蛛網(wǎng)膜下腔出血查房課件

護(hù)理教學(xué)查房,蛛網(wǎng)膜下腔出血 神經(jīng)內(nèi)科,4/11/2019,基本資料,3床,女性，47歲，因“頭痛2天”于12月2日門診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入我科，平車推入病房。入院時(shí)查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大正圓約3mm，對(duì)光反射靈敏，腦膜刺激征（+），四肢肌力、肌張力正常。入院后醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，下病危，上心電、氧飽和度監(jiān)測(cè)，測(cè)全腦征1/6h，間斷吸氧，減輕腦水腫、止血，改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，清除自由基、保護(hù)胃粘膜等對(duì)癥治療。,4/11/2019,基本資料,既往病史：胃下垂病史10余年； 目前情況：持續(xù)心電、氧飽和度監(jiān)測(cè)，生命體征平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，4天未解大便，小便正常，仍有持續(xù)頭痛伴嘔吐，但頭痛能仍受，繼續(xù)給予解痙，降壓、止血等對(duì)癥治療。,4/11/2019,輔助檢查,1.CT檢查 外院頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.腦脊液檢查 腦脊液為暗紅色，初壓200mmH2O 3.腦血管影像學(xué)檢查 頭頸部CTA可見后交通小動(dòng)脈突起，雙側(cè)硬膜下積液,4/11/2019,醫(yī)囑治療,1、止血：6-氨基已酸；2、脫水：甘露醇；3、清除氧自由基：依達(dá)拉奉；4、護(hù)胃：泮托拉唑鈉；5、血管痙攣:鹽酸法舒地爾; 6、控制血壓：尼莫地平注射液；7、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：奧拉西坦；8、吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)，病危通知、保持病房安靜、監(jiān)測(cè)血壓、止痛等對(duì)癥支持。,4/11/2019,護(hù)理問題與診斷,P1:疼痛：頭痛 與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān) P2：舒適度改變：與頭痛有關(guān) P3:生活自理缺陷 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) P4:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) P5:電解質(zhì)紊亂 與患者嘔吐丟失某些電解質(zhì)有關(guān),4/11/2019,護(hù)理問題與診斷,P6:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 P7:便秘 P8:知識(shí)缺乏：缺乏本病相關(guān)防治知識(shí) P9:有發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) P10:有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) P11:潛在并發(fā)癥： 再出血、腦疝,4/11/2019,P1：疼痛：頭痛,相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān) 預(yù)期結(jié)果：病人頭痛緩解。 護(hù)理措施： 1 絕對(duì)臥床：患者應(yīng)住院治療，絕對(duì)臥床休息46周（避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累等）； 2 鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，床周加護(hù)欄，防止墜床，加強(qiáng)陪護(hù)；,4/11/2019,P1：疼痛：頭痛,3.防治腦血管痙攣： 鈣通道拮抗劑：可減輕血管痙攣。給予尼膜同靜脈泵入，嚴(yán)密監(jiān)控血壓。 4.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。 效果評(píng)價(jià)： 病人頭痛得到緩解。,4/11/2019,P2：舒適度改變,相關(guān)因素：與頭痛有關(guān) 預(yù)期結(jié)果：病人頭痛緩解。 護(hù)理措施： 1.臥床休息：協(xié)助患者緩慢更換體位，必要時(shí)給予輕微按摩頭部穴位； 2.鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。 效果評(píng)價(jià)：頭痛緩解。,4/11/2019,P3：生活自理缺陷,相關(guān)因素：與與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 預(yù)期結(jié)果：病人能夠自理。 護(hù)理措施： 1.留家屬陪伴，指導(dǎo)并協(xié)助其生活護(hù) 理，如做好患者個(gè)人清潔衛(wèi)生，協(xié)助飲食、床上大小便等。 2經(jīng)常巡視病房，把常用物品放在 患者容易拿取的地方 。 效果評(píng)價(jià)： 病人仍需臥床休息，需要協(xié)助生活。,4/11/2019,P4：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 預(yù)期效果：皮膚完好，無破潰。 護(hù)理措施： 1.保持床單位清潔干燥、無渣屑，病號(hào)服干凈平整，減少對(duì)皮膚的機(jī)械系刺激； 2.幫助病人取舒適臥位。每2小時(shí)翻身叩背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位； 3.大小便后注意清潔皮膚，每日用溫水擦拭1- 2次，促進(jìn)血液循環(huán) 4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 評(píng)價(jià)效果：皮膚完好。,4/11/2019,P5：電解質(zhì)紊亂,相關(guān)因素：與患者嘔吐丟失某些電解質(zhì)有關(guān) 預(yù)期結(jié)果：復(fù)查電解質(zhì)正常 護(hù)理措施： 1.評(píng)估患者嘔吐的顏色、性質(zhì)、量； 2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，口服鉀，嚴(yán)密觀察患者病 情變化和電解質(zhì)變化情況。 效果評(píng)價(jià)：未再嘔吐，電解質(zhì)恢復(fù)正常,4/11/2019,P6：營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,相關(guān)因素：與頭痛，食欲差有關(guān) 預(yù)期結(jié)果：頭痛緩解，進(jìn)食好。 護(hù)理措施： 1.進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素，低脂清淡易消化食物，保持大便通暢； 2.必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，專門制定營(yíng)養(yǎng)餐。 效果評(píng)價(jià)：目前食欲一般,4/11/2019,P7：便秘,相關(guān)因素：與患者長(zhǎng)期臥床，不習(xí)慣床上大便有關(guān)。 預(yù)期結(jié)果：大便恢復(fù)正常。 護(hù)理措施： 1.行順時(shí)針腹部按摩； 2.合理安排飲食，多食含纖維素多的食物，若病情許可，增加液體攝入； 3.當(dāng)患者有便意時(shí)，拉上床簾，為患者提供隱秘的環(huán)境和充足的時(shí)間； 4.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開塞露灌腸劑。 效果評(píng)價(jià)：目前仍未解大便,4/11/2019,相關(guān)因素：缺乏本病相關(guān)防治知識(shí) 預(yù)期結(jié)果：對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)已了解、掌握。 護(hù)理措施： 1.向患者及家屬講解蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，臨床表現(xiàn)，治療以及預(yù)后的相關(guān)知識(shí)等，使其有所了解； 2.反復(fù)以提問方式，提一些相關(guān)疾病知識(shí)，促進(jìn)掌握。 效果評(píng)價(jià)：對(duì)自己疾病相關(guān)知識(shí)已掌握。,P8：知識(shí)缺乏,4/11/2019,P9：有發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn),相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 預(yù)期結(jié)果：肢體功能完好。 護(hù)理措施： 1.安置舒適體位，保持肢體功能位； 2.教會(huì)患者在床上自行翻身及活動(dòng)肢體，必要時(shí)給予按摩各個(gè)關(guān)節(jié)部位。 效果評(píng)價(jià)：肢體肌力、肌張力正常，肢體功能完好。,4/11/2019,P10：有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn),相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 預(yù)期結(jié)果：無血栓發(fā)生。 護(hù)理措施： 1.教會(huì)患者在床上自行翻身及活動(dòng)肢體，必要時(shí)給予按摩各個(gè)關(guān)節(jié)部位； 2.給予行肢體氣壓治療2/日； 3、嚴(yán)密觀察有無肢體腫脹及疼痛情況。 效果評(píng)價(jià)：肢體無腫脹，無血栓發(fā)生。,4/11/2019,相關(guān)因素：腦疝、再出血。 預(yù)期結(jié)果：防止SAH。 腦疝護(hù)理措施： 1. 避免顱內(nèi)壓增高的一切因素； 2.評(píng)估有無腦疝的先兆表現(xiàn):密切觀察患者有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等腦疝先兆表現(xiàn)； 3.一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生配合搶救。保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予脫水、降顱內(nèi)壓藥物，備好急救器材等。,P11：潛在并發(fā)癥：腦疝、再出血,4/11/2019,腦出血護(hù)理措施： 1.休息：絕對(duì)臥床休息4-6周，為病人提供安靜、安全、舒適的環(huán)境，控制探視，避免不必要的刺激； 2避免誘因:告訴病人和家屬容易誘發(fā)再次出血的各種因素，如精神緊張、情緒激動(dòng)、用力排便、屏氣、劇