兒童常用機(jī)械通氣模式ppt課件

兒童常用機(jī)械通氣模式,復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 陸國平, 兒童網(wǎng),呼吸支持方法,呼 吸 支 持,換 氣,通 氣,ECMO,體內(nèi)氧合,膈肌起搏器,機(jī)械通氣,體內(nèi),體外,膜式，鼓泡式,靜脈內(nèi)氧合器,桶式,胸甲式,肺內(nèi)正壓通氣 高頻通氣 液體通氣,常用呼吸機(jī),常頻呼吸機(jī) 高頻呼吸機(jī) 轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī) 無創(chuàng)呼吸機(jī),常用呼吸機(jī)品牌,Maquet（邁柯唯 ）: Simens900C、300、300A、300A with NO、Servo-i、Servo-s Drager（德爾格）：Evita 2Dura、Evita4、Savina、Babylog 8000 Plus Hamilton（夏美頓）：Galileo、G5、Raphael-XTC Puritan-Bennett（萬靈科，Tycon） ：PB840、760 Viasys：Bird鳥牌：VIP Gold 、 AVEA、Vela Bear熊牌：Bear1000 Sensormedic：3100A、B,常用呼吸機(jī)品牌,Newport (紐邦)：E100、E150、E200， e500、e360、HT50 Sechrist：Millennium仟喜 鷹牌：750、754、706 法國Air Liquid ：Taema extend（天馬） 美國eVent Medical ：靈智呼吸機(jī),常用呼吸機(jī)品牌,高頻呼吸機(jī)：Stephenie、SLE5000、Babylog8000Plus 、Sensormedic 轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)：J-III型 、Oxylog、柏萊德 無創(chuàng)呼吸機(jī)（BiPAP）：德國萬曼、偉康、瑞斯邁 CPAP：Infant flow（Si-CPAP）、阿拉丁 宜安（北京）：宜安呼吸機(jī),嬰兒呼吸機(jī),時(shí)間轉(zhuǎn)換、限壓、恒流轉(zhuǎn)變 比例電磁閥、氧電池 最小潮氣量達(dá)到3ml-5ml 敏感的壓力、容量和工作狀態(tài)異常報(bào)警 快速反應(yīng)時(shí)間和優(yōu)良觸發(fā)靈敏度（壓力/流量） PC/VC、CPAP/PEEP、PSV和SIMV等基本模式 部分具有雙重通氣模式如PRVC、VSV或VAPS模式，少數(shù) 具備ASV、MMV、PAV等先進(jìn)的閉環(huán)模式,呼吸機(jī)基本概念,反應(yīng)時(shí)間（響應(yīng)時(shí)間、延遲時(shí)間） 靈敏度（吸氣、呼氣，壓力、流量） 時(shí)間常數(shù)=R*C SIMV與P-SIMV,常用通氣模式,完全機(jī)械通氣 部分機(jī)械通氣 其他附加模式 特殊通氣模式,A CMV, PRVC、 VAPSV VCV, PCV IMV, SIMV, PSV, SPONT, CPAP PEEP, PAUSE, SIGH HFV, HFV+ CMV, IRV DLV, ASV、MMV，PAV,常用通氣模式,常規(guī)通氣模式：CV（PCV、VCV、ACV） 同步支持模式：IMV，SIMV 自主通氣模式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP ，APRV 雙重通氣模式：VAPS、PRVC、VSV、Auto-Mode、 Auto-flow 高級通氣模式：CLV（ASV、MMV、PAV） 特殊通氣：ASPID，DLV,各種通氣模式的定義及其特點(diǎn),四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸 分類依據(jù)：由什么觸發(fā)通氣，由什么限制吸氣流速，由什么進(jìn)行通氣切換 “觸發(fā)”機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或患者用力啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤蓖ㄟ^設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）進(jìn)行。“切換”通過設(shè)置容量、時(shí)間或流量進(jìn)行,由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型,通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機(jī)器 機(jī)器 機(jī)器 輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器 支持 患者 機(jī)器 患者 自主 患者 患者 患者,主要依據(jù)： 呼吸能力和通氣需要 所采用的機(jī)械通氣支持水平對其它生理學(xué)參數(shù)的各種影響,完全或部分 通氣支持 的選擇,部分通氣支持： 具備部分自主呼吸能力 有些病人在開始就應(yīng)用 也常應(yīng)用于撤機(jī)過程,完全通氣支持： 嚴(yán)重呼吸衰竭初始階段 呼吸肌疲勞或衰竭 病人的中樞通氣驅(qū)動(dòng)缺乏或不可靠時(shí),第一節(jié) 常規(guī)通氣模式,一、控制通氣,輔助通氣, 輔助-控制通氣,控制通氣 （Controlled Ventilation，CV）,指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量 呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸,患者的呼吸方式（RR、Vt、I:E和Flow）完全由呼吸機(jī)控制 呼吸機(jī)提供全部呼吸功,無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無負(fù)向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時(shí)間）一致，為時(shí)間指令性通氣,VCV時(shí)壓力、流量變化,t,t,P,F,Pause,PIP,PEEP,IT,VTFIT,CV 氣道峰壓、平臺(tái)壓與氣道阻力、順應(yīng)性的關(guān)系,t,t,P,F,氣道峰壓,氣道平臺(tái)壓,吸氣相,呼氣相,用以克服 氣道阻力（P1）,用以克服 彈性阻力（P2）,反應(yīng)肺內(nèi)壓,流速或氣道阻力對氣道峰壓產(chǎn)生影響，但對平臺(tái)壓無影響 順應(yīng)性的變化對氣道峰壓和平臺(tái)壓都產(chǎn)生相同影響,VCV時(shí)壓力、流量變化,t,t,P,F,Ppla,PIP,PEEP,IT,VTFIT,VCV時(shí)壓力、流量變化,傳統(tǒng)容量控制模式當(dāng)患者的吸氣努力增強(qiáng)的情況下，流量不能相應(yīng)增加，將導(dǎo)致明顯的人機(jī)不協(xié)調(diào)，即使有自主呼吸，呼吸機(jī)也無法快速反應(yīng)增加流量,改進(jìn)的流量適應(yīng)容量控制模式（FAVC），在吸氣相患者出現(xiàn)增強(qiáng)的吸氣需要時(shí)，可提供額外的流量支持，滿足患者需要,定壓通氣時(shí)壓力、流量變化,t,t,P,F,VT,PIP,PEEP,壓力控制通氣,Flow,time,Sensor pressure,1,2,3,4,5,6,SEC,1,2,3,4,5,6,600 cc,-20,120,120,SEC,0,壓力控制通氣,期望VT500，設(shè)置PIP20，結(jié)果VT450，如圖示，要達(dá)到500，應(yīng)調(diào)整哪個(gè)參數(shù)？,1,2,3,4,5,6,SEC,1,2,3,4,5,6,VT,-20,120,120,SEC,V,.,LPM,0,600 cc,Lost VT,壓力控制通氣,1,2,3,4,5,6,30,-10,P,aw,cmH,2,0,Sec,What if your pressure curve in PCV starts looking like this.,What do you suppose is happening?,Pressure higher than set,壓力控制通氣,Inspiratory time is too long,1,2,3,4,5,6,SEC,1,2,3,4,5,6,P,aw,cmH,2,0,60,-20,120,120,SEC,V,.,LPM,What did we do to fix the problem with this patient?,壓力控制通氣,壓力控制通氣的優(yōu)點(diǎn),能夠滿足病兒需要的可變流速 減少病兒呼吸功 肺泡快速充盈 改善氣體分布，改善通氣血流比值，改善氧合 可控制氣道壓,壓力控制通氣缺點(diǎn),潮氣量不穩(wěn)，有賴于病兒肺順應(yīng)性 若氣道阻力及肺順應(yīng)性發(fā)生變化，可致潮氣量不穩(wěn)定及導(dǎo)致通氣不足或過度通氣。,（1）嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等 （2）最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞 （3）為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血,CV主要用于,（4）實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及閉合性顱腦損傷時(shí)為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓采用的過度通氣等 （5）呼吸力學(xué)監(jiān)測，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、呼氣末CO2 濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時(shí)測定才準(zhǔn)確可靠,CV主要用于,模式選擇原則,剛上機(jī)時(shí)均選用輔助控制通氣模式 順應(yīng)性低時(shí)應(yīng)用壓力控制通氣 阻力高時(shí)選用容量控制通氣,壓力預(yù)設(shè)通氣和容量預(yù)設(shè)通氣,正壓通氣可分為“定壓”和“定容”兩大類，定壓型通氣以氣道壓來管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)為呼氣。故定壓型通氣時(shí)，氣道壓是獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量是從屬變化的，與肺順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。實(shí)際上，許多通氣模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、P-SIMV、PSV、P-SIMV+PSV等，都是在定壓通氣基礎(chǔ)上改進(jìn)的。故統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)通氣（Pressure Preset Ventilation，PPV）。,定容通氣預(yù)設(shè)通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。定容通氣時(shí)，氣道壓和肺泡內(nèi)壓是從屬變化的，故應(yīng)監(jiān)測氣道壓并設(shè)置報(bào)警限。定容通氣構(gòu)成了VCV，VA-CV、IMV和SIMV的基礎(chǔ)，故可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)通氣(Volume Preset Ventilation，VPV)。,非均質(zhì)肺疾病單位，在正壓呼吸時(shí)發(fā)生肺泡過度擴(kuò)張的增意圖 中圖表示肺順應(yīng)性異常；右圖表示氣道阻力異常。PPV比VPV更有利于非均質(zhì)的病變肺區(qū)帶較好充張（右下圖）,容量控制與壓力控制比較,（1）VCV：潮氣量設(shè)定，壓力根據(jù)呼吸力學(xué)改變 適用于成人、大年齡兒童、氣道阻力增高 （2）PCV：壓力設(shè)定，潮氣量根據(jù)呼吸力學(xué)改變 適用于小嬰兒 、肺順應(yīng)性改變 （3）部分成人型呼吸機(jī)使用于小兒童時(shí)可選用PCV， 滿足小潮氣量的要求 注意管道水凝結(jié)、漏氣、打折等間影響潮氣量/壓力,CV應(yīng)用小結(jié),輔助通氣 （Assisted Ventilation， AV）,患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。 應(yīng)用關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng),壓力-時(shí)間曲線上升前出現(xiàn)負(fù)向波，說明機(jī)械通氣由患者吸氣用力觸發(fā)。負(fù)向波大小反映觸發(fā)用功的大?。蝗魬?yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，負(fù)向波減?。髁坑|發(fā)可減小患者的觸發(fā)功）,預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸過快可導(dǎo)致通氣過度 壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至1.5cmH2O水平，流量觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于13L/min 。觸發(fā)靈敏度過高可導(dǎo)致自動(dòng)切換（Self-Cycling） AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%30% AV靠患者吸氣來啟動(dòng)，無觸發(fā)就不提供通氣輔助。常與控制模式聯(lián)用,壓力觸發(fā),呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,壓力觸發(fā),流量觸發(fā),呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,壓力觸發(fā)和 持續(xù)流量 （flow-by）,持續(xù)流量主要是為了減少觸發(fā)后的反應(yīng)時(shí)間 flow-by的流量增大，觸發(fā)敏感度減低 有的呼吸機(jī)壓力和流量觸發(fā)同時(shí)應(yīng)用，哪種敏感就自動(dòng)選擇哪種,呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,流量觸發(fā),原因是由于PEEPi較高，與彈性回縮壓增加或呼氣肌收縮有關(guān)，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可能有用,呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,無效觸發(fā),重復(fù)觸發(fā),呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,容積觸發(fā)（Respironics Viston， Drager Babylog等） 氣管壓力觸發(fā)（氣道近端觸發(fā)） 食管壓力觸發(fā) 呼吸阻抗觸發(fā)（新生兒，胸壁貼 ECG電極感知擴(kuò)張時(shí)的阻抗改變 運(yùn)動(dòng)觸發(fā)（如NPB infrasonics） 應(yīng)用運(yùn)動(dòng)傳感器感知腹壁的運(yùn)動(dòng) 膈肌電圖觸發(fā),其他觸發(fā)方式,呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,任何與呼吸有關(guān)的信號(hào)均可用作觸發(fā)方式,56,NAVA,呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,edi，收集膈肌電活動(dòng)： 啟動(dòng)、終止、頻率、強(qiáng)弱,輔助控制通氣 （Assist-control Ventilation,A-CV）,結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，CV的預(yù)設(shè)頻率為備用 A-CV模式大多以容量切換型通氣來實(shí)行，應(yīng)用容量切換A-CV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型 近年來已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來實(shí)現(xiàn)A-CV,Control: Only machine initiated mandatory breaths: Assist: Only patient initiated mandatory breaths: Assist/Control: machine and patient initiated breaths:,A/C-VCV,Paw,Paw,Paw,A/C-VCV 容量控制通氣,有些呼吸機(jī)寫的是控制模式，實(shí)際上是A-CV模式。應(yīng)用A-CV模式時(shí)，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)與實(shí)際頻率相近；預(yù)設(shè)頻率比實(shí)際頻率慢太多，可導(dǎo)致反比通氣和氣體陷閉。應(yīng)用A-CV時(shí)應(yīng)監(jiān)測實(shí)際I:E比,A-CV參數(shù)設(shè)置,PCV調(diào)節(jié)參數(shù)： 觸發(fā)靈敏度（Trigger） 壓力控制水平（P） 通氣頻率（F） 吸呼比（I/E Ratio）,VCV調(diào)節(jié)參數(shù)： 觸發(fā)靈敏度（Trigger） 潮氣量（VT） 通氣頻率（F） 吸呼比（I/E Ratio）,A/C-VCV 容量控制通氣,時(shí)間及患兒觸發(fā), 容量限制，恒定流速(大多數(shù)），容量或時(shí)間切換 有些呼吸機(jī)稱之為CMV 是目前使用最廣，研究得最透的模式,A/C-VCV,優(yōu)點(diǎn): 穩(wěn)定，潮氣量有保障 穩(wěn)定，分鐘通氣有保障 醫(yī)師很容易操作 用于： 手術(shù)后 藥物過量 嚴(yán)重肺疾患，如： ARDS,A/C-VCV,設(shè)置： 通氣頻率 潮氣量 流速、IT、IT%任選一 流量波形 觸發(fā)靈敏度,A/C-VCV 容量控制通氣,缺點(diǎn) 若肺力學(xué)惡化，峰壓及肺泡壓上升，可致危險(xiǎn)。 恒定流速可能難以滿足病人需求。導(dǎo)致不同步且增加呼吸功（WOB） 若過度觸發(fā)，可致呼吸性堿中毒,V,1,2,3,4,5,6,SEC,.,LPM,120,120,Changing flow waveform in volume ventilation effect on inspiratory time effect on flow rate,120,1,2,3,4,5,6,SEC,V,.,LPM,120,Increasing Peak Flow Setting can return you to a short insp time,流量不足,50l/min,75l/min,Pressure,Flow,流量不足,A/C-PCV 壓力控制通氣,患兒及時(shí)間觸發(fā)，壓力限制，時(shí)間切換。 流速波形為指數(shù)式減速波形，吸氣末降為零 保證壓力，不保證容量 目前歐美PCV用得越來越多，原先僅限于小兒用，現(xiàn)成人亦非常推崇。,PCV/VCV波形對比,VCV,PCV,Pressure,Flow,time,Pressure,Flow,time,A/C-PCV,設(shè)置: 呼吸頻率 吸氣峰壓 IT or IT% 觸發(fā)靈敏度,二、間歇指令通氣， 同步間歇指令通氣,間歇指令通氣 （Intermittent Mandatory Ventilation IMV）,定義：呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。 以容量切換方式實(shí)施指令通氣，需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時(shí)間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度 以壓力切換方式實(shí)行指令通氣。需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度,指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動(dòng)的自主呼吸波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。,IMV的缺點(diǎn),指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機(jī)回路阻力做功。功能不佳的按需閥持久應(yīng)用可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5cmH20的吸氣壓力支持。,同步間歇指令通氣（Syncronic Intermittent Mandatory Ventilation ,SIMV）,混合模式 SIMV,保證患者最低通氣要求的同時(shí)允許患者自主呼吸 合理使用可以鍛煉患者呼吸能力，促進(jìn)脫機(jī) 人機(jī)不協(xié)調(diào)的問題仍然存在 適用于有一定自主呼吸能力或準(zhǔn)備過渡脫機(jī)的患者,SIMV 結(jié)合控制及支持通氣的混合模式,完全控制通氣,控制支持,自主呼吸,SIMV時(shí)，指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步，在壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向波,SIMV的工作方式,壓力、流量或時(shí)間觸發(fā) 容量、壓力控制 時(shí)間切換 +自主呼吸,觸發(fā)窗 （Trigger Window） “工作-休息”兩不誤,trigger window,SIMV的觸發(fā)窗,病人沒有自主呼吸： SIMV與CV、A/C和IMV一樣，病人獲得的都是VIMB 病人有自主呼吸： SIMV相當(dāng)于PIMB自主呼吸,SIMV的觸發(fā)窗,位于下一呼吸周期之前，長度為呼吸周期25% 強(qiáng)制通氣呼吸時(shí)間與SIMV呼吸周期分開設(shè)定。Servoi設(shè)定強(qiáng)制通氣吸氣時(shí)間（強(qiáng)制通氣吸呼比缺省為1：2，觸發(fā)窗位于SIMV呼吸周期起始部分，長度是強(qiáng)制通氣吸氣時(shí)間3倍），或設(shè)定強(qiáng)制通氣的吸呼比 按SIMV呼吸周期一定比例設(shè)定，如PB840整個(gè)呼吸周期前60%,A/C與SIMV區(qū)別,A/C和SIMV病人在有自主呼吸時(shí)只要病人呼吸頻率超過設(shè)定最低呼吸頻率，在A/C時(shí)就都會(huì)是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT 呼吸機(jī)上顯示都是20次/分，設(shè)定的最低頻率都是10次/分。 A/C模式這20次都是PIMB，即A（Assisted)，沒有C (Controlled)。 20次/分時(shí)呼吸周期是3秒，最低頻率10次/分的周期是6秒，病人每次觸發(fā)都在VIMB之前發(fā)生，因此就都是A,SIMV與A/C的區(qū)別,設(shè)定呼吸機(jī)頻率10次/分,10,10,10,10,10-15,20,SIMV的觸發(fā)窗,是否“較高頻率下A/C和SIMV差不多”？ 無論A/C還是SIMV，由于設(shè)定頻率較高，其強(qiáng)制通氣的設(shè)定周期都比較短，有時(shí)甚至可能和病人自主觸發(fā)的周期十分接近，那么病人獲得的基本上就是PIMB，而在SIMV時(shí)就根本沒什么時(shí)間再完成自主呼吸了。 從表現(xiàn)上看，呼吸頻率設(shè)定較高的A/C和SIMV是差不太多,SIMV還是A/C,臨床應(yīng)用時(shí)，選擇A/C還是SIMV是經(jīng)常爭論話題 機(jī)械通氣是為呼吸衰竭病人提供通氣支持，即便換氣功能衰竭最終也會(huì)合并通氣功能衰竭（呼吸肌無力），機(jī)械通氣作用之一讓呼吸衰竭病人的呼吸肌得到充分休息 故剛上機(jī)病人選擇A/C完全正確。只要參數(shù)設(shè)置合理，A/C模式與病人同步完全沒有問題，并不存在什么“只要病人有自主呼吸就要用SIMV，用A/C就會(huì)發(fā)生人機(jī)對抗” 的說法。 要是參數(shù)設(shè)置不對，SIMV模式下也會(huì)發(fā)生人機(jī)對抗,SIMV with auto-flow,定容模式下以最低的吸氣壓力輸送設(shè)定的潮氣量,定容模式下以最低的吸氣壓力輸送設(shè)定的潮氣量,SIMV with PSV,SIMV的優(yōu)點(diǎn),降低平均氣道壓 呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī) 改善V/Q比例 應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要,增加患者的舒適感 能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生 根據(jù)患者需要，可提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性,SIMV的優(yōu)點(diǎn),IMV和SIMV主要是在撤機(jī)時(shí)作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù) 注意：人機(jī)協(xié)調(diào)好？有利于撤機(jī)？,壓力支持通氣（PSV）,Drager Evita 4輔助自主呼吸(Assisted spontaneous breathing，ASB),壓力支持通氣（PSV）,患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟 提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。 同步性能良好，PIP和Pmean較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。,每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。每次通氣前有觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。,人-機(jī)協(xié)調(diào)性好 許多智能化通氣模式，均以PSV來實(shí)施 對PSV的最新改進(jìn)，是壓力上升時(shí)間和呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào),吸氣上升時(shí)間 流量的增加如果與患者的需要不相稱，壓力可以超過設(shè)置的水平（流量增加太快），或增加患者的吸氣用力（流量增加太慢），導(dǎo)致人-機(jī)不協(xié)調(diào)?，F(xiàn)在有許多新一代呼吸機(jī)在壓力通氣時(shí)可讓醫(yī)生選擇壓力上升時(shí)間以適應(yīng)患者的吸氣需要,調(diào)節(jié)吸氣上升時(shí)間,Pramp 壓力上升時(shí)間 概念 : 達(dá)到呼吸機(jī)設(shè)定的供氣壓力值所需的時(shí)間。 治療ARDS患者使用PCV時(shí)設(shè)置較低的Pramp值可快速升高壓力而產(chǎn)生較高的流速，與病人較強(qiáng)的通氣需求相協(xié)調(diào)。 有時(shí)設(shè)置較高的Pramp值可令氣道壓緩慢上升,而不至于使大多數(shù)順應(yīng)性好的肺組織快速膨脹而與順應(yīng)性差的組織產(chǎn)生應(yīng)力。,Pramp,壓力上升時(shí)間,50,200,低Pramp,高Pramp,Flow,原吸氣時(shí)間ETS=25%,吸氣提前結(jié)束ETS=40%,Time,概念 ：PSV時(shí), ETS決定病人吸氣與呼氣間的切換。 臨床 ： 降低ETS值將延長吸氣時(shí)間,獲得較大的潮氣量,例如某病人需要更多的供氣或較長的吸氣時(shí)間, 常規(guī)ETS 設(shè)在25%可能會(huì)造成吸氣時(shí)間提前結(jié)束,在這種情形下,較低的ETS如15%能使病人更舒適些；COPD病人則相反,其ETS設(shè)定值可能要大于25%,讓病人較早開始呼氣。ETS設(shè)置值(10%,15%,20%, 25%,30%,40%),E T S 呼氣觸發(fā)靈敏度 Expiratory Trigger Sensitivity,患者的呼氣時(shí)間常數(shù)長的（如COPD），ETS應(yīng)選較高值；呼氣時(shí)間常數(shù)短的（如ARDS，肺纖維化），ETS應(yīng)選較低值。,ETS,吸氣時(shí)間人機(jī)不同步,P,flow,Too late switchover,Proper switchover,Too early switchover,ETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breaths,研究表明：PSV時(shí)呼氣的不協(xié)調(diào)受許多因素影響，如設(shè)置的PSV水平，設(shè)置的壓力上升時(shí)間，患者用力的大小，患者的呼氣時(shí)間常數(shù)，患者的神經(jīng)吸氣時(shí)間等。,ETS,PSV主要缺點(diǎn),當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，故呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV 為保證PSV時(shí)的安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備。,SIMV和PSV同為最常用的部分通氣支持，但前者是間歇性地為患者提供通氣輔助功，而后者每次呼吸均提供通氣輔助功，而且輔助功是在患者吸氣用力的基礎(chǔ)上提供的，因此更適合患者的吸氣需要，人-機(jī)協(xié)調(diào)性也更好。,SIMV和PSV的區(qū)別,Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458),412 ICU,用機(jī)1638例,所用通氣模式,2226位醫(yī)生的問卷調(diào)查,第二節(jié) 自主呼吸模式,降低胸內(nèi)壓，使血流動(dòng)力學(xué)較少受正壓通氣的影響，增加各重要臟器的灌注 改善和促使萎陷的肺泡復(fù)張，自主呼吸效率較高 有較好的 V/Q 比值 便于病人活動(dòng)，主動(dòng)咳嗽來改善氣道分泌物廓清 便于撤機(jī),保留自主呼吸的好處,自主呼吸（左）和控制通氣（右）對潮氣量分布的影響,一、持續(xù)氣道正壓（CPAP）,自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均氣道正壓 低幅波動(dòng)為自主呼吸波形，向上的壓力代表呼氣所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi),CPAP,為一種非指令通氣的呼吸支持 能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓 分有創(chuàng)和無創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法 對循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小 缺點(diǎn)：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用 僅適用于輕度低氧性呼衰患兒,CPAP治療適應(yīng)癥,輕度低氧性呼吸衰竭 ARDS, 肺泡萎陷性疾病 新生兒HMD，MAS 上呼吸道梗阻：肥胖窒息綜合癥 睡眠呼吸暫停綜合癥,PEEP/CPAP,t,Paw,t,Paw,PIP,CPAP,PEEP,PEEP,流量不夠,二、雙相氣道正壓 （Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP）,有人將其視為兩個(gè)不同壓力水平的CPAP交替應(yīng)用，稱其為DuoPAP。在Siemens Servo 300呼吸機(jī)中稱為BiVent，在PB840呼吸機(jī)中稱為BiLevel，也許還有其他名稱,BIPAP參數(shù)的選擇：,4個(gè)參數(shù)：Phigh、Plow、Thigh、Tlow； 頻率 可將Phigh視為IMV 選擇原則：根據(jù)不同的疾病和患者的具體情況,60,ThighTlow,靜態(tài)PV環(huán)上、下部折返點(diǎn)與壓力的關(guān)系,手術(shù)后無并發(fā)癥的設(shè)置：,Thigh 24秒，Tlow 48秒(相當(dāng)于IMV 510/min) Plow 5cmH2O， Phigh在Plow以上1525cmH2O， 取決于產(chǎn)生的VT 撤機(jī)階段：隨自主呼吸的增加，Phigh減至1020 cmH2O，Plow仍5cmH2O；然后減少IMV頻率 46/min，若患者仍呼吸平穩(wěn)，再將Phigh減至 10cmH2O，若患者仍平穩(wěn)，通?？梢园喂?ARDS：增加平均氣道壓，讓萎陷肺泡復(fù)張，可設(shè)置APRV-BIPAP：,方法一：Thigh 25秒，Tlow 0.51.5秒(相當(dāng)于 APRV頻率924/min)，Plow 5cmH2O, Phigh在Plow之上1535cmH2O,取決于 VT和平均氣道壓 方法二：Plow低拐點(diǎn)以上12cmH2O，Phigh在高 拐點(diǎn)以下，Thigh 24秒，Tlow 24秒,慢性肺?。罕苊鈩?dòng)態(tài)過度充氣和PEEPi,Thigh 短，Tlow長 , 相時(shí)比1:2 Plow 15cm ,Phigh在Plow 以上1525cmH2O， 取決于VT，應(yīng)觀察流量在呼氣末是否回到基線（零位）,應(yīng)用BIPAP時(shí)，采用高壓力相的時(shí)間（TPhi）和低壓力相的時(shí)間（TPlo）是可以根據(jù)需要選擇的，雙壓力相的時(shí)間比可稱為相時(shí)比（Phase-time Ratio，PhTR），即 PhTR=TPhi/TPlo 通常采用PhTR=1:2；如果采用PhTR=2:1，即類似于反比通氣的概念應(yīng)用于BIPAP模式，可稱為反比BIPAP（IR-BIPAP）,如果采用相時(shí)比（PhTR）2:1，即IR-BIPAP，且低壓（Plo）相的時(shí)間很短，自主呼吸僅在高壓力（Phi）水平階段進(jìn)行，即相當(dāng)于氣道壓力釋放通氣（APRV）。IR-BIPAP方式所提供的通氣輔助和改善氧合的作用機(jī)理與APRV相同。與PSV比較，IR-BIPAP能顯著降低氣道峰壓。,應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用CPAP對增加患者的氧合具有更明顯作用。近年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)表明：在疾病的各個(gè)階段，均可用BIPAP模式作為患者自主呼吸的通氣輔助、操作簡單方便且無創(chuàng)傷性。曾認(rèn)為BIPAP和APRV僅適應(yīng)用輕中度呼吸衰竭，因?yàn)樗峁┑臋C(jī)械輔助功并不是很高的。但近年已用于中重度ARDS患者,“重名”現(xiàn)象，名稱相似，而實(shí)際是完全不同的通氣模式，如：雙相氣道正壓(BIPAP)(德國1989年注冊)和無創(chuàng)雙水平正壓 Bilevel positive airway pressure,BiPAP(美國偉康,1989年注冊)。前者是雙水平交替出現(xiàn)的CPAP，無論高壓相或低壓相，患者可無妨礙地進(jìn)行自主呼吸；后者的通氣模式實(shí)際上是PSVPEEP，呼吸機(jī)在吸氣時(shí)呼氣閥是關(guān)閉的，呼氣時(shí)吸氣閥是關(guān)閉的。,無創(chuàng)BiPAP,BIPAP,壓力,壓力,時(shí)間,時(shí)間,DuoPAP (雙水平正壓通氣) APRV(氣道壓力釋放通氣) 可適用于成人/兒童/嬰兒. 設(shè)定適當(dāng)?shù)膬蓚€(gè)水平壓力(PAP)進(jìn)行通氣. 病人在兩個(gè)水平壓力(PAP)下,均可自由自在地呼吸. 在兩個(gè)水平壓力(PAP)下,均可獲得壓力支持. 在兩個(gè)水平壓力(PAP)下,均可觸發(fā)自主呼吸.,DuoPAP & APRV,1. DuoPAP / APRV,P,T-low,T-high,P-high,P-low,t,t,t,P-support,P-support,Spont. breath is supported at P-high level.,Spont. breath is supported at P-low level.,Spont. breath is NOT supported at P-high level.,Spont. breath is supported at P-low level.,Passive patient (control breaths only),Active patient (high P-support),In active patient (low P-support),Time triggering / cycling,patient triggering,Patients inhalation activity,Flow (ETS) cycling,三、壓力釋放通氣（APRV),患者接受恒定水平的正壓和進(jìn)行自主呼吸，正壓按醫(yī)生設(shè)置的頻率周期性釋放和立即重建,APRV的初始設(shè)置,設(shè)置恰當(dāng)?shù)腇iO2以維持PaO260mmHg；設(shè)置CPAP初始為20cmH2O；PEEP（FRC）：010cmH2O；TE固定于1.5”3 (Rdyn)以避免PEEPi的產(chǎn)生。APRV頻率48次/分，取決于鎮(zhèn)靜的情況。,APRV的優(yōu)點(diǎn),允許自主呼吸，減少肺泡過度擴(kuò)張和醫(yī)源性肺損傷的潛在危險(xiǎn)。而且在低氣道峰壓和PEEP的情況下，使通氣/血流灌注（V/Q）比例改善，血流動(dòng)力學(xué)的損害較小,APRV缺點(diǎn),對于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用APRV的效果尚未評價(jià)。嚴(yán)重氣流阻塞患者不能應(yīng)用APRV 。必須仔細(xì)監(jiān)測每分通氣量。如果呼吸頻率增至30次/分，可產(chǎn)生過高的PEEPi,第三節(jié) 雙重控制模式 (Dual control modes),目前控制通氣模式下的問題,容量控制模式 VC 氣道壓力可變，在氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低的情況下容易導(dǎo)致氣道壓力過高 流速波形為方波或遞增波，病人感覺不適,壓力控制模式 PC 氣道峰壓固定，在氣道阻力或肺順應(yīng)性改變的情況下不能保證潮氣量 為達(dá)到目標(biāo)潮氣量，需要經(jīng)常調(diào)整壓力水平，增加工作量,優(yōu)勢整合,容量控制 VC 預(yù)設(shè)潮氣量，保證通氣效率,壓力控制 VC 控制氣道峰壓，減少肺損傷,PRVC模式集合了兩種通氣模式的優(yōu)點(diǎn),雙重控制模式,定壓型通氣的優(yōu)點(diǎn)是人-機(jī)協(xié)調(diào)性好，易限制氣道峰壓和有利于氣體交換。缺點(diǎn)是不能保證恒定潮氣量。定容型通氣的優(yōu)點(diǎn)是能保證恒定潮氣量 雙重控制模式讓呼吸機(jī)建立自動(dòng)反饋功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不斷變化的情況下，對通氣壓力和容量進(jìn)行雙重控制來達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)潮氣量 對壓力和容量同時(shí)進(jìn)行雙重控制是不可能的,能將定壓型通氣和定容型通氣這兩大類的優(yōu)點(diǎn)保留，同時(shí)避免它們的缺點(diǎn)。以定壓型通氣的方式工作，不足氣量以定容型通氣來補(bǔ)充，或通過持續(xù)監(jiān)測肺順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力來達(dá)到預(yù)定的潮氣量,容量保障壓力支持通氣（VAPSV） 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV） 容量支持通氣（VSV）,自動(dòng) 調(diào)節(jié),雙重控制模式(Dual Controls),雙重控制模式可分為兩類,一、對每次呼吸均進(jìn)行雙重控制 屬此類模式的有：鳥牌（Bird 8400Sti和Tbird）呼吸機(jī)的容量保障壓力支持（volume assured pressure support，VAPS）和熊牌（Bear 1000）呼吸機(jī)的壓力擴(kuò)增（pressure augmentation，PA）,容量保障壓力支持通氣 （Volume-Assured Pressure Support Ventilation VAPSV）,將PSV和容量輔助通氣（VAV）結(jié)合，以便提供比VAV更好的吸氣流速，減少患者的呼吸負(fù)荷。同時(shí)為患者提供恒定潮氣量,容量保障壓力支持通氣的壓力、流量曲線,工作原理,PSV與VA-CV有機(jī)結(jié)合 通氣由患者或呼吸機(jī)觸發(fā)，觸發(fā)后的吸氣由PSV的按需流速與定容型的恒定流速同時(shí)輸送，呼吸機(jī)以盡快速度達(dá)到預(yù)定PS水平，呼吸機(jī)快速測算出已輸入氣量，與預(yù)設(shè)VT比較，如輸入氣量已達(dá)預(yù)設(shè)VT，即轉(zhuǎn)為呼氣，此時(shí)實(shí)際上是PSV。若達(dá)預(yù)定壓力水平后輸入氣量少于預(yù)設(shè)VT，隨著PSV流量減速，呼吸將從PSV轉(zhuǎn)換到定容型通氣，此時(shí)流量仍保持恒定，但增加吸氣時(shí)間直至達(dá)預(yù)設(shè)VT,VAPS的通氣過程,主要以PSV來實(shí)施，VT不足時(shí)以定容型通氣來補(bǔ)充和保障。為成功應(yīng)用VAPS，選擇適當(dāng)?shù)膲毫χС炙?、定容通氣的流量和預(yù)定VT十分重要，如果設(shè)置的壓力太高或VT太小，所有呼吸都將是PSV，容量保障不起作用，并可能發(fā)生實(shí)際輸入VT大于預(yù)設(shè)VT的情況,如果恒定流量設(shè)置太高，所有呼吸都將從PSV轉(zhuǎn)換為定容型通氣。如果壓力設(shè)置太低，峰流量就過低，PSV轉(zhuǎn)換到定容通氣將發(fā)生于呼吸的晚期，吸氣時(shí)間可能延長。但若吸氣時(shí)間超過3秒，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)切換為呼氣。較常用的一種方法是設(shè)置的PS水平等于容量控制通氣VT理想時(shí)的平臺(tái)壓，吸氣流量的設(shè)置和調(diào)整應(yīng)使患者的吸氣時(shí)間恰當(dāng),研究顯示：與VAV比較，VAPSV時(shí)不僅可保障預(yù)設(shè)潮氣量，而且患者的通氣負(fù)荷、呼吸驅(qū)動(dòng)顯著降低，呼吸窘迫者降低更明顯，說明VAPSV可改善自主呼吸和機(jī)械通氣間的協(xié)調(diào)性，降低呼吸功的隱性消耗，提高通氣效率,二、 通過連續(xù)多次呼吸進(jìn)行雙重控制,應(yīng)用微電腦處理系統(tǒng)和現(xiàn)代監(jiān)測技術(shù)（尤其是精確的微型傳感器），持續(xù)監(jiān)測病人的肺功能參數(shù)(如順應(yīng)性)，根據(jù)反饋信息自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓以維持呼吸機(jī)某一變量 (如潮氣量)于預(yù)定范圍。,(一) 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (Pressure Regulated Volume Control Ventilation PRVC)（西門子300/300A）；,又稱適應(yīng)性壓力通氣（Adaptive Pressure Ventilation，APV）（伽俐略）；自動(dòng)流量（Auto-Flow）（Evita 4）；容量控制+（Volume Control+，VCV+）（PB840）；可變型壓力控制（Variable Pressure Control，VPC）（Venturi）,PRVC兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點(diǎn)。以PCV模式來實(shí)施，通過不斷調(diào)整PC水平達(dá)預(yù)定潮氣量。,第一次呼吸為目標(biāo)潮氣量的容量控制呼吸，暫停時(shí)間為10%，以暫停期的壓力為下次呼吸的壓力值，每次呼吸間調(diào)節(jié)壓力值以保證以最低的氣道壓力輸送目標(biāo)潮氣量，最大壓力值為預(yù)設(shè)壓力報(bào)警下5cm H2O,PRVC主要優(yōu)點(diǎn),人-機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑 潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通氣安全，避免應(yīng)用PCV時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測潮氣量和頻繁調(diào)整吸氣壓力的需要 吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時(shí)可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預(yù)設(shè)吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力的范圍太小而難以達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量,PRVC模式的臨床應(yīng)用,需要嚴(yán)格控制氣道壓，同時(shí)又要保證通氣效率時(shí)，如支氣管哮喘、急性肺損傷等 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 氣道阻力及順應(yīng)性變化較大時(shí) 肺保護(hù)性通氣策略,Auto-Flow,1.本身不是一種獨(dú)立工作模式 2.對VC模式功能擴(kuò)展的輔助通氣技術(shù) 3.定容模式下以最低吸氣壓力輸送設(shè)定潮氣量 4.VC輔用auto-flow吸氣流速隨患者病情(順應(yīng)性、阻力)變化而變化，吸氣峰流速、吸氣平均流速與系統(tǒng)順應(yīng)性、阻力負(fù)相關(guān)，有可能進(jìn)一步改善人機(jī)協(xié)調(diào)性,Auto-Flow,VC 輔用auto-flow后送氣壓力波形由漸升變?yōu)楹銐翰ㄐ?，吸氣流速由恒流方波變?yōu)闈u降波形，變成類似壓力控制通氣(PCV)模式波形，理論上更有利于氣體在肺內(nèi)的分布和通氣血流比值的提高，從而改善氣體分布，改善通氣血流比值,(二) 容量支持通氣 （Volume Support Ventilation VSV）,如果將PRVCV與PSV聯(lián)合應(yīng)用，即為VSV。換言之，其基本通氣模式是PSV，但為了保證PSV時(shí)潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測定的肺胸順應(yīng)性的壓力容量關(guān)系，自動(dòng)調(diào)節(jié)PS水平。以保證潮氣量達(dá)預(yù)設(shè)值,VSV,如果實(shí)際通氣頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)增加VT以維持預(yù)設(shè)VE，但VT最大不超過預(yù)設(shè)VT的150%。例如，理想VT是500ml，設(shè)置的呼吸頻率是15/min，那么設(shè)置的VE為7.5L/min。若患者的呼吸頻率低于15/min，VT目標(biāo)值將自動(dòng)增加，但最大VT不會(huì)超過750ml，以維持VE不低于預(yù)定水平,VSV,隨著患者呼吸能力的增加，可自動(dòng)降低PS水平，直至自動(dòng)轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如兩次呼吸間隔時(shí)間過長（成人20秒，兒童15秒，新生兒10秒），呼吸機(jī)將自動(dòng)從VSV模式轉(zhuǎn)換為PRVC模式,容量支持通氣的壓力、流量曲線,VSV適用于下列臨床情況,自主呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力、順應(yīng)性等）不穩(wěn)定者；如大手術(shù)后恢復(fù)期、麻醉蘇醒期等 應(yīng)用VCV模式，氣道壓很高，而應(yīng)用PSV又不能保證潮氣量或需頻繁調(diào)整PSV水平者，如重癥哮喘 臨床病情復(fù)雜，呼吸病理生理多變，如急性肺損傷，ARDS，多臟器功能不全等 撤機(jī)過程中應(yīng)用,PRVC和VSV共同優(yōu)點(diǎn),減少鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的用量 患者感覺舒適 保持較低的氣道峰壓 改善機(jī)械通氣對循環(huán)的不良影響 以輔助通氣取代控制通氣 縮短撤機(jī)過程，減少住ICU時(shí)間 減少肺氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥,VAV和VSV均屬部分通氣支持，吸氣靠患者觸發(fā)，通氣均能保證潮氣量，但VAV在吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)條件來提供潮氣量、吸氣流速和控制吸呼時(shí)比；而VSV在吸氣觸發(fā)后，通氣以PSV方式來進(jìn)行，即提供一恒定吸氣壓力輔助外，吸氣流速，吸氣深度和吸呼時(shí)比由患者自己控制。潮氣量的保證是依靠自動(dòng)調(diào)整PS水平來實(shí)現(xiàn)的。,VAV和VSV的區(qū)別,雙重控制通氣模式具有以下特點(diǎn),(1)努力保留定壓型和定容型兩大類模式的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免它們的缺點(diǎn)；(2)能按照肺功能的監(jiān)測指標(biāo)自動(dòng)設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，便于限制過高的肺泡壓和過大潮氣量，改善人-機(jī)協(xié)調(diào)性，能以最低的氣道壓來滿足適當(dāng)?shù)某睔饬?，有利于預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)癥；(3)縮短撤機(jī)過程，減少住ICU時(shí)間,主要缺點(diǎn),(1)容量的補(bǔ)充或壓力的調(diào)整都取決于潮氣量(VT)的測定，VT測定的任何誤差均會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)控上的失誤 (2)如果患者因呼吸困難加重而增加吸氣用力，在患者非常需要增加通氣支持水平時(shí)，呼吸機(jī)提供的壓力卻可能減低； (3)當(dāng)呼吸機(jī)降低壓力水平時(shí)，患者的平均氣道壓下降，潛在降低氧合的可能性,雙重控制通氣的概念總結(jié),(三) 自動(dòng)模式,在西門子300A呼吸機(jī)上稱為自動(dòng)模式 （Auto Mode）、在Venturi呼吸機(jī)上稱為可變式壓力支持/可變式壓力控制（Variable Pressure Support/Variable Pressure Control）,自動(dòng)模式是將VSV和PRVC結(jié)合成單個(gè)模式，如果患者無力觸發(fā)，呼吸機(jī)提供PRVC，所有呼吸都是PCV通氣，并通過自動(dòng)增加或減少壓力來維持醫(yī)生設(shè)置的理想潮氣量，如果患者連續(xù)2次觸發(fā)，呼吸機(jī)即轉(zhuǎn)換成VSV。若患者呼吸暫停12秒（兒童8秒，新生兒5秒），呼吸機(jī)將自動(dòng)轉(zhuǎn)換為PRVC。,支持模式,控制模式,VSV PSV VSV,PRVC PCV VCV,連續(xù)2次觸發(fā),成人12S,兒童8S,新生兒5S,兩個(gè)模式互相轉(zhuǎn)換時(shí)，峰壓相同。自動(dòng)模式也可將PCV與PSV、VCV與VSV之間互相轉(zhuǎn)換，在VCV轉(zhuǎn)至VSV時(shí)，VSV的壓力等于VCV時(shí)的平臺(tái)壓。如果沒有吸氣平臺(tái)壓可以應(yīng)用，那么初始壓力的計(jì)算為： （峰壓PEEP）50%PEEP 自動(dòng)模式的作用：盡量多用支持通氣模式，以控制通氣模式作后備以保證安全,第四節(jié) 閉合環(huán)通氣,閉合環(huán)路通氣 (Closed loop ventiation，CLV),所謂“CLV”，通俗地說，可稱為“全自動(dòng)控制”“智能化通氣”。呼吸機(jī)模擬醫(yī)生實(shí)施機(jī)械通氣的全過程，獲取患者的通氣需要和各相關(guān)資料，自動(dòng)監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，分析監(jiān)測結(jié)果并及時(shí)自動(dòng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。,“閉合環(huán)系統(tǒng)”一個(gè)簡單的例子是家里的恒溫器，房主預(yù)設(shè)一理想溫度，溫度計(jì)監(jiān)測實(shí)際溫度并與預(yù)設(shè)溫度相比較，若兩者存在差異，恒溫器即增加或降低溫度使實(shí)際溫度與預(yù)設(shè)溫度相符合。顯然，機(jī)械通氣患者的處理比居室溫度的自動(dòng)調(diào)整要復(fù)雜和困難得多。,其關(guān)鍵問題：,哪些輸入指標(biāo)是重要的？ 對某指標(biāo)的改變是否有一種或多種解釋？ 如有多種，哪種解釋是正確的？ 根據(jù)這種解釋，如何調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)？ 要回答和處理這些問題，對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生尚且不