一例腸瘺患者護理查房

,外傷后腸瘺患者護理查房,查房目標,1、對患者做出正確的護理評估（?？企w檢） 2、根據護理評估提出合理的護理診斷、護理問題 3、對存在的問題制定出切實可行的護理措施、解決病人的實際問題 4、通過查房提高護理工作質量和護理人員業(yè)務素質,查房程序,病史匯報 床邊查看病人（護理體檢） 討論總結,病例介紹,患者，男性，22歲，農民，因外傷后腸瘺2月余入院 患者2月前因外傷致腹部閉合性損傷，左股骨干骨折，于傷后第6天在當地醫(yī)院行剖腹探查術，術后第4天出現腹部傷口裂開，有腸內容物流出。院外給予支持對癥治療 既往健康,入院后部分實驗室檢查陽性結果,血液分析： RBC:2.81T/L;HGB:85g/l 血生化：氯96mmol/l（99-110）；總蛋白：59.9g/l（65-85）；白蛋白25.6g/l（40-55 凝血功能：凝血酶原活動度53.05%（75-120）；凝血酶原時間14.9秒（9-13）；凝血酶原時間比值1.37（0.85-1.15）；） 血氣分析：動脈血二氧化碳分壓33.6mmhg(35-45); 心電圖：竇性心動過速,護理體格檢查,患者側臥位，第10胸椎水平皮膚有兩處1期壓瘡，面積為32cm 、1.51cm；右側髂后上棘處有42cm大小3期壓瘡；左側髂后上棘有21.5cm大小1期壓瘡；骶尾部有21cm 大小4期壓瘡 雙上肢及右下肢肌力正常，但活動乏力 護理風險評估 自能能力評分0分 壓瘡評分10分 墜床評分10分,治療與處理,明確腸瘺瘺口位置及流量大小 營養(yǎng)支持治療 輸血、白蛋白、腸內腸外營養(yǎng) 腹部造口護理 壓瘡護理 臟器功能恢復 預防血栓形成,護理診斷/護理問題,營養(yǎng)不良及內環(huán)境紊亂：腸液大量丟失、炎癥和創(chuàng)傷引起機體高消耗有關 皮膚完整性受損：與瘺口周圍皮膚被消化液腐蝕及骨折或長期臥床有關 活動受限：與關節(jié)僵硬粘連有關 疼痛：與瘺口分泌物刺激皮膚、關節(jié)僵硬粘連有關,護理診斷/護理問題,焦慮：與擔心預后，經濟負擔有關 潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭；胃腸道出血；粘連性腸梗阻；肺部感染、深靜脈血栓、肺栓塞、肢體廢用性萎縮 知識缺乏：缺乏飲食、活動、皮膚護理及肢體功能鍛煉,護理措施,基礎篇 防壓瘡（勤翻身、使用氣墊床） 防肺部感染（翻身、叩背；協助有效排痰及有效呼吸） 口腔護理 基礎護理落實,護理措施營養(yǎng)評估,臨床檢查：包括病史采集和體格檢查 人體測量: 包括體重，體重指數、皮膚皺褶厚度和臂圍、握力測定 生化及實驗室檢查：血漿蛋白水平、氮平衡、免疫功能,護理措施營養(yǎng)評估,體重指數 BMI:被公認為反映蛋白質熱量營養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標 BMI=體重(kg)/身高2（m2) 正常值：19-25 （19-34歲）21-27（35歲） 27.5為肥胖；其中17-18.5為輕度營養(yǎng)不良、16-17為中度營養(yǎng)不良、16為中度營養(yǎng)不良 該患者BMI為15.2,護理措施營養(yǎng)不良改善措施,腸內營養(yǎng) 鼓勵患者經口進食，以米湯、面湯、藕粉、米糊、雞蛋羹，牛奶、豆?jié){、果汁等少渣飲食為主 采用腸內容物回輸灌注,護理措施營養(yǎng)不良改善措施,腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)的輸注途徑: 中心靜脈途徑 周圍靜脈途徑 臨床常用的中心靜脈途徑： 頸內靜脈 鎖骨下靜脈 經頭靜脈或貴要靜脈(PICC),護理措施營養(yǎng)不良改善措施,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 靜脈導管相關并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥 臟器功能損害 代謝性骨病,護理措施皮膚完整性受損,瘺口護理 周圍皮膚進行清洗：生理鹽水（破潰），局部涂造口護膚粉，貼水膠體敷料，再按瘺口大小黏貼造口袋，有手術瘢痕處填防漏膏，保證及腸液入造口袋,護理措施瘺口護理,水膠體敷料 1、維持創(chuàng)面適宜的溫度有利于肉芽生長 2、具有較強的自溶清創(chuàng)能力 3、維持適宜的氧分壓 4、提供適宜的酸性環(huán)境 5、減少創(chuàng)面能量喪失，維持創(chuàng)面適宜的溫度,護理措施瘺口護理,現代護理的發(fā)展方向防治結合,預防壓瘡發(fā)生”被認為是最經濟的壓瘡護理手段。,預防勝于治療,壓瘡的預防 （Prevention）,透明貼.減壓貼.泡沫敷料,更換臥位 保護骨隆突處和支持身體空隙處 半臥位時床頭抬高勿超過45度,避免局部組織長期受壓,避免局部刺激,促進局部血液循環(huán),改善機體營養(yǎng)狀況,增加病人的活動,增加病人及其家屬有關健康知識,護理措施壓瘡護理,提供適合傷口生長的生理環(huán)境和保護； 使局部壓力重新分布，緩解受壓情況。 對皮膚友好； 延長敷料使用時間； 粘貼牢固； 易于去除，無殘留。,泡沫敷料,護理措施壓瘡護理,護理措施活動受限,1、指導患者利用右下肢抬臀，雙上肢行擴胸運動鍛煉 2、左下肢行足背屈伸功能鍛煉 3、每日行左膝關節(jié)髕骨內推功能鍛煉 4、請康復理療師及骨科?？谱o士協助治療,護理措施疼痛,1、做好瘺口護理，防止腸液對皮膚刺激 2、做下肢功能鍛煉循序漸進 3、翻身活動時動作輕柔 4、盡早解決患者靜脈營養(yǎng)通道問題,護理措施焦慮、恐懼,1、與患者多溝通 溝通藝術 2、科室給予經濟上的減免 3、鼓勵患者，增強信心,護理措施潛在并發(fā)癥,肝腎功能障礙：體液失衡、循環(huán)血量減少、腹腔內感染 胃腸道或瘺口出血：消化液腐蝕瘺附近組織和血管、胃腸黏膜糜爛、應激性潰瘍。 肺部感染：深呼吸有效咳嗽、吹氣球、叩背，震動排痰，體位 靜脈血栓形成：活動、按摩、多飲水、使用抗凝藥物、溫水泡洗 肢體廢用性萎縮:,護理措施知識缺乏,指導病人進食：合理正確的飲食指導 鼓勵和指導病人床上活動：正確的功能鍛煉 藥物相關知識講解,腸瘺治療護理的新進展,治療策略的改變： 1、先行控制感染、營養(yǎng)支持等處:理70年代以前首選治療為緊急手術修補腸瘺，70年代以后則首選控制感染與營養(yǎng)支持，手術治療為最后的選擇措施。 2、營養(yǎng)支持的應用與護理：強調腸外營養(yǎng)支持與腸內營養(yǎng)支持的并重 3、應用促進組織愈合的制劑（生長激素的應用），促進蛋白質