不動桿菌感染ppt演示課件

不動桿菌感染,1,.,英文名稱,acinetobacter infection,2,.,類別,感染內(nèi)科/細菌性感染,3,.,ICD號,A48.8,4,.,概述,不動桿菌屬(Acinetobacter)細菌是條件致病菌，當機體抵抗力降低時易引起機體感染，是引起醫(yī)院內(nèi)感染的重要機會致病菌之一。本菌可引起呼吸道感染、敗血癥、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、傷口及皮膚感染、泌尿生殖道感染等。重癥者可導致死亡。不動桿菌感染多見于老年和嬰幼兒。近年來本菌在醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行和耐藥性不斷增加，并呈多重耐藥，故引起臨床重視。,5,.,流行病學,在醫(yī)院內(nèi)，病人和工作人員的皮膚是不動桿菌的寄居所，可能是大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)的來源。接觸患者的護士手上攜帶流行株者高達29%，感染的患者皮膚經(jīng)常帶菌，患者在病房之間移動極易造成醫(yī)院內(nèi)感染。醫(yī)院內(nèi)非生物貯菌所包括醫(yī)療器械、室內(nèi)空調(diào)機、機械通氣裝置、氧氣濕化瓶、面罩、氣管插管、血管導管、腹膜透析、保留導管等。病房設備的細菌污染如床罩、浸濕的床褥等均可傳播本菌，此外，亦可通過醫(yī)務人員帶菌的手在治療操作中傳播為一重要傳播途徑。,6,.,流行病學,還可通過污染的醫(yī)療器械傳播。由于該菌在環(huán)境中存活時間長，干燥濾紙上可存活6天，在干燥手指上存活3672h，易形成氣溶膠，由空氣傳播。不動桿菌感染的高危因素有惡性腫瘤、燒傷、腹膜透析、接受皮質(zhì)激素治療、放療、化療和免疫抑制劑治療行。重癥監(jiān)護病房(ICU)、腎臟科病房、燒傷科病房、新生兒病房等為高危病區(qū)。,7,.,病因,不動桿菌是一類不發(fā)酵糖類的革蘭陰性桿菌，本菌屬的分類經(jīng)過多次變遷，如醋酸鈣微球菌、黏球桿菌、陰道海爾菌、硝酸鹽陰性桿菌、硝酸鹽無色桿菌、多形模仿菌和洛菲莫拉菌等。1984年伯杰手冊記載，該菌歸屬于奈瑟科，僅有一個種，即醋酸鈣不動桿菌(A.calcoaceticus)。分兩個亞種，其一是醋酸鈣不動桿菌硝酸鹽陰性亞種(A.calcoaceticus subsp.anitratum)和洛菲亞種(A.calcoaceticus subsp.lwoffii)；后者舊稱為多形模仿菌(mima polymotha)。,8,.,病因,兩個亞種的主要區(qū)別是前者可氧化分解葡萄糖、木糖、乳糖等，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，而后者則不分解任何糖類。近年來通過DNA雜交技術，將不動桿菌分為19種。其中七個已命名，即醋酸鈣不動桿菌、洛菲不動桿菌、溶血性不動桿菌(A.haemolytius)、鮑曼不動桿菌(A.baumanii)、瓊氏不動桿菌(A.junii)和約翰遜不動桿菌(A johnsonii)、抗射線不動桿菌(A.radioresistance)，以硝酸鹽陰性不動桿菌及洛菲不動桿菌的致病性較強。本菌為革蘭陰性桿菌，大小為2.0m1.2m，但形態(tài)多為球桿狀，可單個存在，但常成對排列，有時形成鏈狀，在固體培養(yǎng)基內(nèi)以雙球菌為主，液體培養(yǎng)基內(nèi)則多呈短桿狀，偶呈絲狀，革蘭染色時常不易脫色，故易造成假陽性菌。,9,.,病因,本菌為專性需氧菌，對營養(yǎng)無特殊要求，在普通培養(yǎng)基上生長良好。最適宜溫度為37，24h后，菌落呈圓形突起，表面光滑，邊緣整齊，灰白色，不透明，有黏液，無動力，有莢膜。溶血性不動桿菌在血瓊脂干板上可呈溶血。一般不產(chǎn)生色素，少數(shù)菌株產(chǎn)生黃褐色色素。本菌氧化酶陰性，觸酶反應不定，吲哚、硫化氫、甲基紅、福格斯-普里斯考爾(Voges-Proskauer，VP)反應均陰性，不產(chǎn)生苯丙氨酸脫氨酶、賴氨酸脫羧酶、鳥氨酸脫羧酶和精氨酸雙水解酶。,10,.,病因,均不能還原硝酸鹽。大多數(shù)菌株能利用枸櫞酸鹽。不動桿菌廣泛存在于自然界中，主要在水和土壤中，也能從健康人體皮膚、唾液、咽部、眼、耳、呼吸道、泌尿生殖道等部位分離到。在牛奶、奶制品、家禽及冷凍食品中亦可檢出本菌。該菌致病力不強，其中鮑曼不動桿菌、酸鈣不動桿菌和洛菲不動桿菌致病力較強。一般情況下不引起感染，機體抵抗力降低時則可引起發(fā)病。,11,.,發(fā)病機制,不動桿菌屬是條件致病菌，也是人體正常菌叢的組成部分。本菌寄居在人的皮膚、結膜、鼻咽、胃腸道、泌尿道、唾液等中，25%正常皮膚攜帶此菌，7%成人和嬰兒咽部可短暫帶菌。45%的氣管切開處有不動桿菌定植。本菌致病力并不強，其中以鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌和洛菲不動桿菌的致病力較強，其致病的毒力因子較少，主要可能與細菌素、莢膜、菌毛等有關。該菌在一般情況下不引起疾病，只有在機體抵抗力下降時可引起感染。,12,.,發(fā)病機制,目前臨床感染的不動桿菌中，鮑曼不動桿菌和菌醋酸鈣不動桿菌占絕大多數(shù)(80%)。本病的誘發(fā)因素為患者常有嚴重的原發(fā)疾病如慢性肺部疾病、惡性腫瘤、燒傷、免疫功能低下和老年住院患者，通常發(fā)生于住院1周后；患者在應用激素、免疫抑制劑和廣譜抗生素等，此可改變機體免疫功能及體內(nèi)正常菌叢而導致菌群失調(diào)；臨床上各種導管的應用、氣管插管、人工裝置和大手術等，常為感染的途徑；感染場所常為ICU、燒傷病房等。本菌屬引起的機會性感染包括皮膚傷口感染、泌尿生殖道感染、肺炎、肺膿腫，還可引起敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、腦膿腫等，占醫(yī)院內(nèi)感染的1%3%。,13,.,發(fā)病機制,偶爾也可引起院外獲得性感染。,14,.,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)主要根據(jù)感染部位不同和病情輕重不一而癥狀差異很大。 1.呼吸道感染 較為常見，多發(fā)生在有嚴重基礎疾病的患者，如原有肺部疾患，長期臥床不不起，接受大量廣譜抗菌藥物、氣管切開、氣管插管、人工輔助呼吸等。我國ICU患者呼吸道標本分離菌中，鮑曼不動桿菌排名第三(11%)。表現(xiàn)有發(fā)熱，多為輕度或中度不規(guī)則發(fā)熱，咳嗽，胸痛，氣急，嚴重者可有發(fā)紺等表現(xiàn)。肺部可有中細濕啰音。胸部X線檢查常表現(xiàn)為支氣管肺炎，亦可為大葉性或片狀浸潤陰影，偶有膿腫或滲出性胸膜炎。,15,.,臨床表現(xiàn),可并發(fā)敗血癥及腦膜炎。痰培養(yǎng)和氣管抽吸物培養(yǎng)有大量細菌生長。菌血癥少見，如不及時治療，則病死率較高(40%64%)。 2.敗血癥 不動桿菌敗血癥主要發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)感染。在敗血癥2576株病原菌中，醫(yī)院內(nèi)感染的不動桿菌在革蘭陰性桿菌中僅次于大腸桿菌、假單胞菌屬，與肺炎桿菌分離率幾乎相等，約占8%。而在醫(yī)院外感染九種革蘭陰性桿菌敗血癥中，不動桿菌的發(fā)生率最少。不動桿菌敗血癥多發(fā)生在使用留置的動、靜脈導管、導尿管或外科手術的患者，或患有嚴重基礎疾病、長期應用腎上腺皮質(zhì)激素或細胞毒藥物等，常與呼吸道感染合并發(fā)生。,16,.,臨床表現(xiàn),患者有發(fā)熱、毒血癥癥狀、皮膚瘀點、肝脾腫大等，嚴重者可發(fā)生休克。本病的病死率頗高(17%46%)，其中重要的原因是與該菌耐藥和多種細菌合并感染有關。鮑曼不動桿感染的病情通常較重，病死率也較高。 3.傷口、皮膚感染 創(chuàng)口感染占該菌感染總數(shù)的17.5%，發(fā)病率依次為外傷性感染、手術后感染、燒傷后創(chuàng)面感染。創(chuàng)口感染也可由本菌和其他細菌構成混合感染。如腸桿菌屬、銅綠假單胞菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬或化膿性鏈球菌造成混合感染。,17,.,臨床表現(xiàn),靜脈導管污染本菌可引起嚴重的皮膚蜂窩織炎。嚴重的創(chuàng)口感染常合并敗血癥。 4.泌尿生殖道感染 該菌在泌尿生殖系統(tǒng)的檢出率較高，僅次于呼吸系統(tǒng)。國內(nèi)有學者報道，該菌屬引起的尿道感染占28.6%。原發(fā)病有前列腺肥大、尿道結石、尿道狹窄，誘因多為留置導尿管、膀胱造瘺等。臨床表現(xiàn)為尿道炎、腎盂腎炎、陰道炎等，大多以該菌屬單獨感染為主，部分可混合其他細菌感染，尚有部分為無癥狀帶菌者。 5.腦膜炎 大多發(fā)生于顱腦手術后，也可為原發(fā)性感染，尤其在小兒中。,18,.,臨床表現(xiàn),誘發(fā)因素有顱腦外科手術、顱咽管瘤穿刺抽吸、腰椎穿刺等。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強直、凱爾尼格征陽性等化膿性腦膜炎改變。嬰幼兒則有凝視、尖叫、驚厥、眼球震顫、前囟飽滿緊張、骨縫增寬和四肢肌張力增高。皮膚亦可出現(xiàn)瘀點、瘀斑，臨床上易誤診為流行性腦脊髓膜炎，應加以注意。同時還可并發(fā)腦室炎、腦膿腫、腦積水等。腦脊液檢查外觀混濁，細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，蛋白質(zhì)增高，糖含量降低。肺脊液涂片可見革蘭陰性桿菌，可成雙排列。,19,.,臨床表現(xiàn),6.其他 本菌尚可引起其他部位的感染，且形成化膿性炎癥，如化膿性關節(jié)炎、骨髓炎、腹膜炎、腹腔膿腫、眼部感染和口腔膿腫等。,20,.,并發(fā)癥,可并發(fā)腦室炎、腦膿腫、腦積水、化膿性關節(jié)炎、骨髓炎、腹膜炎、腹腔膿腫、眼部感染和口腔膿腫。,21,.,實驗室檢查,白細胞總數(shù)明顯增高，中性粒細胞達80%以上。,22,.,其他輔助檢查,肺部X線檢查可表現(xiàn)為多葉性氣管支氣管肺炎，偶有膿腫形成及滲出性胸膜炎。腦脊液檢查外觀混濁，細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。,23,.,診斷,本病臨床表現(xiàn)并無特征性。醫(yī)院內(nèi)感染、發(fā)生于有嚴重原發(fā)疾病患者的感染均要考慮本菌感染。機體抵抗力下降、免疫功能低下、老年和早產(chǎn)兒、氣管切開插管、久置動脈靜脈導管、導尿管、廣譜抗生素應用及監(jiān)護室環(huán)境等均為重要易感因素。不動桿菌感染診斷有賴于細菌培養(yǎng)。本菌與莫拉菌和奈瑟菌在形態(tài)上很相似，但也有一定區(qū)別。一般奈瑟菌為腎形，相對排列；莫拉菌則為短桿菌，成雙排列，兩端相連。不動桿菌的形態(tài)可因使用培養(yǎng)基不同而異。,24,.,診斷,如用1824h培養(yǎng)的瓊脂平板作涂片，則常為1.0m0.7m的雙球菌；而用肉湯培養(yǎng)物涂片則呈典型的2.0m1.2m的桿菌。根據(jù)生化反應不同可以鑒別。但是在判定結果時，應考慮到本菌特點，即不動桿菌分布廣泛，營養(yǎng)條件要求低，易于生長繁殖等特點，致容易出現(xiàn)標本污染而發(fā)生假陽性，故應在嚴格消毒后采集標本。一般認為培養(yǎng)陽性2次以上方有診斷價值，如僅培養(yǎng)1次陽性，應結合臨床考慮，有無上述易感因素，藥物敏感試驗結果是否與臨床療效一致等情況進行綜合判斷。,25,.,診斷,此外，尚需注意尿、痰或咽部培養(yǎng)陽性并不一定是致病菌，須多次陽性或純培養(yǎng)方可判斷為致病菌。例如尿培養(yǎng)陽性者細菌計數(shù)應10萬/ml；痰培養(yǎng)陽性者，每個干板的不動桿菌菌落數(shù)應在30個以上。,26,.,鑒別診斷,不動桿菌感染診斷有賴于細菌培養(yǎng)。本菌與莫拉菌和奈瑟菌在形態(tài)上很相似，但也有一定區(qū)別。一般奈瑟菌為腎形，相對排列；莫拉菌則為短桿菌，成雙排列，兩端相連。,27,.,治療,本病的治療原則是立即去除易感因素，如盡可能拔去久置的導管，必要時重新放置，同時及時處理引起免疫力降低的各種因素，并給予支持治療。選用有效的抗生素以控制感染。應強調(diào)使用抗菌藥物前，根據(jù)不同的感染部位，采用相應的標本作細菌培養(yǎng)及藥物敏感性測定，以便選用恰當抗菌藥物。近年來本菌對臨床常用抗生素普遍耐藥，且出現(xiàn)多重耐藥菌株。對青霉素、氨芐西林、苯唑西林、氯霉素、紅霉素、頭孢孟多等均耐藥。,28,.,治療,不斷發(fā)生的不動桿菌醫(yī)院內(nèi)ICU暴發(fā)流行和廣譜抗生素的大量使用，使該菌對過去敏感的抗生素亦呈進展性耐藥： 包括米諾環(huán)素、多黏菌素。第三代頭孢菌素的敏感率亦下降到5060%。由于近年來常以氨基糖苷類藥物和氟喹諾酮類藥物作為第一線藥物，因而該菌對氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物的耐藥性明顯增加，如環(huán)丙沙星的耐藥率已上升到30%60%。近來曾發(fā)生耐慶大霉霉素、阿米卡星的菌株流行，但對妥布霉素仍敏感。不動桿菌耐藥的機制包括產(chǎn)生滅活酶(內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶)、細菌外膜乳蛋白改變和PBPs改變等。,29,.,治療,對于多重耐藥的流行株，目前僅亞胺培南、舒他西林（氨芐西林-舒巴坦）和頭孢哌酮/舒巴/舒巴坦的治療反應較好。亞胺培南(imipenem)，抗菌譜極廣，抗菌活性非常強，對本菌有良好作用，其耐藥率通常小于5%。舒他西林（氨芐西林-舒巴坦）對不動桿菌抗菌活性，可能與內(nèi)酰胺酶抑制劑可以恢復氨芐西林的絕大多數(shù)抗菌活性有關。近年來，全球范圍內(nèi)鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率已出現(xiàn)快速增長，并存在明顯的地區(qū)差異。2000年美國15家醫(yī)學中心的資料顯示，不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率為19%22%。,30,.,治療,我國臺灣最近報道2000年ICU中的鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率為22%。19941995年北京、上海等六家醫(yī)院聯(lián)合監(jiān)測ICU分離的118株不動桿菌對亞胺培南的耐藥率為14%。上海地區(qū)11家醫(yī)院2000年4月至2001年3月的統(tǒng)計，不動桿菌屬對亞胺培南和美羅培南敏感率分別為96.8%和94.4%。有資料顯示： 限制碳青霉烯類抗生素的使用，可使鮑曼不動桿菌的感染率明顯下降。如1992年西班牙巴塞羅那一家醫(yī)院出現(xiàn)一起多重耐藥鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行，導致大量使用亞胺培南，1997年該院ICU出現(xiàn)耐亞胺培南鮑曼不動桿菌并迅速擴散。,31,.,治療,于是關閉所有ICU并徹底消毒，嚴格執(zhí)行預防交叉?zhèn)鞑サ拇胧Y果鮑曼不動桿菌的感染率明顯減少。限制并合理使用碳青霉烯類抗菌藥，加強細菌耐藥性的監(jiān)測是防止和延緩鮑曼不動桿菌耐藥的重要措施。由于耐亞胺培南鮑曼不動桿菌可同時對多種抗菌藥，包括氨基糖苷類和氟喹諾酮類耐藥，目前用于治療耐亞胺培南的鮑曼不動桿菌感染可選藥物極為有限，國外報道舒他西林（氨芐西林-舒巴坦）、頭孢哌酮/舒巴/舒巴坦、多黏菌素E和多黏菌素B、新生霉素等對耐亞胺培南鮑曼不動桿菌感染有效。,32,.,治療,對于腦膜炎患者，由于氨基糖苷類不易透過血-腦屏障，全身用藥藥物濃度甚低，不能達到殺菌效果，故須加用鞘內(nèi)注射。妥布霉素、阿米卡星或慶大霉霉素，鞘內(nèi)注射成人均為510mg/次，兒童為成人的1/2量。有腦室炎者，尚需作側(cè)腦室注射，每天或隔天注射1次?；虿捎玫谌^孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類治療。呼吸道不動桿菌感染者，使用舒他西林（氨芐西林-舒巴坦）聯(lián)合阿米卡星或亞胺培南治療是一個較好的選擇。但最終選擇還應根據(jù)臨床藥敏檢測結果。,33,.,預后,預后與感染輕重和感染部位有明顯關系： 有難治性基礎疾病或引起免疫功能下降的誘因未得以