南京急診重癥患者血糖控制與管理201587（定）圖文文庫(kù)課件

,急診重癥患者血糖控制與管理,湖南省人民醫(yī)院 石澤亞,講者介紹,博士，碩士研究生導(dǎo)師，副教授 湖南省人民醫(yī)院護(hù)理部副主任 湖南省護(hù)理學(xué)會(huì)理事 湖南省護(hù)理學(xué)會(huì)重癥專業(yè)委員會(huì)副主委 香港中文大學(xué)訪問(wèn)學(xué)者 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志編委 護(hù)理學(xué)報(bào)編委 主持省部級(jí)課題7項(xiàng)，獲中華護(hù)理學(xué)會(huì)科技獎(jiǎng)、湖南省醫(yī)學(xué) 科技獎(jiǎng)、省自然科學(xué)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)多項(xiàng) 發(fā)表論文40余篇/SCI4篇、專著7部、國(guó)家實(shí)用新型專利8項(xiàng),案例分享,xx，男，46歲，因SAP、嚴(yán)重膿毒癥急診入EICU治療，檢測(cè)血糖16.4mmol/l，既往無(wú)糖尿病史,1.急診重癥患者高血糖處理 2.低血糖的觀察與急救 3.便攜式血糖儀的質(zhì)量控制 4. 血糖波動(dòng)與監(jiān)測(cè)頻率 5. 醫(yī)囑制度與口頭醫(yī)囑管理 6. 醫(yī)護(hù)合作與醫(yī)護(hù)溝通,案例分享,存在哪些問(wèn)題呢？,術(shù)技,理管,尋找急診重癥患者最佳血糖管理策略,急診科患者血糖異常發(fā)生率高 73%,重癥患者不論是否有糖尿病病史，糖代謝異常普遍存在。研究顯示：ICU高血糖發(fā)生率高達(dá)43-50% ，低血糖發(fā)生率為12.59-26.5% 。,Brealey D ,2009；肖有為.2010；Krinsley JS,2011。,現(xiàn) 狀,高血糖導(dǎo)致多種并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,現(xiàn) 狀,8,高血糖對(duì)重癥患者預(yù)后影響,Krinsley JS et al: Mix- ICU (Stamford) 回顧分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826 血糖升高水平與預(yù)后關(guān)系,Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478,血糖升高水平與各類重癥病人的ICU病死率密切相關(guān) , 存活組平均血糖水平高于非存活組。,現(xiàn) 狀,控制高血糖 避免低血糖 保持血糖水平相對(duì)穩(wěn)定,重癥患者血糖控制三大原則,原 則,2009；AACE/ADA,控調(diào)精準(zhǔn),最佳血糖控制策略，還應(yīng)避免增加血糖檢測(cè)次數(shù)及人員工作量。,目 標(biāo),急診重癥病人血糖控制目標(biāo),最佳目標(biāo)值的進(jìn)展：,Endocr pract.2013 ； Inzucchi SE，2013 ；Mentula P,2005；Van den Berghe G，2006；De llinger RP，2005,強(qiáng)化血糖控制：4.46.1mmol/L 與低血糖發(fā)生有關(guān)而廣受質(zhì)疑； 拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：重癥患者血糖控制在6.18.3mmol/L安全有效； Inzucchi SE的研究發(fā)現(xiàn)將血糖從12.8 mmol/L 降至10.0 mmol/L即能降低病死率，進(jìn)一步降低血糖未發(fā)現(xiàn)額外獲益； 權(quán)威指南權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)推薦7.810.0mmol/L。,最佳目標(biāo)值的爭(zhēng)議,8.3mmol/L OR 7.810.0 mmol/L,Mentula P,2005;Van den Berghe G，2006;De llinger RP，2005;Inzucchi;SE，2013,目 標(biāo),血糖平衡,良好的血糖控制與低風(fēng)險(xiǎn)的低血糖之間取得平衡,目 標(biāo),最佳血糖目標(biāo)值評(píng)判指標(biāo)： 四項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和17 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo) 不良事件：低血糖和 50%葡萄糖搶救事件 生化指標(biāo)：降鈣素原、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和C 反應(yīng)蛋白 并發(fā)癥：切口感染&腹腔感染&肺部感染&敗血癥&急性呼吸窘迫綜合征 &多器官功能衰竭綜合征&休克和死亡 其他： 住ICU時(shí)間&住院時(shí)間和住院費(fèi)用。,構(gòu)建最佳血糖目標(biāo)值評(píng)價(jià)體系,目 標(biāo),楊金旭，石澤亞.血糖控制目標(biāo)對(duì)術(shù)后應(yīng)激性高血糖預(yù)后的綜合評(píng)價(jià)體系研究，中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2013，23（9）：105-108.,兩組最佳血糖目標(biāo)值比較研究,目 標(biāo),石澤亞，唐四元、周煦.兩組經(jīng)典血糖控制目標(biāo)對(duì)重癥急性胰腺炎患者獲益的比較研究J.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014(18):70-74.,重癥患者血糖控制在7.810mmol/L可降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，更快地達(dá)到控制目標(biāo)，更安全。對(duì)于預(yù)后的改善有待進(jìn)一步研究證實(shí)。,胰島素治療與給藥方法,胰島素方案,胰島素是控制血糖的首選藥物 降糖、抗炎、抗免疫功能，改善預(yù)后,Furnary T：Portland Protocol-外科/危重護(hù)理環(huán)境 Yale Protocol-內(nèi)科危重護(hù)理環(huán)境 Van den Burghe危重護(hù)理環(huán)境 DIGAMI-急救環(huán)境 Markovitz-心臟手術(shù)后環(huán)境）,國(guó)外優(yōu)秀的胰島素治療方案,Mentula P,2005；Van den Berghe G，2006.,胰島素方案,17,患者入ICU即刻測(cè)定血糖 血糖大于10.0mmol/L啟動(dòng)方案 微電腦泵持續(xù)輸注胰島素和葡萄糖，生理鹽水50ml+胰島素50u（1U/ml）。,設(shè) 計(jì) 思 路啟動(dòng),胰島素方案,Dellinger RP 2008;/oregon/programs_and_services/heart/portlandprotocol.,輸注葡萄糖及胰島素比例,胰島素方案,Van den Berghe G, 2006;Devos P,2007,目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制方案,胰島素方案,目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制策略在重癥患者的應(yīng)用,前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,91例SICU的急性重癥胰腺炎患者,實(shí)驗(yàn)組46例,對(duì)照組45例,兩組患者血糖控制情況比較,兩組患者院內(nèi)感染比較,例,石澤亞.唐四元，周煦.目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制策略在急性重癥胰腺炎的應(yīng)用J. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2014.24（34）：49-53.,胰島素方案,目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制方案的臨床意義,胰島素方案,Application of a glycaemic control optimization programme in patients with stress hyperglycaemia,Randomized, prospective clinical study,86 patients diagnosed with SHG, who were admitted to the ICU after surgery,Experimentalgroup(BGCOP ) 43,Control group(CIIT) 43,Comparison of adverse event incidence between two groups,n,n,Comparison of complication rate between the two groups,Comparison of blood glucose control effectiveness between two groups,胰島素方案,Shi ZeYa，Tang SiYuan，Application of a glycaemic control optimization programme in patients with stress hyperglycaemiaJ. Critical Care Nurses.2014.9（13）：834-836.,23,低血糖血糖控制的雙刃劍,后果：可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。 急危重癥患者因昏迷或有創(chuàng)機(jī)械通氣等原因，低血糖癥狀如饑餓、心悸、出汗等易被原發(fā)疾病所掩蓋，使臨床醫(yī)護(hù)人員無(wú)法在低血糖早期識(shí)別，導(dǎo)致癥狀惡化。,胰島素方案,1.護(hù)理人員執(zhí)行的低血糖治療方案： BG3.9 mmol/L立即給予50%葡萄糖20ml靜脈治療，15分鐘后檢測(cè)，直到BG值達(dá)到4.4mmol/L以上。 2.意義：避免潛在的輕度低血糖事件（如BG值 3.33.8 mmol/L）加重為更嚴(yán)重的低血糖事件（如BG值2.2 mmol/L）。,低血糖治療方案 （nursedriven hypoglycemia treatment protocols）,低血糖急救,莫吉斯等,2009,思 考,ICU病人血糖檢測(cè)的安全曲線？,4.4-10.0mmol/L之間?,溝通不暢、合作不良、達(dá)不成目標(biāo),醫(yī)護(hù)合作,醫(yī)護(hù)一體化模式,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同討論制定重癥患者血糖管理方案和血糖控制目標(biāo)值，共同關(guān)注患者各種內(nèi)環(huán)境改變，護(hù)士根據(jù)血糖管理方案精準(zhǔn)的調(diào)整胰島素泵速度與劑量，將患者血糖值動(dòng)態(tài)變化反饋給醫(yī)生，共同達(dá)到控制目標(biāo)，以解決患者問(wèn)題及改善臨床結(jié)局。,希望左手做事，右手能懂！,醫(yī)護(hù)一體化血糖管理模式,醫(yī)護(hù)合作,醫(yī)護(hù)合作,醫(yī)護(hù)溝通SBAR 溝通模式,一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)溝通方式，保證緊急情況下信息的準(zhǔn)確傳遞。 美國(guó)亞利桑那州醫(yī)療協(xié)會(huì)要求下屬100余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用SBAR溝通模式以減少由于溝通不良而引起的不安全因素。 英國(guó):運(yùn)用SBAR溝通模式進(jìn)行醫(yī)護(hù)之間的病人病情的交班。,Mitchell EL，2012。Novak K，2013.Ilan ，2012.,SBAR,S-Situation(現(xiàn)狀) B-Background(背景) A-Assessment(評(píng)估) R-Recommendation(建議),3床SAP患者xx測(cè)得血糖16.4mmol/L； 患者神志清楚，體溫38，行CVVH治 療，輸液美平組，既往無(wú)糖尿病史； 我認(rèn)為問(wèn)題是應(yīng)激性高血糖； 建議持續(xù)胰島素泵入治療（標(biāo)準(zhǔn)方案）。,溝通方式,醫(yī)護(hù)合作,影響血糖監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性相關(guān)因素,質(zhì)量控制,31,血糖檢測(cè)質(zhì)量控制,提示1注意實(shí)驗(yàn)室和指尖測(cè)量的設(shè)備使用與結(jié)果判斷。 提示2及時(shí)檢查或更新血糖儀設(shè)備、定期校正設(shè)備參數(shù)。 提示3嚴(yán)格護(hù)理操作，最大限度地避免誤差。 提示4需要反復(fù)教育、監(jiān)督與交流使用情況。,