所有設(shè)備應(yīng)該固定在病人同一水平面或低于病人水平面。 轉(zhuǎn)運床應(yīng)與救護車上的擔架系統(tǒng)相匹配。,轉(zhuǎn)運床,表1 轉(zhuǎn)運設(shè)備氣道管理及通氣推薦設(shè)備,鼻咽通氣道/口咽通氣道便攜式吸引器及各種型號吸引管各種型號的加壓面罩簡易呼吸器喉鏡(彎鏡片2、3、4號，備用電池、燈泡) 各種型號的氣管插管開口器管芯牙墊舌鉗、插管鉗(Magil鉗),環(huán)甲膜穿刺針氧氣瓶及匹配的減壓閥、流量表、扳手便攜式呼吸機聽診器潤滑劑專用固定氣管導管的膠帶脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀氣胸穿刺針/胸穿包,表1 轉(zhuǎn)運設(shè)備氣道管理及通氣選配設(shè)備,環(huán)甲膜切開包各種型號的儲氧面罩多功能轉(zhuǎn)運呼吸機PETCO2監(jiān)測器球囊外接可調(diào)PEEP閥,呼吸機螺旋接頭呼吸過濾器濕熱交換器胸腔閉式引流設(shè)備便攜式血氣分析儀,表1 轉(zhuǎn)運設(shè)備循環(huán)管理推薦設(shè)備,心電監(jiān)護儀及電極袖帶式血壓計及各種型號的袖帶除顫儀、除顫電極板或耦合劑各種型號的注射器/針各種型號的靜脈留置針,靜脈穿刺用止血帶靜脈輸液器輸血器輸液泵及微量泵三通開關(guān)皮膚消毒液無菌敷料,表1 推薦轉(zhuǎn)運設(shè)備循環(huán)管理選配設(shè)備,動脈穿刺針中心靜脈導管包壓力延長管壓力傳感器,有創(chuàng)壓力監(jiān)測儀加壓輸液器輸液加熱器裝置經(jīng)皮起搏器,表1轉(zhuǎn)運設(shè)備其他,推薦：體溫計血糖儀及試紙鼻飼管及胃腸減壓裝置約束帶電筒和電池通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)備,選配：止血鉗止血帶創(chuàng)傷手術(shù)剪外科敷料(海綿、繃帶)脊柱穩(wěn)定裝置,表2推薦藥物,靜脈輸注液體：生理鹽水、乳酸林格液、膠體腎上腺素阿托品多巴胺去甲腎上腺素胺碘酮利多卡因西地蘭速尿硝酸甘油注射劑,硝普鈉氨茶堿地塞米松氯化鉀葡萄糖酸鈣硫酸鎂碳酸氫鈉50葡萄糖注射液無菌注射用水嗎啡地西泮注射液,表2選配藥物,異丙腎上腺素腺苷維拉帕米美托洛爾沙丁胺醇噴霧劑甲潑尼龍肝素甘露醇苯巴比妥,苯妥英鈉納洛酮神經(jīng)肌肉阻滯劑(如司可林、羅庫溴銨、維庫溴銨)麻醉性鎮(zhèn)痛劑(如芬太尼)鎮(zhèn)靜劑(如咪達唑侖、丙泊酚、依托味酯、氯胺酮),推薦意見3：重癥患者的轉(zhuǎn)運應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運床。推薦意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運需配備監(jiān)護治療設(shè)備及搶救藥品。,4.轉(zhuǎn)運方式的選擇,院內(nèi)轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運床完成。院際轉(zhuǎn)運：陸路轉(zhuǎn)運、飛行轉(zhuǎn)運、水路轉(zhuǎn)運。,5.轉(zhuǎn)運前的準備,轉(zhuǎn)運決定一旦做出，參與轉(zhuǎn)運的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡快熟悉該患者的診治過程，評估目前的整體狀況。積極進行轉(zhuǎn)運前復蘇、穩(wěn)定患者病情是降低轉(zhuǎn)運途中不良事件發(fā)生率最行之有效的預防措施。,氣道,轉(zhuǎn)運前應(yīng)評估患者的氣道安全性，對于高風險的患者，為確保氣道的通暢，應(yīng)積極建立人工氣道，轉(zhuǎn)運途中不推薦使用喉罩。機械通氣的患者出發(fā)前應(yīng)標定氣管插管深度并妥善固定，給予適當鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。換用轉(zhuǎn)運呼吸機以此前相同的呼吸支持條件通氣，觀察患者能否耐受并維持穩(wěn)定。如果轉(zhuǎn)運呼吸機不能達到轉(zhuǎn)運前通氣條件，應(yīng)在轉(zhuǎn)運前對患者試行替代參數(shù)通氣，觀察患者能否耐受轉(zhuǎn)運呼吸機并維持恰當?shù)耐饧把鹾蟿用}血氧分壓(PaO2)60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動脈血氧飽和度(SaO2)0.90。,循環(huán),循環(huán)系統(tǒng)，保持兩條通暢的靜脈通路。低血容量患者難以耐受轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運前必須控制活動性出血等導致低血容量的病因，進行有效的液體復蘇，必要時使用血管活性藥物維持患者循環(huán)功能穩(wěn)定。待血流動力學基本穩(wěn)定收縮壓(SBP)90 mm Hg，平均動脈壓(MAP)65 mm Hg)后方可轉(zhuǎn)運。,原發(fā)病,創(chuàng)傷；高熱驚厥、癲癇；顱內(nèi)高壓；腸梗阻；胸腔閉式引流；尿管,轉(zhuǎn)運前的協(xié)調(diào),與轉(zhuǎn)運相關(guān)人員聯(lián)系。確保運輸工具到位，檢查所有轉(zhuǎn)運設(shè)備功能良好。 與相關(guān)科室聯(lián)系，告知病情；所需設(shè)備； 出發(fā)時間及預計到達時間。 接受方應(yīng)保證所有準備工作就位，一旦患者到達能及時接受監(jiān)測治療或檢查。,推薦意見5：轉(zhuǎn)運開始前應(yīng)盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對性地對原發(fā)疾病進行處理。推薦意見6：轉(zhuǎn)運前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員進行溝通，做好充分準備，以保證轉(zhuǎn)運安全。,6.轉(zhuǎn)運的監(jiān)測與治療,重癥患者轉(zhuǎn)運時必須監(jiān)測心電圖、脈氧飽和度、無創(chuàng)血壓及呼吸頻率。轉(zhuǎn)運過程中不應(yīng)隨意改變已有的監(jiān)測治療措施。轉(zhuǎn)運途中妥善固定患者，防意外事件的發(fā)生，特別注意防止氣管插管的移位或脫出、靜脈通道的堵塞和滑脫等。 頻繁躁動者可適當使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑。護送人員必須記錄轉(zhuǎn)運途中患者的一般情況、生命體征、監(jiān)測指標、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施等，并記入病歷。,推薦意見7：轉(zhuǎn)運期間應(yīng)提供必要的監(jiān)測治療措施，轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)盡可能保持原有監(jiān)測治療的連續(xù)性。 推薦意見8：轉(zhuǎn)運過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄。,7.轉(zhuǎn)運交接,交接的內(nèi)容包括患者病史、重要體征、實驗室檢查、治療經(jīng)過，以及轉(zhuǎn)運中有意義的臨床事件，交接后應(yīng)書面簽字確認。,8.轉(zhuǎn)運的質(zhì)控與培訓,應(yīng)制定轉(zhuǎn)運的質(zhì)控標準，以保證重癥患者的轉(zhuǎn)運質(zhì)量。質(zhì)控應(yīng)包括建立審查及不良事件報告制度，并定期進行更新及完善。所有參與重癥患者轉(zhuǎn)運的人員都應(yīng)學習重癥患者轉(zhuǎn)運相關(guān)知識，并接受技能培訓，通過評估考核合格才能獨立實施重癥患者轉(zhuǎn)運，并接受定期評估。,推薦意見9：參與重癥患者轉(zhuǎn)運的人員應(yīng)接受相應(yīng)的培訓。,9.重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運的特殊考慮,隨著SARS、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感的爆發(fā)傳染性疾病重癥患者越來越多。此類患者的轉(zhuǎn)運除遵守上述一般原則外，還必須遵守傳染性疾病的相關(guān)法規(guī)及原則。,10.轉(zhuǎn)運人員的安全,實施重癥患者轉(zhuǎn)運的各類人員在轉(zhuǎn)運過程中均存在人身安全風險，需為所有參與院際轉(zhuǎn)運的相關(guān)人員購買相應(yīng)的保險。,