麻醉（二）與復(fù)蘇課件

麻醉（二）與復(fù)蘇,椎管內(nèi)麻醉,概念：將局麻藥注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，脊神經(jīng)根受到阻滯或暫時麻痹使該脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用,分 類,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-脊麻或腰麻 硬膜外阻滯硬麻 骶管,解 剖,韌帶：棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶 脊髓的包膜：軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜 （黃韌帶）組成四個腔 蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜下腔、硬膜外腔 脊髓中止于：第二腰椎上緣或第一腰椎 腰穿：成人第二腰椎以下 小兒第三腰椎以下,生 理,作用部位：脊神經(jīng)根 腰麻：透過軟膜作用于脊神經(jīng)前根和后根 硬麻：椎旁阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 神經(jīng)阻滯順序：交感神經(jīng)-冷覺溫覺溫度識別覺鈍痛覺銳痛覺觸覺運(yùn)動神經(jīng)壓力（減弱）-本體感覺消失 消退順序與阻滯相反 臨床上指的阻滯平面為痛覺消失平面,腰麻,適應(yīng)癥：2-3小時以內(nèi)下腹部、下肢、會陰部 禁忌癥： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 全身情況差：休克、敗血癥、心衰 穿刺部位皮膚感染者 脊柱轉(zhuǎn)移癌 麻醉方法： 部位 體位 藥物,并發(fā)癥,術(shù)中：血壓下降 呼吸抑制 惡心嘔吐 術(shù)后：頭痛 尿潴留 腦神經(jīng)受累 假性腦膜炎 下肢癱瘓,硬膜外阻滯,適應(yīng)癥：腹部手術(shù)及腹部以下手術(shù) 禁忌癥： 嚴(yán)重休克、穿刺部位有感染者 嚴(yán)重貧血、高血壓及心臟功能代償不良慎用 麻醉方法： 體位 部位 藥物,術(shù)中并發(fā)癥：,全脊椎麻醉 局麻藥中毒反應(yīng) 血壓下降 呼吸抑制 惡心嘔吐,術(shù)后并發(fā)癥,神經(jīng)損傷 導(dǎo)管拔出困難 硬膜外血腫 硬膜外膿腫,麻醉期間及麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理,麻醉期間 麻醉深度監(jiān)測及處理 理想的麻醉深度： 術(shù)中無痛覺和意識活動、循環(huán)穩(wěn)定、術(shù)后蘇醒完善且無術(shù)后記憶 臨床上 綜合血壓、心率、呼吸幅度和節(jié)律、眼睛癥狀、肌松程度,監(jiān)測 技術(shù),數(shù)量化腦電圖：其中BIS 誘發(fā)電位 食管下段收縮性 心率變異性,麻醉深度調(diào)控方法：,參考MAC 復(fù)合麻醉 根據(jù)手術(shù)步驟,心血管功能監(jiān)測及管理,監(jiān)測 脈搏 動脈壓 心電圖 微循環(huán) CVP PAP PCWP,循環(huán)紊亂的管理：,低血壓：標(biāo)準(zhǔn) 20% 80/60 病情、麻醉和手術(shù) 高血壓：標(biāo)準(zhǔn) 20% 170/100 麻醉淺、導(dǎo)管刺激、缺氧CO2蓄積、原有疾病等 心肌缺血： 心律失常：,呼吸監(jiān)測及管理：,監(jiān)測 臨床癥狀與體征 呼吸功能監(jiān)測 SPO2 ABG PETCO2,呼吸異常的表現(xiàn)及處理：,屏氣 呼吸過速 支氣管痙攣 呼吸暫停 喉痙攣,體溫監(jiān)測與管理,設(shè)備 部位 控制體溫的方法,麻醉后,監(jiān)測： SPO2 生命體征、 EKG 體溫 蘇醒,管理,呼吸系統(tǒng)：低氧血癥（氣道阻塞、呼吸抑制、肺部病變） 循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓 惡心嘔吐：麻醉藥對化學(xué)感受器刺激 清醒延遲：麻醉殘余、呼吸功能不全、術(shù)中意外（出血、心梗）、體溫異常,心肺腦復(fù)蘇,概述 心搏驟停的基本概念：指心臟因急性一過性的原因突然終止博血而致的循環(huán)和呼吸暫停的“臨床死亡”狀態(tài) 類型 心室停頓、心室纖顫、電機(jī)械分離 病因 原發(fā) 繼發(fā),安全時限 診斷：神志 大動脈搏動 呼吸 瞳孔 三個階段： 初期復(fù)蘇 后期復(fù)蘇 復(fù)蘇后治療,復(fù)蘇,初期復(fù)蘇 ABC 清除呼吸道、頭后仰、張口、推下頜,人工呼吸,口對口人工呼吸：1958年Sofar方法、評價 簡易人工呼吸器：口罩-呼吸囊人工呼吸器 機(jī)械通氣：氣管內(nèi)導(dǎo)管和氣管切開,人工循環(huán)（心臟按壓）,方法分胸外、胸內(nèi),胸外,部位：劍突上4-5cm 胸骨下半部 平臥 背部支撐 胸骨下沉3-4cm 兩人：5次按壓+1次呼吸（60次/分） 一人：15次按壓+2次呼吸（90次/分） 禁用于心包填塞、張力性氣胸、新鮮的肋骨骨折者,胸內(nèi),胸外禁忌或完全無效者可考慮,兒童： 胸骨下段 胸骨下陷2.5-4.0cm 嬰幼兒、新生兒 胸骨中部 1-2cm 100-120次/分,人工循環(huán)有效的標(biāo)準(zhǔn) SPB 60-80 ETCO2升高 人工循環(huán)的并發(fā)癥 肋骨致內(nèi)臟損傷 穿孔 破裂 出血,后期復(fù)蘇,呼吸道管理 循環(huán)管理：EEG 除顫 藥物治療：腎上腺素、利多卡因、碳酸氫鈉、阿托品和容量治療 給藥途徑,腎上腺素,最常用、效果最好 0.5-1mg 可誘發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力 使心室纖顫細(xì)顫粗顫 有利于除顫,利多卡因：,減少心室纖顫的發(fā)生 作用： 減慢動作電位4相除極化的速度 抑 制自律性 提高心室纖顫的 值 方法： 50-100mg iv 4mg/min 維持,碳酸氫鈉：,糾正酸中毒的主要藥物 機(jī)理：呼酸+代酸 方法：5%碳酸氫鈉 2ml/kg 必要時10-15分后半量 時機(jī)：首次用腎上腺素后,阿托品：,適用于心室停搏和三度房室傳導(dǎo)阻滯 機(jī)理：抑制迷走 加快竇房結(jié)發(fā)放沖動 改善房室傳導(dǎo)阻滯 劑量：0.5mg 5后重復(fù)使用 總量 2mg,輸液治療：,保持靜脈 補(bǔ)充容量,心室纖顫和除顫,明確分類： 除顫：以一定的電流沖擊心臟從而使室顫終止的方法 胸外：胸骨右緣第二肋間 左四、五肋間 200-300瓦秒 小兒 2/公斤 胸內(nèi)：心后壁、心前壁 20-80 5-50,復(fù)蘇后監(jiān)測與處理：,確保循環(huán)功能 原發(fā)病、并發(fā)癥的治療和防止 腎功能 呼吸功能 營養(yǎng)問題 多器官功能衰竭問題 腦復(fù)蘇,腦復(fù)蘇的重要性,腦需氧最多、最不能耐受 4分缺氧可引起不可逆損傷 復(fù)蘇后期腦水腫的發(fā)展，加重了原來的損傷,原則：防止和緩解腦水腫的發(fā)展,措施 利用脫水治療以減少體液負(fù)荷 降溫減少氧的需求 大劑量激素以緩解水腫的發(fā)展 全身支持治療,具體措施,脫水 降溫 激素,脫水治療,滲透性利尿?yàn)橹?甘露醇 20% 200ml 4-6次/天 速尿 ：0.5-1mg/kg,降溫,降低組織溫度可使組織細(xì)胞的氧需求下降，保護(hù)