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重性精神疾病管理治療工作需要使用的各種附表表格1 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范附件3 - 個(gè)人基本信息表姓名： 編號(hào)-性 別0未知的性別 1男 2女 9未說(shuō)明的性別 出生日期 身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)?？萍耙陨?6不詳 職 業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說(shuō)明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 /藥物過(guò)敏史1無(wú) 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無(wú) 有：2化學(xué)品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無(wú) 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 外 傷1無(wú) 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 輸 血 1無(wú) 2有：原因1 時(shí)間 / 原因2 時(shí)間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無(wú) 2有：疾病名稱 殘疾情況1無(wú)殘疾 2 視力殘疾 3聽(tīng)力殘疾 4言語(yǔ)殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú) 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他飲水1自來(lái)水 2經(jīng)凈化過(guò)濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡(jiǎn)易棚廁禽畜欄1單設(shè) 2室內(nèi) 3室外填表說(shuō)明1本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說(shuō)明的性別。3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如19490101。4工作單位：應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。5聯(lián)系人姓名：填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。6民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個(gè)“”內(nèi)填寫(xiě)與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“”內(nèi)填寫(xiě)是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱，可以多選。10既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù) 填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷 填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血 填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血情況。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)?“ ”上寫(xiě)明?？梢远噙x。12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫(xiě)此項(xiàng)。表格2 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范-附件1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 編號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理 0不同意參加管理簽字： 簽字時(shí)間 年 月 日初次發(fā)病時(shí)間 年 月 日既往主要癥狀1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無(wú)故外走 10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他 /既往治療情況門(mén)診1未治 2間斷門(mén)診治療 3連續(xù)門(mén)診治療 首次抗精神病藥治療時(shí)間 年 月 日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?次 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無(wú)變化 4 加重 患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無(wú)關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困 3不詳 ?？漆t(yī)生的意見(jiàn)(如果有請(qǐng)記錄)填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字填表說(shuō)明1對(duì)于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫(xiě)個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫(xiě)此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)變更。2監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。3監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫(xiě)患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。4初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間，盡可能精確，可只填寫(xiě)到年份。5既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫(xiě)此表之時(shí)的情況，填寫(xiě)患者曾出現(xiàn)過(guò)的主要癥狀。6既往治療情況：根據(jù)患者接受的門(mén)診和住院治療情況填寫(xiě)。首次抗精神病藥治療時(shí)間，盡可能精確，可只填寫(xiě)到年份。若未住過(guò)精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫(xiě)“0”，住過(guò)院的填寫(xiě)次數(shù)。7目前診斷情況：填寫(xiě)患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并填寫(xiě)確診醫(yī)院名稱和日期。8患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫(xiě)此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。9關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。10經(jīng)濟(jì)狀況：指患者經(jīng)濟(jì)狀況。貧困指低保戶。11?？漆t(yī)生意見(jiàn)：是指建檔時(shí)由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的精神?？漆t(yī)生的意見(jiàn)。如沒(méi)有相關(guān)信息則填寫(xiě)“無(wú)”。表格3國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范-附件2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)隨訪日期 年 月 日危險(xiǎn)性0 （0級(jí)） 1（1級(jí)） 2(2級(jí)) 3(3級(jí)) 4(4級(jí)) 5（5級(jí)） 目前癥狀1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無(wú)故外走 10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情況1良好 2一般 3較差飲食情況1良好 2一般 3較差社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2一般 3較差 家務(wù)勞動(dòng)1良好 2一般 3較差生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2一般 3較差 9此項(xiàng)不適用學(xué)習(xí)能力1良好 2一般 3較差社會(huì)人際交往1良好 2一般 3較差患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無(wú)關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 住院情況0從未住院 1目前正在住院 2既往住院，現(xiàn)未住院 末次出院時(shí)間 年 月 日 實(shí)驗(yàn)室檢查1無(wú) 2有 服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有 治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無(wú)變化 4 加重是否轉(zhuǎn)診1否 2是 轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室： 用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他 /本次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 0未訪到 下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1.目前癥狀：填寫(xiě)從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2.自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。3.患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：填寫(xiě)從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)相應(yīng)的次數(shù)。4實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。未訪到指本次隨訪階段因各種情況未能直接或間接訪問(wèn)到患者。8是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫(xiě)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。9用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫(xiě)患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫(xiě)明用法。10康復(fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多選。11下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者和家屬。表格4 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范附件1 表1-1 行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單指導(dǎo)語(yǔ)：為了促進(jìn)公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會(huì)的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時(shí)有過(guò)，現(xiàn)在好或沒(méi)好，都請(qǐng)您回答我的提問(wèn)。我們保證對(duì)您提供的信息保密，謝謝您的幫助?，F(xiàn)在請(qǐng)問(wèn)您，有沒(méi)有人發(fā)生過(guò)以下情況：1. 曾經(jīng)住精神病院，目前在家。 有 沒(méi)有2. 因精神異常而被關(guān)鎖在家。 有 沒(méi)有3. 經(jīng)常胡言亂語(yǔ)，或者說(shuō)一些別人聽(tīng)不懂、或者不符合實(shí)際的話 有 沒(méi)有（比如說(shuō)自己能夠和神仙或者看不見(jiàn)的人說(shuō)話、自己本事特別大，等等）。4. 經(jīng)常無(wú)故吵鬧、砸東西、打人，不是因?yàn)楹茸砹司啤?有 沒(méi)有5. 經(jīng)常自言自語(yǔ)自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒(méi)有6. 在公共場(chǎng)合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒(méi)有7. 疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。 有 沒(méi)有8. 過(guò)分話多（說(shuō)個(gè)不停）、活動(dòng)多，到處亂跑，亂管閑事等。 有 沒(méi)有9. 對(duì)人過(guò)分冷淡，寡言少語(yǔ)、動(dòng)作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 沒(méi)有10. 自殺，或者自殘。 有 沒(méi)有11. 無(wú)故不上學(xué)、不上班、不出家門(mén)、不和任何人接觸。 有 沒(méi)有注釋：1.本問(wèn)題清單用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員（如護(hù)士）在對(duì)知情人調(diào)查提問(wèn)時(shí)填寫(xiě)。2. 調(diào)查提問(wèn)時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問(wèn)題的含義。3. 每個(gè)問(wèn)題答為“有”或“沒(méi)有”。4. 當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點(diǎn)癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫(xiě)重性精神疾病線索調(diào)查登記表。填表機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 填表時(shí)間： 年 月 日8表格5 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1 表1-2 重性精神疾病線索調(diào)查登記表 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市(地、州、盟) 縣(市、區(qū)) 街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)（村）編號(hào)姓名(1)性別(2)年齡(3)工作單位及職業(yè)(4)家庭詳細(xì)地址和電話(5)監(jiān)護(hù)人姓名(6)與監(jiān)護(hù)人關(guān)系(7)符合“線索調(diào)查問(wèn)題清單”第幾條(8)診斷(9)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(10)診斷復(fù)核(11)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(12)注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)(1)至(8)項(xiàng)后，報(bào)縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。如果監(jiān)護(hù)人拒絕接受診斷，則在診斷欄填寫(xiě)“拒絕”后，報(bào)縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。2.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)確定重性精神疾病診斷的，在第(9)項(xiàng)“診斷”欄中填寫(xiě)疾病名稱；對(duì)不能確定診斷的，在“診斷”欄中填寫(xiě)“待核查”；對(duì)排除診斷的，在“診斷”欄中填寫(xiě)“排除”，并簽名。3.不能確定診斷的，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核，在第(11)項(xiàng)“診斷復(fù)核”一欄中填寫(xiě)疾病名稱并簽名。4.本表原件保存在縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 電話： 日期： 年 月 日 診斷機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 表格6 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1表1-3 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū)患者姓名： 性別： 出生年月（公歷）： 年 月 日現(xiàn)住址： 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)(村)號(hào)診斷： 知情同意書(shū)簽字人姓名：與患者關(guān)系：患者本人 監(jiān)護(hù)人 親屬 知情同意書(shū)簽字人現(xiàn)住址： 省 聯(lián)系電話： 本人（代表患者）同意下列事項(xiàng)： 為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意加入居住地的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關(guān)信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項(xiàng)，以重性精神疾病患者出院信息單的書(shū)面形式，轉(zhuǎn)至居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個(gè)人信息以及有關(guān)重性精神疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù)，所有信息只用于提供服務(wù)。以上參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū)內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。（ ）同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理（ ）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，但同意定期前往精神科門(mén)診復(fù)診（ ）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，也不同意前往精神科門(mén)診復(fù)診簽字人（簽名）： 簽字時(shí)間： 年 月 日表格7 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1表1-4 重性精神疾病患者出院信息單 （精防機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者從我院出院，（患者本人 監(jiān)護(hù)人 近親屬）已簽署參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū)同意登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)。以下是患者有關(guān)信息。 患者姓名性 別1男 2女出生日期 年 月 日家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍民 族1漢族 2少數(shù)民族 初次發(fā)病時(shí)間既往主要癥狀1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無(wú)故外走 10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事_次 2肇事_ 次 3肇禍_次4自傷_次 5自殺未遂_次其他需要說(shuō)明的特殊情況 既往治療情況門(mén)診1未治 2間斷門(mén)診治療 3連續(xù)門(mén)診治療住院曾住精神?？漆t(yī)院 次（含此次住院）病案號(hào)門(mén)診：住院：住院診斷診斷 確診日期: 年 月 日住院用藥藥物1：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg住院康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力 2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 4社會(huì)交往 5其他住院療效1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無(wú)變化 4 加重本次住院患者是否獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助1衛(wèi)生部門(mén)2民政部門(mén)3殘聯(lián)4公安 5慈善機(jī)構(gòu)6其他 9無(wú)既往關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除下一步治療方案及康復(fù)建議：用藥藥物1：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力 2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 4社會(huì)交往 5其他 經(jīng)治醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)院名稱： 年 月 日填表說(shuō)明1. 初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。2. 既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫(xiě)此表之時(shí)的情況，填寫(xiě)患者曾出現(xiàn)過(guò)的主要癥狀。3. 患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫(xiě)此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警并有出警記錄，但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)治安管理處罰法，但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。4. 既往治療情況：根據(jù)患者接受的門(mén)診和住院治療情況填寫(xiě)。5. 既往關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。6. 用藥情況填寫(xiě)時(shí)，如空間不夠可加頁(yè)說(shuō)明。表格8 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1表1-5 重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表姓名： 編號(hào)職業(yè)1 在崗工人 2 在崗管理者 3 農(nóng)民 4 下崗或無(wú)業(yè) 5 在校學(xué)生 6 退休 7 專業(yè)技術(shù)人員 8 其他 9 不詳文化程度1 文盲 2 半文盲 3 小學(xué) 4 初中 5 高中或中專 6 大專 7 大學(xué)8 大學(xué)以上 9 不詳兩系三代重性精神疾病家族史0 無(wú) 1 有 9 不詳是否納入管理（指686或基本公共衛(wèi)生服務(wù)等的隨訪）0 否 1 是納入管理時(shí)間（指第一次隨訪的時(shí)間） 年 月 日注：兩系三代指直系和旁系親屬（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孫子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。表格9 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1表1-6重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表報(bào)告期間：自年月日 至年月日填報(bào)單位：報(bào)告人： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日患者姓名性別年齡患者編號(hào)失訪原因2 死亡原因3死亡時(shí)間（年月日）注：1.該表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)，每月報(bào)縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。如果沒(méi)有，需要“零報(bào)告”。2.失訪原因（標(biāo)出以下編號(hào)或?qū)懗鼍唧w原因）:死亡 外出打工 遷居他處 走失 連續(xù)3次未訪到其他（請(qǐng)說(shuō)明）： 。3.死亡原因（標(biāo)出以下編號(hào)或?qū)懗鼍唧w原因）：軀體疾?。ㄟx適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明）：腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲(chóng)病、肝膿腫、肺動(dòng)脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細(xì)胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。自殺（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明）：自縊、服毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。他殺（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明）：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥 、滅鼠藥 、其他 ）、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。意外（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明）：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥 、滅鼠藥 、其他 ）墜河、撞車、高墜、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。并發(fā)癥：粒細(xì)胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其他。其他（請(qǐng)說(shuō)明）： 。表格10 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1表1-8重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書(shū)接受應(yīng)急醫(yī)療處置人員姓名：性別：年齡：現(xiàn)住址： 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)(村)號(hào)應(yīng)急醫(yī)療處置單位（全稱）：根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對(duì)患者提出如下醫(yī)學(xué)意見(jiàn)（在相應(yīng)處填寫(xiě)或劃“”）： 該人員為（疾病名稱）疾病的（ 患者疑似患者 ），由于（ 已經(jīng)可能 ）出現(xiàn)（ 危險(xiǎn)行為自傷自殺行為 嚴(yán)重或急性藥物不良反應(yīng) 藥物過(guò)量 ），（ 已經(jīng)將給 ）本人或他人的身體、財(cái)物造成損失，需要通過(guò)醫(yī)療措施予以制止或避免。 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況判斷，必需立即對(duì)該人員采取（ 現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置 精神科門(mén)診留觀 精神科緊急住院治療 ）措施。一旦病情得到控制，對(duì)本人或他人的危險(xiǎn)基本消除，這種措施將予以解除。 以上醫(yī)學(xué)意見(jiàn)已送達(dá)該人員的（ 監(jiān)護(hù)人 家屬 ）；因客觀原因（注明原因：），本醫(yī)學(xué)意見(jiàn)不能立即送達(dá)該人員監(jiān)護(hù)人（家屬），則由公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行公務(wù)的人員簽字證實(shí)。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（1）： 時(shí)間：年月日時(shí)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（2）： 時(shí)間：年月日時(shí)監(jiān)護(hù)人（家屬）意見(jiàn)：監(jiān)護(hù)人（家屬）簽名： 聯(lián)系電話： 時(shí)間：年月日時(shí)參與現(xiàn)場(chǎng)處理的公安機(jī)關(guān)名稱（全稱）：公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員簽字： 警號(hào)： 聯(lián)系電話： 時(shí)間： 年月日時(shí)表格11 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1表1-9重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單應(yīng)急醫(yī)療處置單位： 患者姓名性別年齡患者編號(hào)（非本地患者填身份證號(hào)）第一處置地點(diǎn)報(bào)告人報(bào)告時(shí)間報(bào)告途徑報(bào)告人身份（劃）監(jiān)護(hù)人 親屬 目擊者警察 社區(qū)管理者 其他處置開(kāi)始時(shí)間處置結(jié)束時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)情況簡(jiǎn)要描述（包括患者當(dāng)時(shí)的表現(xiàn)、人員財(cái)產(chǎn)損失、大致處置過(guò)程等情況）執(zhí)行人員精神科醫(yī)師1：精神科護(hù)士1：精神科醫(yī)師2：精神科護(hù)士2：公安機(jī)關(guān)名稱： 簽字人： 處置緣由（劃“”）輕度滋事 肇事肇禍 其他危險(xiǎn)行為 自傷自殺行為急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng) 其他情況： 主要處置措施（劃“”）現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置 精神科門(mén)診/急診留觀精神科緊急住院 會(huì)診 其他：診斷 確定診斷： 疑似診斷：處置性質(zhì)自愿治療 保護(hù)性治療 強(qiáng)制性治療資料移交精神科門(mén)診 精神科住院部 同級(jí)精防機(jī)構(gòu) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處置效果有效 部分有效 無(wú)效處置對(duì)象來(lái)源當(dāng)?shù)爻Ｗ?，已?jīng)納入重性精神疾病管理治療當(dāng)?shù)爻Ｗ。瑳](méi)有納入重性精神疾病管理治療非本地常住居民費(fèi)用支付方式 自費(fèi) 免費(fèi)表格12 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1填報(bào)人： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日表1-10非在管重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報(bào)表報(bào)告月：年月單位人數(shù)人次數(shù)處置緣由輕度滋事人人次肇事肇禍人人次其他危險(xiǎn)行為 人人次自傷自殺行為人人次急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)人人次其他人人次處置措施現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置 人人次精神科門(mén)診/急診留觀人人次精神科緊急住院人人次會(huì)診人人次其他人人次確定診斷精神分裂癥人偏執(zhí)性精神病人分裂情感性障礙人雙相（情感）障礙人癲癇所致精神障礙人精神發(fā)育遲滯人其他精神疾病診斷人疑似診斷人處置性質(zhì)自愿治療人人次保護(hù)性治療人人次強(qiáng)制性治療人人次處置對(duì)象來(lái)源當(dāng)?shù)爻Ｗ?，已?jīng)納入重性精神疾病管理治療當(dāng)?shù)爻Ｗ。瑳](méi)有納入重性精神疾病管理治療人人次非常住居民本市人人次外市人人次不詳人人次期間應(yīng)急醫(yī)療處置總?cè)藬?shù)、總?cè)舜螖?shù) 人人次注：1.人數(shù)：當(dāng)月發(fā)生過(guò)某行為/情況則計(jì)為1人。2.人次數(shù)：當(dāng)月實(shí)際發(fā)生該行為/情況的次數(shù)之和。填報(bào)單位：報(bào)告人： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日表格13A 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1表1-11 重性精神疾病管理治療工作督導(dǎo)檢查表（A）（衛(wèi)生行政部門(mén)用）督導(dǎo)地區(qū)： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 督導(dǎo)時(shí)間： 年 月 日 市（地、州、盟） 督導(dǎo)組織單位： 縣（市、區(qū)） 督導(dǎo)人員： 被督導(dǎo)單位： 一、組織管理1本級(jí)是否成立了政府精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)組織？（要求提供原始文件，了解人員構(gòu)成）（1）已成立 （2）未成立原始文件：（1）有 （2）無(wú)名稱： 2本級(jí)是否下發(fā)相關(guān)管理工作制度、工作流程等文件？（要求提供原始文件）（1）已制定 （2）未制定（3）正在制定中原始文件：（1）有 （2）無(wú)3是否設(shè)立了本級(jí)精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理機(jī)構(gòu)?其工作職責(zé)？ （要求提供文件）（1）已設(shè) （2）未設(shè)如已設(shè)，名稱： 設(shè)在：上一年度財(cái)政經(jīng)費(fèi)： 萬(wàn)元4本級(jí)精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理機(jī)構(gòu)人員組成？（要求提供人員名單）該機(jī)構(gòu)編制：人現(xiàn)有人員共： 人其中：專職 人 兼職 人人員名單：（1）有 （2）無(wú)現(xiàn)有人員包括：行政管理人員 名精神科醫(yī)生 名精神科護(hù)士 名心理衛(wèi)生人員 名其他人員 名5本級(jí)指定承擔(dān)技術(shù)任務(wù)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（即精神專科醫(yī)院/具有精神科的綜合醫(yī)院）？其工作職責(zé)？（要求提供文件）精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 機(jī)構(gòu)編制病床數(shù)： 張機(jī)構(gòu)編制人員數(shù)： 人上一年度補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)：萬(wàn)元6本級(jí)否建立了重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)？（要求提供參與機(jī)構(gòu)的名單）機(jī)構(gòu)名單：（1）有 （2）無(wú)（1）已建立 （2）未建立如已建立，參與的機(jī)構(gòu)有：省級(jí)醫(yī)院： 個(gè)市級(jí)醫(yī)院： 個(gè)區(qū)/縣級(jí)醫(yī)院： 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心： 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站： 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 個(gè)村衛(wèi)生室： 個(gè)居民委員會(huì)： 個(gè)村民委員會(huì)： 個(gè)二、工作管理7本級(jí)是否下發(fā)了年度工作計(jì)劃？（要求提供原始文件）（1）是，下發(fā)日期 （2）否原始文件：（1）有 （2）無(wú)8本級(jí)是否組織開(kāi)展人員培訓(xùn)？（要求提供原始文件）（1）是 （2）否原始文件：（1）有 （2）無(wú) 年，已舉辦 期，培訓(xùn) 人培訓(xùn)主要內(nèi)容： 9本級(jí)是否組織過(guò)工作督導(dǎo)/檢查/績(jī)效考核/評(píng)價(jià)？（要求提供原始文件）（1）是 （2）否原始文件：（1）有 （2）無(wú) 年，已開(kāi)展督導(dǎo)/檢查 次 績(jī)效考核/評(píng)價(jià) 次10本級(jí)是否建立了重性精神疾病信息管理系統(tǒng)？（要求提供原始文件）（1）是 （2）否如是：上一年度補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)：萬(wàn)元督導(dǎo)員簽字： 督導(dǎo)日期：年月日 表格13B 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1表1-11