二級醫(yī)院培訓醫(yī)療ppt課件

二級綜合醫(yī)院評審培訓班(醫(yī)療組),1,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院評審周期為4年 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料 醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6 個月的自評工作 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù) 在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請,2,醫(yī)院評審暫行辦法要點,新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。 醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審,3,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。 衛(wèi)生行政部門應當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予36個月的整改期。 醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。,4,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審： （一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的； （二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的； （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,5,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,6,規(guī)范醫(yī)院評審工作,衛(wèi)生部辦公廳關于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)管函2012574號 2012-06-26 為確保醫(yī)院評審工作健康開展，推進醫(yī)院評審制度化、規(guī)范化和科學化，針對目前部分省份在開展醫(yī)院評審中出現(xiàn)的問題，衛(wèi)生部下發(fā)了規(guī)范醫(yī)院評審工作的有關要求。,7,評審制度 原則,監(jiān)管制度： 醫(yī)院評審作為加強醫(yī)院管理和醫(yī)療服務監(jiān)管的一項基本制度。 評審制度：政府、醫(yī)院、第三方機構和社會多元評價相結(jié)合的醫(yī)院評審制度 評審原則：按照“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正”的原則，形成科學合理、運行有效的醫(yī)院評審制度體系,8,評審形式 內(nèi)容,評審形式： 以醫(yī)院自我評價為基礎，以周期性評審和不定期重點檢查為主要形式 評審內(nèi)容：以書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價為主要內(nèi)容。,9,評審方針 重點,評審方針： “以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針 評審重點：以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務績效作為評審的重點 將醫(yī)改任務完成情況作為重要指標，圍繞“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”,10,醫(yī)院管理要點,重視日常質(zhì)控評價工作 各地要通過建立健全?？瀑|(zhì)控評價體系，制訂?？漆t(yī)療技術評價標準，針對醫(yī)院的專科技術水平、服務能力和醫(yī)療質(zhì)量開展日常評價工作，促進醫(yī)院加強?？扑胶湍芰ㄔO，并將日常評價結(jié)果作為不定期重點檢查的組成部分納入醫(yī)院評審總分 醫(yī)院要加強日常監(jiān)管工作。質(zhì)控組織要充分發(fā)揮作用，相關職能部門要履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。,11,醫(yī)院管理要點,運用診斷相關疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價 盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務能力、服務績效和醫(yī)療質(zhì)量進行客觀定量評價的重要手段之一，逐步加大量化評價方法在醫(yī)院評審中所占的比例。,12,二級醫(yī)院功能定位,標準（2012年版）兼顧縣醫(yī)院與城市二級醫(yī)院功能定位，并著重提升“縣醫(yī)院”的功能定位。 二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構。,13,縣醫(yī)院功能定位,“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應結(jié)合當?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。 同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員的進修培訓。,14,標準的項目分類,（一）基本標準 適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。（三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。,15,標準適用范圍,標準適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。 標準共設置7章69節(jié) 357條標準與監(jiān)測指標。 第一章至第六章共63節(jié)321條 583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。,16,各章節(jié)的條款分布,17,評審表達方式,評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。 判定原則是要達到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求，要達到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要求。 與過去的千分制表達方式不同,18,結(jié)果表達,19,PDCA簡介,PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序。既質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程。 PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、 Check(檢查)和Action(處理)的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序。,20,評審結(jié)果判定 第一章至第六章獲得通過條件各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。,21,評審標準-樣式 要求說明,22,各章要點,第一章 醫(yī)院功能任務： 強調(diào)醫(yī)院應明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔的功能任務。 共6節(jié)27條29款 核心條款3,23,第一章 醫(yī)院功能任務,一、醫(yī)院設置、功能和任務 *1二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制三、承擔政府指令性任務四、應急管理 *1五、臨床醫(yī)學教育及科研六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選） *1,24,第一章醫(yī)院功能任務,25,第一章醫(yī)院功能任務-應急管理,26,第二章醫(yī)院服務,圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務理念的貫徹與服務流程的科學設計 共8節(jié)37條48款 核心條款3,27,第二章 醫(yī)院服務 核心條款,一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）二、門診流程管理三、急診綠色通道管理 *1四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理五、基本醫(yī)療保障服務管理六、保障患者合法權益 *1七、投訴管理 *1八、就診環(huán)境管理,28,第二章醫(yī)院服務急診綠色通道管理,29,第二章醫(yī)院服務保障患者合法權益,30,第三章 患者安全,第三章患者安全 提出十大患者安全目標，確?；颊哚t(yī)療安全 共10節(jié)25條26款 核心條款6 一、確立查對制度，識別患者身份 1 * 二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤1* 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 1*,31,第三章 患者安全,五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報告制度 1* 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 2* 十、患者參與醫(yī)療安全,32,第三章患者安全確立查對制度 識別患者身份,33,第三章患者安全-確立手術安全核查制度，防止手術患者、 手術部位及術式發(fā)生錯誤 （一）,34,第三章患者安全-確立手術安全核查制度，防止手術患者、 手術部位及術式發(fā)生錯誤（二）,35,第三章患者安全手衛(wèi)生規(guī)范,36,第三章患者安全臨床“危急值”報告制度,37,第三章患者安全妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,38,鼓勵 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件,3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（） 1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定。,39,醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級,根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級： 一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。 重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。 特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。,40,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理,第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。共23節(jié) 141條 322 款核心條款13,41,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理-二十三節(jié),醫(yī)療技術分類 手術分級管理,43,第四章 質(zhì)量安全管理-核心條款,4.3.5.1對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（）4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（） 4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（） 4.8.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）,44,第四章 質(zhì)量安全管理-核心條款,4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（）4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（） 4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（） 4.16.4.1病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度。（）,45,第四章 質(zhì)量安全管理-核心條款,4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（） 4.18.5.2對血庫領出血液進行檢查核對。（） 4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（） 4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（）,46,第七章 日常統(tǒng)計學評價,第七章日常統(tǒng)計學評價。 用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。 共6節(jié)35條 醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時間和條件下的結(jié)構、過程、結(jié)果等的概念和數(shù)值。 建立科學的醫(yī)療質(zhì)量評價指標，是實施醫(yī)療機構科學評審的基礎。,47,日常統(tǒng)計學評價,實施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評價監(jiān)測，是依此對醫(yī)療機構進行追蹤評價的重要途徑，同樣是促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重要手段。 實踐證明，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的結(jié)果源于管理者對醫(yī)療質(zhì)量改進的定義、測量、考核的要求與努力。,48,日常統(tǒng)計學評價,醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標部分項目及數(shù)據(jù)，源自于醫(yī)院統(tǒng)計和財務報表。 通過醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標，監(jiān)測與了解醫(yī)院日常運行的基本情況 醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標是以過程（核心）質(zhì)量指標與結(jié)果質(zhì)量指標并重的模式展現(xiàn)。,49,日常統(tǒng)計學評價,50,日常統(tǒng)計學評價,51,診斷相關分組(DRGs),DRGs即診斷相關分組（Diagnosis Related Group System）。DRGs是以病人診斷為基礎一種分類方案；它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制