臨床檢驗(yàn)方法學(xué)評價(jià)62720ppt課件

臨床檢驗(yàn)方法學(xué)評價(jià) 參考文獻(xiàn) w曹榮桂主編醫(yī)院管理學(xué)（臨床實(shí)驗(yàn)室管 理分冊）人民衛(wèi)生出版社，2003年5月第一 版 w衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)， 目的 w了解新方法的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室在建立新的 方法時(shí)，應(yīng)對方法的基本特性進(jìn)行評價(jià)，以 掌握方法的特性，判斷其能否滿足臨床使用 要求。 w指導(dǎo)方法評價(jià)時(shí)的論文寫作。 w評判實(shí)驗(yàn)方法的是否規(guī)范，方法的優(yōu)劣，方 法是否具有臨床應(yīng)用價(jià)值。 檢驗(yàn)和校準(zhǔn)方法的選擇 w決定性方法(definitive method)，經(jīng)詳盡研究 尚未發(fā)現(xiàn)不準(zhǔn)確度或不確定性原因的方法； w參考方法(reference method)，經(jīng)詳盡研究證 實(shí)其不準(zhǔn)確度與不精密度可以忽略的方法； w常規(guī)方法(routine method)，可滿足臨床或其 它目的需要的日常使用方法。 w實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)檢測工作的需要，選用不同的 分析方法。對大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室來說,應(yīng)用廣泛的 方法是常規(guī)分析方法。 標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì) w標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)又稱參考物質(zhì)，是一類充分均勻， 并具有一個(或多個)確定的特性值的材料和物 質(zhì)。 w作用：它用以校準(zhǔn)儀器設(shè)備、評價(jià)測量方法 ，或給其它物質(zhì)賦值。 w標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的定值結(jié)果一般表示為：標(biāo)準(zhǔn)值總 不確定度。 標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)證書 w“標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)證書”是介紹標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的技術(shù)文件， 是研制單位向用戶提出的質(zhì)量保證書的使用 說明。附有證書的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)稱為有證標(biāo)準(zhǔn)物 質(zhì)(certified reference material)，其特性值由 建立了溯源性的程序確定，使可溯源至準(zhǔn)確 復(fù)現(xiàn)的表示該特性值的計(jì)量單位，且每個標(biāo) 準(zhǔn)值都附有給定置信水平的不確定度。 標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的分類 w一級標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(primary reference material) w 二級標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(secondary reference material) w校準(zhǔn)品（calibrator） w質(zhì)控品（control material） 一級標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(primary reference material) w一級標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)穩(wěn)定、均一。采用高度準(zhǔn)確、 可靠的若干方法定值，可用于校準(zhǔn)決定性方 法及為二級標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)定值。 w在我國，一級標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)是測量準(zhǔn)確度達(dá)到國 內(nèi)最高水平的有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，由國家技術(shù)監(jiān) 督局批準(zhǔn)、頒布并授權(quán)生產(chǎn)。如：人血清無 機(jī)成分分析標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(GBW 09135)和血清膽 固醇標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(GBW 09138)。 二級標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(secondary reference material) w用一級標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)校準(zhǔn)，參考方法定值。 w如:紅細(xì)胞微粒標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)-GBW(E)090001、膽 紅素標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)-GBW（E）090002、氰化高鐵 血紅蛋白溶液標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)-GBW（E）090004和 純化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)-GBW（E）090011。 校準(zhǔn)品（calibrator） w用二級標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)校準(zhǔn)，常規(guī)方法定值。 w用于對常規(guī)方法和儀器的校準(zhǔn)。 w大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)具備自制能力。市場上可以 方便的購得。 質(zhì)控品（control material） w具有與檢測過程相適應(yīng)的特性，其成分與檢 測標(biāo)本的基質(zhì)相同或相似。 w應(yīng)使用充分均一和穩(wěn)定的質(zhì)控物，瓶間變異 必須小于監(jiān)測系統(tǒng)預(yù)期的變異，常規(guī)檢測質(zhì) 控品有助于確認(rèn)報(bào)告范圍測定值的重現(xiàn)性。 w為了保證指質(zhì)控方法對系統(tǒng)性能提供獨(dú)立的 評價(jià)，必須將質(zhì)控品與校準(zhǔn)品區(qū)分開來，不 宜用質(zhì)控品來校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)或檢測方法。 分析方法的選擇 w在選擇實(shí)驗(yàn)室分析方法時(shí)，應(yīng)采用滿足客戶 需要并適用于所進(jìn)行的方法，包括抽樣方法 。 w應(yīng)優(yōu)先使用以國際、區(qū)域或國家標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布的 方法。當(dāng)客戶未指定所用方法時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng) 選擇國際、區(qū)域或國家標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布的，或由知 名的技術(shù)組織或有關(guān)科學(xué)書籍和期刊公布的 ，或由設(shè)備制造商指定的方法。 分析方法的選擇 w我國實(shí)驗(yàn)室中使用的分析儀器和試劑，應(yīng)具有國家 藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的相應(yīng)文號。 w實(shí)驗(yàn)室制定的或采用的方法如能滿足實(shí)驗(yàn)室的預(yù)期 用途并經(jīng)過驗(yàn)證，也可以使用。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用自己制 定的檢測方法的過程應(yīng)是有計(jì)劃的活動，應(yīng)指定足 夠的、有資格的人員進(jìn)行。 w接受客戶委托又必須使用標(biāo)準(zhǔn)方法中未包含的方法 時(shí)，應(yīng)征得客戶的同意，所制定的方法在使用前應(yīng) 經(jīng)過適當(dāng)?shù)拇_認(rèn)。 說明書應(yīng)至少包括下列信息 w方法名稱或識別號； w適用范圍； w被檢測標(biāo)本類型的描述； w被測定的參數(shù)或量和范圍； w裝置和設(shè)備，包括技術(shù)性能要求； w所需的校準(zhǔn)品或參考標(biāo)準(zhǔn)； w要求的環(huán)境條件； w檢測程序描述； w檢測結(jié)果接收（或拒絕）的準(zhǔn)則（或要求）； w需記錄的數(shù)據(jù)以及分析和表達(dá)的方法； w不確定度或評定不確定度的程序。 方法的確認(rèn) w確認(rèn)是通過核查并提供客觀證據(jù)，以證實(shí)某 一特性預(yù)期用途的特殊要求得到滿足。 w實(shí)驗(yàn)室在使用非標(biāo)準(zhǔn)方法、實(shí)驗(yàn)室自己設(shè)計(jì) （制定）的方法、超出其預(yù)定范圍使用的標(biāo) 準(zhǔn)方法、擴(kuò)充和修改過的標(biāo)準(zhǔn)方法時(shí)，應(yīng)對 方法進(jìn)行確認(rèn)，以證實(shí)該方法適用于預(yù)期的 用途。 方法的確認(rèn) w確認(rèn)應(yīng)盡可能全面，如： w方法的精密度、 w線性分析范圍、 w與參考方法的比較、 w結(jié)果的不確定度、 w檢出限、 w抗干擾能力等，以滿足預(yù)定用途或應(yīng)用領(lǐng)域 的需要。 評價(jià)臨床方法的文件 w提議（proposed），此類文件編號為P ：“提 議文件”的內(nèi)容通常要接受廣泛、細(xì)致、全面 的評論； w暫定（tentative）文件，編號為T。暫定文件 還需要進(jìn)行特定的評價(jià)或需要收集數(shù)據(jù)，以 保證其應(yīng)用； w核準(zhǔn)（approved），編號為A ：核準(zhǔn)文件是 修改后的最終文件。 w還有一類委員會報(bào)告，則是尚未通過一致化 過程的文件，編號為R。 美國的國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會（ NCCLS） w多年來一直致力于制定一系列評價(jià)臨床方法的文件 。 wNCCLS是一個全球性、多學(xué)科、非營利性的標(biāo)準(zhǔn)化 和教育性的團(tuán)體，旨在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的標(biāo)準(zhǔn) 化進(jìn)程和應(yīng)用。 w它在發(fā)展相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和指南時(shí)采取了特有的一致化 過程（consensus process）。 wNCCLS的自愿一致化過程是一個建立正式標(biāo)準(zhǔn)的過 程，包括：方案的認(rèn)可；建立和公開對有關(guān)文件的 評論；根據(jù)使用者的意見修改文件。 方法學(xué)評價(jià)文件（1） wEP5-A：臨床化學(xué)設(shè)備操作精密度評價(jià) 核準(zhǔn)指南（ Evaluation of Precision Performance of Clinical Chemistry Devices; Approved Guideline）。用于 臨床化學(xué)設(shè)備進(jìn)行精密度評價(jià)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及如何與 生產(chǎn)廠聲明的精密度進(jìn)行比較。 wEP6-P2：定量分析方法的線性評價(jià)：統(tǒng)計(jì)方法提議 指南第二版（Evaluation of the Linearity of Quantitative Analytical Methods: A Statistical Approach; Proposed Guideline Second Edition） ，用于在評價(jià)方法過程中檢查檢測方法的線性，也 可作為常規(guī)質(zhì)量保證的一部分，進(jìn)行線性檢查鏈及 驗(yàn)證廠家聲明的線性范圍。 方法學(xué)評價(jià)文件（2） wEP7-P：臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)干擾 提議指南（Interference Testing in Clinical Chemistry; Proposed Guideline ），提供背景信息和鑒定程序，用于干擾物對檢測 結(jié)果影響的定性。 wEP9-A：用病人標(biāo)本進(jìn)行方法學(xué)比較和偏倚評估 核 準(zhǔn)指南（Method Comparison and Bias Using Patient Samples; Approved Guideline），主要用 于檢測兩種臨床方法或設(shè)備間的偏倚，和使用病人 標(biāo)本進(jìn)行方法比較的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)分析。 方法學(xué)評價(jià)文件（3） wEP10-A：定量實(shí)驗(yàn)室方法的初步評價(jià) 核準(zhǔn) 指南（Preliminary Evaluation of Quantitative Clinical Laboratory Methods; Approved Guideline），提供了用于分析方法和設(shè)備操 作的初步評價(jià)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)分析。 wEP11-P：用于體外診斷檢測說明的統(tǒng)一描述 提議指南（Uniform Description of Claims For In Vitro Diagnostic Tests ; Proposed Guideline）。 方法學(xué)評價(jià)文件（4） wEP12-P：用于定性實(shí)驗(yàn)評價(jià)的用戶協(xié)議 提 議指南（User Protocol for Evaluation of Qualitative Test Performance; Proposed Guideline）。 wEP13-R：實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)計(jì)-標(biāo)準(zhǔn)差 報(bào)告（ Laboratory Statistics Standard Deviation; A Report ）。 方法學(xué)評價(jià)文件（5） wEP14-A：基質(zhì)效應(yīng)的評價(jià) 核準(zhǔn)指南 (Evaluation of Matrix Effects; Approved Guideline)。 wEP15-A：精密度和準(zhǔn)確度性能的應(yīng)用 核準(zhǔn) 指南（User Demonstration of Performance for Precision and Accuracy ;Approved Guideline）。 方法學(xué)評價(jià)文件（6） wEP17-P：檢測單位使用的質(zhì)量管理 提議指 南（Quality Management for Unit Use Testing; Proposed Guideline）。 wEP21-P（NEW）：臨床實(shí)驗(yàn)方法總分析誤 差的評估 提議指南（Estimation of Total Analytical Error for Clinical Laboratory Methods; Proposed Guideline）。 精密度評價(jià) 精密度的內(nèi)容 w精密度通常用不精密度表示。精密度評價(jià)的 目的是評價(jià)檢測設(shè)備的總不精密度，是設(shè)備 在一定時(shí)間內(nèi)的變異性。許多變異源可在不 同程度上影響設(shè)備的精密度，通常在進(jìn)行精 密度評價(jià)時(shí)要充分考慮所有影響總不精密度 的來源，但不必去評價(jià)每個來源的相對大小 。 w用于描述與時(shí)間相關(guān)的不精密度的內(nèi)容包括 ：批內(nèi)、批間、日內(nèi)和日間不精密度。其中 ，批內(nèi)不精密度和總不精密度的內(nèi)容最為重 要。 一般實(shí)驗(yàn)要求 w為減少對結(jié)果的影響因素，全部實(shí)驗(yàn)過程中 應(yīng)使用同一批號的試劑和校準(zhǔn)物。 w實(shí)驗(yàn)標(biāo)本可采用穩(wěn)定的、以蛋白質(zhì)為基質(zhì)、 可模擬臨床標(biāo)本特性的產(chǎn)品。必要時(shí)，可采 用穩(wěn)定的混合冷凍血清。 w選擇標(biāo)本濃度時(shí)應(yīng)考慮醫(yī)學(xué)決定水平，推薦 使用二個或二個以上濃度的標(biāo)本。 實(shí)驗(yàn)程序 w精密度評價(jià)實(shí)驗(yàn)應(yīng)在操作者完全熟悉實(shí)驗(yàn)過 程和評價(jià)方案以后（通常需要5天時(shí)間）進(jìn)行 。 w每天分2批測定標(biāo)本，各批實(shí)驗(yàn)至少間隔2小 時(shí)。 w每批測定2個濃度標(biāo)本，每個標(biāo)本重復(fù)測定2 次. w按表17-1記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果. 表17-1 方法精密度實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)匯總表 天數(shù)j=1 批(上午)j=2 批(下午)Xi Xij1Xij2Xi1Xij1- Xij 2 （ Xij1-Xij2)2Xij1Xij2Xi2Xij1- Xij 2 （Xij1- Xij2 ）2 1 3.03.23.10.20.043.13.33.20.20.04 3. 15 2 3 19 20 合計(jì) 0.80.8 結(jié)果計(jì)算 w批內(nèi)不精密度計(jì)算 wI=總實(shí)驗(yàn)天數(shù)(一般為20 天) wJ=每天測定的批次(一 般為2批) wXij1=第i天j 批實(shí)驗(yàn)第一 次結(jié)果 wXij2=第i天j 批實(shí)驗(yàn)第二 次(重復(fù))結(jié)果 方差計(jì)算 w日間方差 w批間方差 A值計(jì)算 wI=實(shí)驗(yàn)天數(shù)(通常為20天) wXi1=第i天第一批實(shí)驗(yàn)結(jié)果的平均值(通常重復(fù)2次) wXi2第i天第二批實(shí)驗(yàn)結(jié)果的平均值(通常重復(fù)2次) B值的計(jì)算 wI=實(shí)驗(yàn)天數(shù) wXi=第i 天全部實(shí)驗(yàn)結(jié)果的平均值 wX=所有結(jié)果的平均值 w日間方差 w批間方差 總不精密度 評價(jià)測定線性范圍 w線性是分析方法的一個特征，不同于準(zhǔn)確度 和精密度。線性范圍（linear range）是指系 統(tǒng)最終的輸出值（濃度或活性）與被分析物 的濃度或活性成比例的范圍。線性范圍的測 量既測定濃度曲線接近直線的程度，它反映 整個系統(tǒng)的輸出特性。線性檢測系統(tǒng)反應(yīng)， 包括校準(zhǔn)、線性化技術(shù)、系數(shù)和儀器反應(yīng)。 一般要求 w執(zhí)行分析過程的試驗(yàn)人員必須掌握儀器操作 和維護(hù)程序、標(biāo)本準(zhǔn)備方法和校準(zhǔn)。 w對較簡單的設(shè)備需要5天或更少的時(shí)間，對較 復(fù)雜的多通道設(shè)備需要5天或更長的時(shí)間。 w在完成儀器熟悉過程后開始實(shí)驗(yàn)并收集數(shù)據(jù) 。 實(shí)驗(yàn)標(biāo)本 w線性實(shí)驗(yàn)應(yīng)使用與病人標(biāo)本相似的標(biāo)本或注 明標(biāo)本的基質(zhì)類型，最少使用4個濃度水平， 推薦5個水平。 w高值標(biāo)本應(yīng)高于線性上限30，低值標(biāo)本應(yīng) 低于線性低限。 線性實(shí)驗(yàn)可使用的標(biāo)本 w混合病人血清（理想的標(biāo)本基質(zhì)）； w加入待測物的混合人血清，在沒有干擾物存在時(shí)不 需高純度的加入品； w經(jīng)過、特殊處理的混合人血清，用于降低分析物濃 度，如：透析、熱處理、層析； w對鹽水透析過的混合人血清，在線性實(shí)驗(yàn)中使用此 類標(biāo)本可掩蓋不同的基質(zhì)效應(yīng)； w商品質(zhì)控品或校準(zhǔn)品，此類標(biāo)本由于不是正常的生 理形式，可掩蓋實(shí)際的線性結(jié)果； w水溶液，一般無基質(zhì)效應(yīng)。 實(shí)際工作中，可準(zhǔn)備如下血清： w低濃度X1混合血清； w高濃度X5混合血清； w血清X2：3份“X1”+1份“X5”； w血清X3：2份“X1”+2份“X5”； w血清X4：1份“X1”+3份“X5”。 w濃度由低到高順序：X1, X2, X3, X4, X5 配制溶液濃度的計(jì)算 wX為標(biāo)本濃度，V為標(biāo)本體積 實(shí)驗(yàn)程序 w全部實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)采集應(yīng)在同一工作日內(nèi)完成 。分析序列應(yīng)為隨機(jī)排列。有顯著攜帶污染 時(shí)，應(yīng)用空白隔開標(biāo)本。每個濃度標(biāo)本重復(fù) 測定4次紀(jì)錄測定結(jié)果。 方法線性實(shí)驗(yàn)記錄表 標(biāo)本濃度 測定次數(shù) X1Y1-1Y1-2Y1-3Y1-4 X2Y2-1Y2-2Y2-3Y2-4 X3Y3-1Y3-2Y3-3Y3-4 X4Y4-1Y4-2Y4-3Y4-4 X5Y5-1Y5-2Y5-3Y5-4 w觀察結(jié)果有無明顯的數(shù)據(jù)錯誤，若有明顯異 常時(shí)，應(yīng)判斷是否為離群點(diǎn)。 判斷離群點(diǎn)的方法 w對于特定濃度Yi值的離群點(diǎn)進(jìn)行檢測時(shí)，需將 其4個重復(fù)值從大到小排列（Yi-1到Y(jié)i-4）。 w計(jì)算級差D=Yi-1Yi-4。 w若Yi-1可能是離群點(diǎn)，計(jì)算：D1=（Yi-1Yi-2 ）/D。 w若Yi-4可能是離群點(diǎn)，計(jì)算：D4= Yi-3Yi-4 ）/D。 w計(jì)算結(jié)果（D1或D4）如果大于0.765（0.05） 或0.889（0.01），則該點(diǎn)判為離群點(diǎn)。 w全部數(shù)據(jù)中的離群點(diǎn)如果有2點(diǎn)或以上，則應(yīng) 保留全部數(shù)據(jù)或重新進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。 w離群點(diǎn)2個或者以內(nèi)，保留全部數(shù)據(jù)。 w離群點(diǎn)2個以上，重新實(shí)驗(yàn)。 數(shù)據(jù)的處理 w以分析物濃度為X軸，反應(yīng)值或儀器輸出值（ 均值）為Y軸，繪制X-Y線性圖（Y=aX+b） 。 w目測線性和進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，判斷是否符合 要求。 線性分析 w直線相關(guān)回歸 w曲線直線化 擴(kuò)展試驗(yàn) w對于線性結(jié)果的分析，應(yīng)當(dāng)注意統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 和臨床可接受限不同；應(yīng)慎用方法學(xué)線性范 圍從0開始；有臨床意義的濃度應(yīng)在線性評價(jià) 中，如最低線性濃度、醫(yī)學(xué)決定水平及最高 線性濃度。 方法學(xué)比較 w實(shí)驗(yàn)室中使用的檢測方法，隨著科學(xué)技術(shù)的 發(fā)展不斷更新，在引進(jìn)新方法前或用一種方 法替代另一種方法時(shí)為保證實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果 的連續(xù)性，通常要進(jìn)行偏差分析，以比較不 同的分析方法在測定同一分析項(xiàng)目時(shí)結(jié)果的 差異。 標(biāo)本要求 w用于方法學(xué)對比實(shí)驗(yàn)的標(biāo)本，應(yīng)來源于健康 人或患者，無明顯干擾因素，并應(yīng)盡量避免 使用儲存標(biāo)本。 w全部標(biāo)本在醫(yī)學(xué)決定水平范圍內(nèi)均勻分布， 標(biāo)本至少40例。 w增加標(biāo)本數(shù)可提高可信性。 對比方法 w可采用廠家要求的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法或公認(rèn)的 參考方法。 w對比方法應(yīng)具有好的精密度，沒有已知的干 擾物，與評價(jià)方法單位相同，相對國家標(biāo)準(zhǔn) 或參考方法的偏差為已知。 實(shí)驗(yàn)程序 （1-2） w操作者應(yīng)有足夠的時(shí)間熟悉儀器操作、保養(yǎng) 程序及評價(jià)方案。在全部實(shí)驗(yàn)過程中，都必 須建立適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量控制程序。 w進(jìn)行方法學(xué)對比實(shí)驗(yàn)，每天應(yīng)測定8份標(biāo)本 ，每份標(biāo)本都用評價(jià)方法和對比方法進(jìn)行雙 份測定，至少連續(xù)測定5天，共40份標(biāo)本。 測定時(shí)先對標(biāo)本排序，再按順序1至8測定 第一次，順序8至1測定第二次。按表17-3 收集數(shù)據(jù) 方法學(xué)比較實(shí)驗(yàn)紀(jì)錄 表 標(biāo)本 號 評價(jià)方法（Y）對比方法（X） |Yi-Xi| |Yi1- Xi1| |Yi2- Xi2|Yi1Yi2YiD YiXi1 Xi2 X1 D Xi 1 |Yi1- Yi2| |Xi1- Xi2| 2 3 4 39 40 平均 值 DYDXE 實(shí)驗(yàn)程序（3）結(jié)果繪圖 w實(shí)驗(yàn)結(jié)果可繪制6張圖， w第一張圖是Yi對Xi的均值散點(diǎn)圖， w第二、三張圖為Yij對Xi散點(diǎn)圖， w第四張為（Yi-Xi）對Xi的偏差圖。 w第五、六張為（Yij-Xij）對Xi的偏差圖。 判斷離群點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)程序（4）-判斷離群點(diǎn) w目測圖中有無明顯的離群點(diǎn)，如有明顯的離 群標(biāo)本值，可對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查，若有差 值 wYi1-Yi2 4DY wXi1-Xi2 4DX wYi-Xi4E w視為離群點(diǎn)。 數(shù)據(jù)的取舍 w在全部40個數(shù)據(jù)中可允許一個（小于全部數(shù) 據(jù)的2.5）離群點(diǎn)。 w若離群點(diǎn)多于一個，則應(yīng)另增加8個實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù) 。 線性回歸 w計(jì)算線性方程Y=bX+a及相關(guān)系數(shù)。一般情 況下，若0.975或20.95，則認(rèn)為X的取值 范圍合適，數(shù)據(jù)滿足要求。 w但0.975或20.95時(shí)，就必須增加測定 標(biāo)本數(shù)，以擴(kuò)大數(shù)據(jù)范圍。 w 依據(jù)上述線性方程，可計(jì)算兩種方法間的預(yù) 期偏差及可信范圍。 簡單處理 w配對t檢驗(yàn)：如果有顯著性差異，表明實(shí)驗(yàn)方 法之一存在問題； w散點(diǎn)圖：趨勢一致，兩者差別不明顯。相差 太遠(yuǎn)，可以比較優(yōu)劣。 w直線相關(guān)回歸，評判規(guī)則同上。 循證醫(yī)學(xué)基本概念 w循證醫(yī)學(xué)，簡言之就是以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī) 學(xué)。 w其本質(zhì)就是發(fā)現(xiàn)證據(jù)并嚴(yán)格遵循證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí) 踐以達(dá)到最佳的診療效果。 w循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine, EBM）是近 二十年來發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，它不僅與提高 診斷的正確性、為病人選擇最可靠、最有價(jià)值的治 療方案及提高醫(yī)生素質(zhì)、加速知識更新等方面密切 相關(guān)，且對衛(wèi)生管理能產(chǎn)生巨大影響，有助于管理 決策的科學(xué)化，所以受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。 循證醫(yī)學(xué)有三個基本要素 w患者就診的目的和愿望； w醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能及工作能力； w有說服力的臨床試驗(yàn)證據(jù)。 這三者的有機(jī)結(jié)合才能取得最佳的診療效果。 w正確診斷是一切有效診療工作的基礎(chǔ)，檢驗(yàn) 醫(yī)學(xué)就是要為臨床不斷提供有價(jià)值的、可靠 的檢驗(yàn)項(xiàng)目及檢驗(yàn)信息，為診斷、治療決策 服務(wù)。 新的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)考慮的三個問題 w該檢驗(yàn)項(xiàng)目對臨床診斷及治療決策能起到什 么樣的作用？ w該檢驗(yàn)項(xiàng)目與其他項(xiàng)目相比，其優(yōu)勢表現(xiàn)在 哪里（如方法學(xué)比較）？ w實(shí)驗(yàn)室有無條件開展該項(xiàng)試驗(yàn)？檢測質(zhì)量能 否保證？患者能否接受（如經(jīng)濟(jì)承受力）？ 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念 w循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是在大量可靠的臨床應(yīng)用資 料和經(jīng)驗(yàn)，也就是證據(jù)的基礎(chǔ)上，研究檢驗(yàn) 項(xiàng)目臨床應(yīng)用的價(jià)值，為臨床診斷、療效觀 察、病情轉(zhuǎn)歸提供最有效、最實(shí)用、最經(jīng)濟(jì) 的檢驗(yàn)項(xiàng)目及其組合。 診斷性試驗(yàn)數(shù)據(jù)的評價(jià)原則 w診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性評價(jià) w臨床應(yīng)用意義的評價(jià) w適用性的評價(jià) 診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性評價(jià) w是否采用盲法將診斷性試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診斷法（ 金標(biāo)準(zhǔn)）作過對比研究？ w研究對象的選擇是否恰當(dāng)？ w診斷性試驗(yàn)的正常參考范圍的確定是否合理 ？ w如將該試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例，是否也具有 相同的真實(shí)性？ 金標(biāo)準(zhǔn) w標(biāo)準(zhǔn)診斷方法或金標(biāo)準(zhǔn)是指對某種疾病診斷 最可靠的方法，主要指活體組織檢查、病原 學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、特殊影像檢查、外科 手術(shù)發(fā)現(xiàn)、尸檢、長期隨訪結(jié)果及 臨床醫(yī)學(xué) 專家共同制訂的、公認(rèn)的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng) 采用最新的標(biāo)準(zhǔn)）。采用標(biāo)準(zhǔn)診斷法（金標(biāo) 準(zhǔn)）是個關(guān)鍵，否則難以正確判斷“有病”，還 是“無病”，也就無法對診斷性試驗(yàn)進(jìn)行正確評 價(jià)。 選擇病例的要求 w病例組是否包括各型病例（典型、不典型病 例，早、中、晚期病例，治療前及治療后的 病例）。 w對照組是否包括了易與該病混淆的其它病種 的病例。 正確選擇研究對象 w研究對象的選擇十分重要，否則的出的結(jié)果不可避 免的產(chǎn)生偏有倚。如腫瘤標(biāo)志物的臨床評價(jià)，如果 僅選擇晚期病人，其敏感度就會偏高；對照組如僅 選擇正常人群則特異度肯定偏高。 w有學(xué)者認(rèn)為對照組應(yīng)選用無目標(biāo)疾病的其他病例（ 尤其易與目標(biāo)疾病混淆的病例），正常人一般不宜 列入對照組。 w另外對照組年齡、性別的組成應(yīng)與病例組相近。 w無論病例組或?qū)φ战M，樣本含量均應(yīng)在30例以上。 正常參考范圍 w正常參考范圍是判斷診斷性試驗(yàn)的結(jié)果是正 常還是異常的重要依據(jù)，如果正常參考范圍 上、下限確定不合理，必然直接影響到診斷 性試驗(yàn)的臨床解釋。 w正常參考范圍的確定包括正常人群的選擇、 樣本數(shù)量的確定、測定方法的標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù) 的正確處理等等。 w目前較理想的方法是采用接收器工作特征曲 線（receiver operator characteristic curve, ROC曲線）來確定，這時(shí)試驗(yàn)的敏感度及特 異度處于比較理想的狀態(tài)。 臨床應(yīng)用意義的評價(jià) w是否作了敏感度（sensitivity, SEN）、特異 度（specificity, SPE）及陽性似然比（ positive likelihood ratio, +LR）的計(jì)算或提供 了運(yùn)算的數(shù)據(jù)。 w是否作了分層似然比的計(jì)算 適用性的評價(jià) w該試驗(yàn)可否推廣運(yùn)用？ w對病人的驗(yàn)前概率臨床上是否合理估算？ w驗(yàn)后概率是否有助于患者處理？ 關(guān)于方法學(xué)的評價(jià)指標(biāo) w準(zhǔn)確性、 w重復(fù)性、 w特異性：指的是所測物質(zhì)與結(jié)構(gòu)相似性的其 他物質(zhì)有無交叉反應(yīng)而言。 w敏感性：指的是最低檢測限。 w檢測范圍、 w穩(wěn)定性、 w抗干擾能力等等。 診斷性試驗(yàn)的相關(guān)指標(biāo)的評價(jià) 評價(jià)診斷性試驗(yàn)的指標(biāo) w敏感度； w特異度； w陽性預(yù)測值； w陰性預(yù)測值； w診斷指數(shù)； w診斷效率； w陽性似然比； w陰性似然比。 表181 四格表的排列 參考方法 陽性 陰性 合計(jì) 診斷性 陽性 真陽性(a) 假陽性(b) a+b 試驗(yàn) 陰性 假陰性(c) 真陰性(d) c+d 合計(jì) a+c b+d a+b+c+d 評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算 w 敏感度a/(a+c) w 特異度d/(b+d) w 陽性預(yù)測值a/(a+b) w 陰性預(yù)測值d+(b+d) w 診斷指數(shù)敏感度特異度 w 診斷效率(準(zhǔn)確度)(a+d)/(a+b+c+d) w 陽性似然比敏感度/(1特異度) w 陰性似然比(1敏感度)/特異度 w如果用百分?jǐn)?shù)表示，可100% 配對技術(shù)資料的2檢驗(yàn) w兩種檢測方法的結(jié)果有無相關(guān)關(guān)系 w兩種檢測方法的結(jié)果有無顯著性差別 兩種檢測方法的結(jié)果有無相關(guān)關(guān)系 w計(jì)算公式 w （|ad-bc|-n/2)2n w2= w (a+b)(c+d)(a+c)(b+d) wn=a+b+c+d w23.84, p40時(shí)可省 去。 w23.84, p0.05, 存在顯著性差別。 w否則，不存在顯著性差別。 應(yīng)