ERAS的圍術(shù)期管理PPT課件

加速康復(fù)外科（ ERAS）的圍術(shù)期管理ERAS的發(fā)展和含義01ERAS的實(shí)施內(nèi)容02ERAS應(yīng)用展望03CONTENTS目目 錄錄ERAS是本世紀(jì)外科領(lǐng)域的新理念w 最早提出這個(gè)理念的是丹麥外科醫(yī)生 Kehlet ，把它稱為 “快通道外科 ”:Fast Track Surgery （ FTS）w 2005年歐洲 臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝委員會(huì)在 FTS基礎(chǔ)上 制訂了 Enhanced Recovery After Surgery （ERAS）： 術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)程序 共識(shí)*Br J Anaesth, 1997,78:606-17*BMJ,2001,322:473. *Am J Surg,2002,183: 620-641.*Lancet,2003,263: 192l- 1928.*Br J Surg,2005,92: 3-4.Clinical Nutrition, 2005,24:466-477減少創(chuàng)傷及應(yīng)激減少創(chuàng)傷及應(yīng)激 ERAS 理念的核心理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重視更全面地重視微創(chuàng)理念微創(chuàng)理念wERAS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)及其他治療處理措施所引起的 應(yīng)激反應(yīng) 及并發(fā)癥 ，加速患者術(shù)后 康復(fù) Ann Surg,2002,236: 643-648ERAS含義修復(fù)康復(fù)應(yīng)激手術(shù)病變機(jī)體關(guān)于 ERAS，我們能做什么？術(shù)前病人教育及準(zhǔn)備給予心理疏導(dǎo)、康復(fù)建議和告知腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不灌腸麻醉前 6 h禁食麻醉前 2 h禁水不常規(guī)放置胃管術(shù)前 30分鐘預(yù)防性使用抗生素術(shù)前使用鎮(zhèn)靜止痛劑更好的麻醉、止痛和外科技術(shù)胸段硬膜外麻醉使用快效短效全麻藥溫暖環(huán)境、保溫輕柔、細(xì)致、微創(chuàng)操作充分供氧、適量輸液術(shù)畢追加一次抗生素強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療聯(lián)合鎮(zhèn)痛、有效鎮(zhèn)痛減少使用阿片類藥物早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早進(jìn)食早下床活動(dòng)不常規(guī)放置引流早期拔除胃管、尿管ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS 可縮短住院時(shí)間 2.5天Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入 6個(gè)研究 452例患者?；颊呤┬?ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為 4-12個(gè)，平均 9個(gè)。ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 47%之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入 6個(gè)研究 452例患者。患者施行 ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為 4-12個(gè)，平均 9個(gè)。ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) 20%Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入 6個(gè)研究 452例患者?；颊呤┬?ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為 4-12個(gè)，平均 9個(gè)。ERAS：降低患者死亡率：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 47%！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入 6個(gè)研究 452例患者。患者施行 ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為 4-12個(gè)，平均 9個(gè)。對(duì) ERAS依從性越高，患者獲益越大Arch Surg. 2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、 30天死亡、再次入院 vs 患者 ERAS順應(yīng)性* P0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩 Ersta醫(yī)院連續(xù) 953例結(jié)直腸癌患者ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ 2001;322:4736已在許多擇期手術(shù)中取得成功，其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的 ERAS指南共識(shí)ERAS的其他說(shuō)法w Enhanced Recovery Pathwaysw Enhanced Recovery Programmew Fast Track Surgeryw Fast Track Programsw Fast Track Rehabilitation in SurgeryERAS: Enhanced Recovery After SurgeryERAS的發(fā)展和含義01ERAS的實(shí)施內(nèi)容02ERAS應(yīng)用展望03CONTENTS目目 錄錄1. 貧血情況2. 術(shù)后感染可能3. 疼痛情況4. 凝血功能術(shù)前優(yōu)化與準(zhǔn)備術(shù)中麻醉管理 術(shù)后康復(fù)ERAS主要內(nèi)容麻醉前患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者心理宣教和輔導(dǎo)術(shù)前優(yōu)化1、麻醉前用藥控制應(yīng)激、緩解焦慮、維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少術(shù)后不良反應(yīng)；2、合理術(shù)前禁食禁飲時(shí)間術(shù)前準(zhǔn)備局部麻醉全身麻醉監(jiān)測(cè)麻醉麻醉方式除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)麻醉監(jiān)測(cè)補(bǔ)液量液體選擇液體管理維持機(jī)體中心溫度大于 36術(shù)中保溫控制高血糖預(yù)防低血糖血糖控制1. 呼吸功能2. 肝腎功能3. 胃腸功能4. 認(rèn)知功能5. 凝血功能6. 血糖水平7. 鎮(zhèn)痛水平術(shù)后評(píng)估優(yōu)化1、預(yù)防性鎮(zhèn)痛抑制中樞敏化2、多模式鎮(zhèn)痛減少單種藥物劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生疼痛管理1、多模式預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（ PONV）2、多模式鎮(zhèn)痛和非阿片類藥物鎮(zhèn)痛可縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間并發(fā)癥預(yù)防術(shù)前術(shù)前評(píng)估與宣教術(shù)前評(píng)估內(nèi)容 全面的病史采集 和患者仔細(xì)交談 詳細(xì)的麻醉前檢查 術(shù)前測(cè)試 麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 了解手術(shù)實(shí)施方案并制定相應(yīng)麻醉計(jì)劃 適當(dāng)?shù)钠渌稍冃g(shù)前宣教內(nèi)容 可能采用的麻醉方式 麻醉中可能出現(xiàn)的相應(yīng)并發(fā)癥以及解決方案 術(shù)后的鎮(zhèn)痛策略 康復(fù)各階段可能出現(xiàn)的問(wèn)題以及應(yīng)對(duì)策略 圍術(shù)期患者及家屬如何配合醫(yī)療護(hù)理工作以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)術(shù)前評(píng)估可以對(duì)即將實(shí)施麻醉的風(fēng)險(xiǎn)作出初步判斷，提高麻醉的安全性；術(shù)前宣教可以緩解患者悲觀、焦慮的心理應(yīng)激，是 ERAS得以順利實(shí)施的首要步驟。術(shù)前優(yōu)化與準(zhǔn)備貧血情況 當(dāng) Hb 70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞預(yù)防術(shù)后感染推薦術(shù)前切皮 30min前輸注正確劑量的適宜抗生素術(shù)前疼痛評(píng)估非阿片類鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯凝血功能通過(guò)血漿制品、維生素 K、人重組凝血因子 a 預(yù)防圍術(shù)期急性出血術(shù)前優(yōu)化 術(shù)前準(zhǔn)備 2受體激動(dòng)劑 可減少阿片類藥物應(yīng)用 受體阻滯劑 可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 加速患者康復(fù)可快速頭痛血腦屏障的 NSAIDs 抑制外周和中樞痛覺(jué)敏化麻醉前 2h推薦所有非糖尿病患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)食碳水化合物，仍推薦術(shù)前 6h起禁食固體食物CDC2011：推薦使用 預(yù)防性抗生素減少 SSI總體來(lái)說(shuō)，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類型 術(shù)前常規(guī)用藥 青霉素或頭孢菌素過(guò)敏燒傷 頭孢唑啉 克林霉素心臟手術(shù) 頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素 萬(wàn)古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù) 頭孢呋辛 萬(wàn)古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù) 頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù) 頭孢唑啉加 /減甲硝唑 克林霉素加 /減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù) /內(nèi)鏡 頭孢唑啉 克林霉素加 /減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù) 頭孢唑啉 環(huán)丙諾氟沙星加 /減萬(wàn)古霉素肝膽手術(shù) (復(fù)雜型 ) 頭孢唑啉 妥布霉素加萬(wàn)古霉素神經(jīng)外科手術(shù) 頭孢唑啉加甲硝唑 (顱骨切開(kāi)術(shù)或置入裝置 ) 萬(wàn)古霉素腫瘤手術(shù) 頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù) )克林霉素（清潔級(jí)手術(shù) ) 慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù) ) 或萬(wàn)古霉素 (清潔級(jí)手術(shù) )環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù) 頭孢唑啉 克林霉素骨科手術(shù) 頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素 (僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù) ) 萬(wàn)古霉素或克林霉素骨科 -脊柱外科手術(shù) 頭孢唑啉 萬(wàn)古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù) 頭孢唑啉 克林霉素或萬(wàn)古霉素（如果對(duì)克林霉素過(guò)敏）婦科手術(shù) 頭孢唑啉 克林霉素整形、重建和手外科手術(shù) 頭孢唑啉 克林霉素或萬(wàn)古霉素血管外科手術(shù) 頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素 (僅用于移植人造血管時(shí) ) 萬(wàn)古霉素Ann Surg 2011;253:10821093ERAS建議術(shù)前 “預(yù)防鎮(zhèn)痛 ”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前 “預(yù)防鎮(zhèn)痛 ”來(lái)積極控制患者的疼痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分w開(kāi)始于外科創(chuàng)傷前w覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后w是整體 “多模式康復(fù)方案 ”的一個(gè)組成部分減輕或消除疼痛減少術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)什么是 “預(yù)防鎮(zhèn)痛 ”術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后為防止 痛覺(jué)過(guò)敏 的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即 “預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎 ”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155圍手術(shù)期建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素（依諾肝素 20mg），并在住院期間持續(xù)使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009ASA指南對(duì)禁食時(shí)間的推薦w 美國(guó)麻醉學(xué)會(huì) ASA對(duì)禁食時(shí)間的推薦Anesthesiology 2002; 96:100417術(shù)中管理術(shù)中麻醉管理 麻醉方式術(shù)中聯(lián)合區(qū)域阻滯可減少阿片類藥物用量，從而促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)、早期胃腸道進(jìn)食和下床活動(dòng)局部麻醉 丙泊酚可降低術(shù)后 6h內(nèi) PONV的發(fā)生率 吸入麻醉藥七氟烷、地氟烷可縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間及 PACU停留時(shí)間 短效阿片類藥物復(fù)合麻醉，可減少麻醉藥物使用劑量 短、中效肌松藥有利于早期氣管導(dǎo)管拔除，減少麻醉恢復(fù)過(guò)程肌松殘留全身麻醉MAC是指麻醉科醫(yī)生參與局麻患者的監(jiān)測(cè)和（或）對(duì)行診斷性或治療性操作的患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒、減輕疼痛和其他傷害性刺激反應(yīng)，提高圍術(shù)期的安全性和舒適性。監(jiān)測(cè)麻醉（ MAC)術(shù)中麻醉管理 麻醉方法的選擇u應(yīng)用硬膜外麻醉，區(qū)域阻滯麻醉，甚至是全麻加硬膜外區(qū)域麻醉，術(shù)后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻斷應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)，有效地減少應(yīng)激 u胸段硬膜外阻滯可改善冠狀動(dòng)脈血流量，減慢心率，有