一例腸瘺患者護(hù)理查房

,外傷后腸瘺患者護(hù)理查房,查房目標(biāo),1、對(duì)患者做出正確的護(hù)理評(píng)估（?？企w檢） 2、根據(jù)護(hù)理評(píng)估提出合理的護(hù)理診斷、護(hù)理問題 3、對(duì)存在的問題制定出切實(shí)可行的護(hù)理措施、解決病人的實(shí)際問題 4、通過查房提高護(hù)理工作質(zhì)量和護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì),查房程序,病史匯報(bào) 床邊查看病人（護(hù)理體檢） 討論總結(jié),病例介紹,患者，男性，22歲，農(nóng)民，因外傷后腸瘺2月余入院 患者2月前因外傷致腹部閉合性損傷，左股骨干骨折，于傷后第6天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖腹探查術(shù)，術(shù)后第4天出現(xiàn)腹部傷口裂開，有腸內(nèi)容物流出。院外給予支持對(duì)癥治療 既往健康,入院后部分實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果,血液分析： RBC:2.81T/L;HGB:85g/l 血生化：氯96mmol/l（99-110）；總蛋白：59.9g/l（65-85）；白蛋白25.6g/l（40-55 凝血功能：凝血酶原活動(dòng)度53.05%（75-120）；凝血酶原時(shí)間14.9秒（9-13）；凝血酶原時(shí)間比值1.37（0.85-1.15）；） 血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血二氧化碳分壓33.6mmhg(35-45); 心電圖：竇性心動(dòng)過速,護(hù)理體格檢查,患者側(cè)臥位，第10胸椎水平皮膚有兩處1期壓瘡，面積為32cm 、1.51cm；右側(cè)髂后上棘處有42cm大小3期壓瘡；左側(cè)髂后上棘有21.5cm大小1期壓瘡；骶尾部有21cm 大小4期壓瘡 雙上肢及右下肢肌力正常，但活動(dòng)乏力 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 自能能力評(píng)分0分 壓瘡評(píng)分10分 墜床評(píng)分10分,治療與處理,明確腸瘺瘺口位置及流量大小 營(yíng)養(yǎng)支持治療 輸血、白蛋白、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng) 腹部造口護(hù)理 壓瘡護(hù)理 臟器功能恢復(fù) 預(yù)防血栓形成,護(hù)理診斷/護(hù)理問題,營(yíng)養(yǎng)不良及內(nèi)環(huán)境紊亂：腸液大量丟失、炎癥和創(chuàng)傷引起機(jī)體高消耗有關(guān) 皮膚完整性受損：與瘺口周圍皮膚被消化液腐蝕及骨折或長(zhǎng)期臥床有關(guān) 活動(dòng)受限：與關(guān)節(jié)僵硬粘連有關(guān) 疼痛：與瘺口分泌物刺激皮膚、關(guān)節(jié)僵硬粘連有關(guān),護(hù)理診斷/護(hù)理問題,焦慮：與擔(dān)心預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān) 潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭；胃腸道出血；粘連性腸梗阻；肺部感染、深靜脈血栓、肺栓塞、肢體廢用性萎縮 知識(shí)缺乏：缺乏飲食、活動(dòng)、皮膚護(hù)理及肢體功能鍛煉,護(hù)理措施,基礎(chǔ)篇 防壓瘡（勤翻身、使用氣墊床） 防肺部感染（翻身、叩背；協(xié)助有效排痰及有效呼吸） 口腔護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí),護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,臨床檢查：包括病史采集和體格檢查 人體測(cè)量: 包括體重，體重指數(shù)、皮膚皺褶厚度和臂圍、握力測(cè)定 生化及實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿蛋白水平、氮平衡、免疫功能,護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,體重指數(shù) BMI:被公認(rèn)為反映蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標(biāo) BMI=體重(kg)/身高2（m2) 正常值：19-25 （19-34歲）21-27（35歲） 27.5為肥胖；其中17-18.5為輕度營(yíng)養(yǎng)不良、16-17為中度營(yíng)養(yǎng)不良、16為中度營(yíng)養(yǎng)不良 該患者BMI為15.2,護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)不良改善措施,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，以米湯、面湯、藕粉、米糊、雞蛋羹，牛奶、豆?jié){、果汁等少渣飲食為主 采用腸內(nèi)容物回輸灌注,護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)不良改善措施,腸外營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑: 中心靜脈途徑 周圍靜脈途徑 臨床常用的中心靜脈途徑： 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 經(jīng)頭靜脈或貴要靜脈(PICC),護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)不良改善措施,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥 臟器功能損害 代謝性骨病,護(hù)理措施皮膚完整性受損,瘺口護(hù)理 周圍皮膚進(jìn)行清洗：生理鹽水（破潰），局部涂造口護(hù)膚粉，貼水膠體敷料，再按瘺口大小黏貼造口袋，有手術(shù)瘢痕處填防漏膏，保證及腸液入造口袋,護(hù)理措施瘺口護(hù)理,水膠體敷料 1、維持創(chuàng)面適宜的溫度有利于肉芽生長(zhǎng) 2、具有較強(qiáng)的自溶清創(chuàng)能力 3、維持適宜的氧分壓 4、提供適宜的酸性環(huán)境 5、減少創(chuàng)面能量喪失，維持創(chuàng)面適宜的溫度,護(hù)理措施瘺口護(hù)理,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合,預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。,預(yù)防勝于治療,壓瘡的預(yù)防 （Prevention）,透明貼.減壓貼.泡沫敷料,更換臥位 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處 半臥位時(shí)床頭抬高勿超過45度,避免局部組織長(zhǎng)期受壓,避免局部刺激,促進(jìn)局部血液循環(huán),改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,增加病人的活動(dòng),增加病人及其家屬有關(guān)健康知識(shí),護(hù)理措施壓瘡護(hù)理,提供適合傷口生長(zhǎng)的生理環(huán)境和保護(hù)； 使局部壓力重新分布，緩解受壓情況。 對(duì)皮膚友好； 延長(zhǎng)敷料使用時(shí)間； 粘貼牢固； 易于去除，無(wú)殘留。,泡沫敷料,護(hù)理措施壓瘡護(hù)理,護(hù)理措施活動(dòng)受限,1、指導(dǎo)患者利用右下肢抬臀，雙上肢行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)鍛煉 2、左下肢行足背屈伸功能鍛煉 3、每日行左膝關(guān)節(jié)髕骨內(nèi)推功能鍛煉 4、請(qǐng)康復(fù)理療師及骨科專科護(hù)士協(xié)助治療,護(hù)理措施疼痛,1、做好瘺口護(hù)理，防止腸液對(duì)皮膚刺激 2、做下肢功能鍛煉循序漸進(jìn) 3、翻身活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔 4、盡早解決患者靜脈營(yíng)養(yǎng)通道問題,護(hù)理措施焦慮、恐懼,1、與患者多溝通 溝通藝術(shù) 2、科室給予經(jīng)濟(jì)上的減免 3、鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)信心,護(hù)理措施潛在并發(fā)癥,肝腎功能障礙：體液失衡、循環(huán)血量減少、腹腔內(nèi)感染 胃腸道或瘺口出血：消化液腐蝕瘺附近組織和血管、胃腸黏膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍。 肺部感染：深呼吸有效咳嗽、吹氣球、叩背，震動(dòng)排痰，體位 靜脈血栓形成：活動(dòng)、按摩、多飲水、使用抗凝藥物、溫水泡洗 肢體廢用性萎縮:,護(hù)理措施知識(shí)缺乏,指導(dǎo)病人進(jìn)食：合理正確的飲食指導(dǎo) 鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人床上活動(dòng)：正確的功能鍛煉 藥物相關(guān)知識(shí)講解,腸瘺治療護(hù)理的新進(jìn)展,治療策略的改變： 1、先行控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持等處:理70年代以前首選治療為緊急手術(shù)修補(bǔ)腸瘺，70年代以后則首選控制感染與營(yíng)養(yǎng)支持，手術(shù)治療為最后的選擇措施。 2、營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用與護(hù)理：強(qiáng)調(diào)腸外營(yíng)養(yǎng)支持與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并重 3、應(yīng)用促進(jìn)組織愈合的制劑（生長(zhǎng)激素的應(yīng)用），促進(jìn)蛋白質(zhì)