腹 部 損 傷151124ppt課件

腹 部 損 傷 Abdominal Injury,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 胰腺中心 吳峻立,分 類,開放性損傷 穿透傷：腹壁傷口穿破腹膜 貫通傷 盲管傷 非穿透傷：無腹膜穿破 閉合性損傷 醫(yī)源性損傷 閉合性損傷臨床意義更重要,腹部損傷的特點,打擊目標大 內(nèi)臟器官多 腹壁掩蓋 已被合并傷所迷惑,病 因,開放性損傷：刀刺、槍彈、彈片等 閉合性損傷：墜落、碰撞、沖擊、 擠壓等鈍性暴力 醫(yī)源性損傷 穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮、腹部手術(shù),常見受傷內(nèi)臟,開放性損傷： 肝臟、小腸、胃、結(jié)腸、 大血管 閉合性損傷： 脾臟、腎臟、小腸、肝臟、腸系膜等 胰腺、十二指腸、膈、直腸 解剖位置 較深，損傷幾率較低,臨床表現(xiàn),實質(zhì)性器官（肝、脾、胰、腎等）或大血管損傷 腹腔內(nèi)（腹膜后）大出血 嚴重者致休克 腹痛及腹膜刺激征常不嚴重 空腔臟器破裂或穿孔：胃腸道、膽道等 彌漫性腹膜炎，腹膜刺激征突出 胃腸道癥狀及全身性感染表現(xiàn) 兩類臟器同時破裂： 出血和腹膜炎表現(xiàn)同時出現(xiàn),有無內(nèi)臟損傷,詳細詢問病史 注意生命體征變化 全面重點體格檢查,有無內(nèi)臟損傷,腹痛較重，呈持續(xù)性；伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀 早期出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn) 明顯腹膜刺激征 腹腔積氣，肝濁音界縮小或消失 腹脹明顯，腸蠕動減弱或消失 腹部移動性濁音 便血、嘔血或尿血；直腸指檢前壁壓痛或波動感，指套染血,有無內(nèi)臟損傷,三癥狀 休克 腹痛伴嘔吐 便血、嘔血、血尿,三體征 腹膜刺激征 氣腹、腹腔積液 直腸指檢陽性,什么臟器受到損傷？,胃腸道損傷 : 惡心、嘔吐、便血、氣腹者 泌尿系臟器損傷: 排尿困難、血尿、外陰和會陰部牽涉痛者提示 上腹臟器損傷: 膈面腹膜刺激表現(xiàn)者 下位肋骨骨折者 肝、脾破裂多見 骨盆骨折：直腸、膀胱、尿道損傷,是否有多發(fā)性損傷？,腹內(nèi)某一臟器有多處破裂 腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷 腹部以外的合并損傷 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器,診斷遇有困難怎么辦?,進行其它輔助檢查 診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù) X線檢查 B超檢查 CT檢查 其它檢查 進行嚴密觀察 剖腹探查,診斷性腹腔穿刺術(shù),診斷性腹腔穿刺術(shù),穿刺抽吸液體性狀 血液 胃腸內(nèi)容物 混濁腹水 膽汁 尿液 推斷受損臟器 顯微鏡下觀察，涂片檢查 疑有胰腺損傷時，檢測淀粉酶含量 抽吸出血性液體 不凝血：提示實質(zhì)性器官破裂出血 腹膜去纖維作用而使血液不凝 抽出血液迅速凝固：穿刺誤刺入血管或血腫所致 穿刺針被大網(wǎng)膜堵塞或腹內(nèi)液體并未流至穿刺區(qū)而抽不到液體 穿刺陰性：不完全排除內(nèi)臟損傷可能，應(yīng)繼續(xù)嚴密觀察 必要時變換部位或間隔一段時間重復穿刺,診斷性腹腔灌洗術(shù),X線檢查,胸片及腹部平片 腹腔游離氣體：表現(xiàn)為膈下新月形陰影 胃或腸管破裂 肋骨 脊柱 骨盆骨折 腹膜后積氣（典型的花斑狀陰影）： 腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔 腹腔內(nèi)有大量積血： 腹膜后血腫：腰大肌影消失 脾破裂：胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡 肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折 左側(cè)膈疝：胃泡或腸管突入胸腔,B超/CT檢查,B超 主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷 提示損傷有無、部位和程度 周圍積血、積液情況 CT 對實質(zhì)臟器損傷及其范圍程度有重要的診斷價值 注入造影劑，對十二指腸破裂的診斷很有幫助 血管造影劑增強的CT能鑒別有無活動出血及出血部位,其他檢查,選擇性血管造影： 可疑肝、脾、胰、腎、十二指腸等臟器損傷 實質(zhì)性器官破裂動脈像造影劑外漏 實質(zhì)像的血管缺如及靜脈像早期充盈 MRI： 對血管損傷和某些特殊部位的血腫（十二指腸壁間血腫）有較高的診斷價值 MRCP用于膽道損傷的診斷 診斷性腹腔鏡檢查： 主要用于臨床難以確診 創(chuàng)傷性比剖腹探查小,進行嚴密觀察,觀察內(nèi)容應(yīng)包括： 生命體征：1530分鐘監(jiān)測 腹部查體：30分鐘檢查腹部體征 腹膜刺激征程度和范圍改變 生化檢查：3060分鐘復查血常規(guī) 紅細胞計數(shù) 血紅蛋白 紅細胞壓積變化 白細胞計數(shù)是否上升 輔助檢查：重復進行診斷性腹腔穿刺術(shù),觀察期間應(yīng)做到,不隨便搬動傷者，以免加重傷情 不注射止痛劑，以免掩蓋傷情 不給飲食，以免胃腸道穿孔而加重腹腔污染 觀察期間還應(yīng)進行以下處理: 積極補充血容量，并防治休克 注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療腹腔感染 疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時進行胃腸減壓,剖腹探查,腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大 腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹 全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升 膈下有游離氣體表現(xiàn) 紅細胞計數(shù)進行性下降 血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降 腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物 胃腸出血 積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化,處 理,損傷控制性手術(shù) DCS,另有伴發(fā)損傷,休克的處理,麻醉的選擇,切口的選擇,腹腔內(nèi)出血,腹腔臟器探查,放置引流,臟器脫出,臟器脫出,伴腹內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口突出 可用消毒碗覆蓋保護 切勿強行回納 反可加重腹腔污染 回納應(yīng)在手術(shù)室經(jīng)麻醉后進行,腹部以外另有伴發(fā)損傷,權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷 危急病例首先心肺復蘇，解除氣道梗阻 迅速控制明顯外出血 處理開放性氣胸或張力性氣胸 盡快恢復循環(huán)血容量 控制休克和進展迅速的顱腦外傷 無上述情況，腹部創(chuàng)傷的救治應(yīng)放在優(yōu)先地位 實質(zhì)臟器損傷可發(fā)生威脅生命的大出血 比空腔臟器損傷更為緊急,休克的處理,已發(fā)生休克內(nèi)出血者力爭收縮壓升至90mmHg以上后進行手術(shù) 積極抗休克下未能糾正，迅速剖腹止血 空腔臟器破裂一般應(yīng)在糾正休克前提下手術(shù) 伴有感染性休克不易糾正者，抗休克同時進行手術(shù) 空腔臟器破裂者應(yīng)用足量抗生素,切口選擇,保證滿足徹底探查需要 快速切開和縫合 創(chuàng)傷較小 常用正中切口 進腹迅速，出血少 可根據(jù)需要向上下延長或向側(cè)方添加切口,腹腔內(nèi)出血的處理,開腹后應(yīng)立即吸出積血，清除凝血塊，迅速查明來源，加以控制 肝、脾、腸系膜和腹膜后的胰、腎是常見的出血來源 決定探查順序時可以參考兩點： 術(shù)前懷疑哪個臟器受傷，就先探查哪個臟器 凝血塊集中處一般即是出血部位 若有猛烈出血，一時無法判明其來源而失血危及生命時，可用手指壓迫主動脈穿過膈肌處，暫時控制出血，爭得時間補充血容量后，再查明原因止血,腹腔臟器探查,如屬必要，最后還應(yīng)切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段 原則上是先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷 對于穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷,留置引流,下列情況應(yīng)放置引流： 肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷者 空腔臟器修補縫合后有可能發(fā)生溢漏者 有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者 局部已形成膿腫者,損傷控制性手術(shù) （damage control surgery, DCS）,脾破裂,病理分型 中央型破裂 被膜下破裂 真性破裂 遲發(fā)性脾破裂：多在外傷后12周,脾損傷分級法,I級，脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷 II級，脾裂傷總長度5.0cm，深度1.0cm,但脾門未累及，或脾段血管受累 III級，脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷 IV級，脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損,脾破裂處理,處理原則是“搶救生命第一，保脾第二” 無休克或易糾正的一過性休克，B超、CT證實脾破裂傷比較局限，表淺，無其他腹腔臟器合并傷者，可暫不手術(shù)，嚴密觀察 脾中心部破裂，脾門撕裂及多發(fā)傷情況嚴重者，行脾切除術(shù) 病理性腫大的脾破裂，應(yīng)行脾切除術(shù) 延遲性脾破裂應(yīng)行脾切除術(shù),脾切除術(shù),脾外傷治療的探索,保守療法：依靠脾裂口血塊形成止血 脾實質(zhì)縫合修補術(shù) 自體脾移植術(shù) 人造材料填補止血 部分脾切除術(shù),肝破裂,病理分類,肝破裂：包膜實質(zhì)均裂傷 包膜下血腫： 中央型裂傷：,肝損傷分級,黃志強提出簡潔實用的肝外傷分級 I級- 裂傷深度不超過3cm II級- 傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的23級分支 III級或中央?yún)^(qū)傷- 傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷,手術(shù)原則,徹底清創(chuàng),手術(shù)原則,確切止血 消除膽汁溢漏 建立通暢引流,肝破裂處理,胰腺損傷,診斷要點 胰腺閉合性損傷常系上腹部強力擠壓所致 癥狀：上腹明顯壓痛和肌緊張，可出現(xiàn)肩部疼痛 可有腹膜炎體征 血淀粉酶可升高 B超及CT,治療原則,全面探查，了解胰腺損傷情況 重點確定有無主胰管破損或斷裂,手術(shù)原則,徹底清創(chuàng) 完全止血 控制胰腺外分泌 處理合并傷,胰體部分破裂而主胰管未斷：縫合修補 體尾部斷裂：結(jié)扎頭側(cè)胰管斷端并縫合斷面， 尾側(cè)胰腺切除 胰頭部斷裂：結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端并縫合腺體 斷端，尾側(cè)斷端與空腸行Y式吻合 嚴重胰頭損傷：胰十二指腸切除 有效引流,十二指腸損傷特點,易致腹膜后損傷 易損傷鄰近胰腺、膽道及大血管 血供豐富，含大量消化液，易致出血 后壁損傷易致腹膜后感染 外傷后難于進行外傷切除,外科治療,關(guān)鍵在于能否早期手術(shù) 探查發(fā)現(xiàn)：全面仔細，避免遺漏 腹膜后血腫 膽汁染色 捻發(fā)音,十二指腸壁間血腫： 排除穿孔可保守治療：胃腸減壓，抗感染等 梗阻持續(xù)需手術(shù)：空腸造瘺或胃空腸吻合 十二指腸破裂： 單純縫合修補，十二指腸空腸Roux-Y吻合 附加減壓手術(shù)：胃造瘺、空腸造瘺、膽囊造瘺、膽 總管引流等 十二指腸損傷合并 胰腺損傷： 十二指腸憩室化或胰十二指腸切除,小腸破裂,診斷：早期產(chǎn)生明顯的腹膜炎 手術(shù)方式 簡單修補 部分小腸切除吻合術(shù),部分小腸切除吻合術(shù)指征,裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重 小段腸管多處破裂 腸管大部分或完全斷裂 腸管嚴重碾挫，血運障礙 腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫 腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán),小腸切除吻合術(shù),結(jié)腸損傷,右半結(jié)腸一期修補或一期切除吻合，僅限于裂口小，腹腔污染輕，全身情況良好的患者 大多數(shù)患者采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，3-4月后，患者情況好轉(zhuǎn)，再行造口還納,結(jié)腸造口術(shù),直腸損傷,腹膜反折之上 臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同 修補，同時行乙狀結(jié)