《胰腺疾病》PPT課件.ppt

Pancreas Diseases,+,胰腺位于L1 L2前方，位置深，分頭、頸、體、尾四部，前有胃、胃結(jié)腸韌帶及系膜。, 解剖生理概要 Anatomy & physiology,胰腺外傷，急性胰腺炎時(shí)出血或滲液多積于網(wǎng)膜囊內(nèi)，形成膿腫或假性囊腫。85%的人膽總管與胰管匯合形成共同通路，開(kāi)口于十二指腸乳頭（Vater氏壺腹）, 是胰腺疾病與膽道疾病相互關(guān)聯(lián)的局解基礎(chǔ)。,85,胰 腺 、 胰 管 局 部 解 剖,胰腺的血液供應(yīng)豐富。 胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌功能： 外分泌 胰液，每日約7501500ml，其主要成分是消化酶和碳酸氫鹽。消化酶：胰淀粉酶、胰蛋白酶等，胰腺分泌受神經(jīng)和體液雙重控制，但以體液調(diào)節(jié)為主。,內(nèi)分泌 來(lái)源于胰島，分泌多種激素 B()細(xì)胞：數(shù)量最多，分泌胰島素； A()細(xì)胞：分泌胰高糖素； C() 細(xì)胞：分泌胃泌素； D() 細(xì)胞：分泌生長(zhǎng)抑素；,Acute Pancreatitis , AP,AP 是常見(jiàn)的急腹癥之一。急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥，而是常涉及多個(gè)臟器病理改變的全身性疾病。,特別是重癥AP以病程兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、死亡率高（目前國(guó)內(nèi)報(bào)告30.239.3%，國(guó)外報(bào)告為2060%）而聞名于世，這與AP病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制未完全闡明有關(guān)。,1、梗阻因素（最常見(jiàn)） 局部因素引起胰、膽管開(kāi)口梗阻 膽道結(jié)石 膽道蛔蟲(chóng) 其次是胰管梗阻-多見(jiàn)于胰管結(jié)石 2、過(guò)量飲酒, 病因?qū)W Aetiology,3、暴飲暴食 胰腺過(guò)量分泌 胰管部分梗阻 4、高脂血癥 5、高鈣血癥：常見(jiàn)于甲旁亢的病人, 病因?qū)W Aetiology,6、創(chuàng)傷 7、胰腺缺血 8、其它：某些藥物（雌激素）、病毒等 少數(shù)AP病因找不到，稱為特發(fā)性胰腺 炎,為什么正常人暴飲暴食不會(huì)發(fā)生AP? 主要機(jī)制有： 胰管上皮有粘多糖保護(hù) 大部分胰酶以不激活的酶原形式存在 血液和胰液中含少量胰酶抑制物, 發(fā)病機(jī)制與病理生理 Mechanism & Pathophysiology, 發(fā)病機(jī)制與病理生理 Mechanism & pathophysiology,胰 酶 激 活,胰、膽管梗阻 膽汁腸液逆流,腺泡破裂 胰液外溢,胰腺 自身 消化,微循環(huán)障礙,大量炎癥介質(zhì),出血 血栓,MODS,DIC,局部 反應(yīng),全身 反應(yīng),炎癥介質(zhì)包括IL-2、 IL-6、TNF-a、NO、前列腺素等,感 染,水腫、出血和壞死是急性胰腺炎的基本病理改變 1、水腫性胰腺炎 呈局限性或彌漫性水腫、 腺體增大、被膜緊張。 2、出血和壞死性胰腺炎 腺體大片出血、壞死，呈深紅色，嚴(yán)重時(shí)整個(gè)胰體變黑，大小網(wǎng)膜有皂化斑，腹內(nèi)有血性腹水。, 病理 Pathology,圖示：急性出血壞死性胰腺炎大體觀,圖示：急性出血壞死性胰腺炎鏡下觀,3、局部并發(fā)癥 急性液體積聚 急性胰腺假囊腫 胰腺壞死 指胰腺實(shí)質(zhì)彌漫或局灶壞死，并有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染與否又分為無(wú)菌性和感染性胰腺壞死，CT是目前診斷的最佳方法。 胰腺膿腫 常在發(fā)病后4周或4周以后，由胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成。,發(fā)病急驟，由于病變程度不同，癥狀和體征等臨床表現(xiàn)也有很大差異。 1、腹痛 是主要癥狀，注意腹痛的誘因、部位、性質(zhì)、程度、牽涉部位 2、惡心、嘔吐 嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn) 3、腹膜炎體征 腹膜刺激征（+）, 臨床表現(xiàn) Clinic manifestation,4、腹脹 5、其他表現(xiàn) 體溫增高，膽源性AP可有黃疸，肢體抽搐，腹水征（+），左腰部青紫色斑（Grey-Turner征）或臍周青紫色斑（Cullen征）。 6、全身反應(yīng) 重癥AP常出現(xiàn)休克，以突然休克為主要表現(xiàn)者稱暴發(fā)型急性胰腺炎, 還可有代謝紊亂、急性腎衰、 ARDS、DIC、消化道出血以及胰性腦病等。,急性腹膜炎, 診 斷 Diagnosis,腹 痛,腹 膜 刺激征,發(fā)熱,腹脹, 診 斷 Diagnosis,解,決,有無(wú)急性胰腺炎？ 有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥？, 實(shí)驗(yàn)室檢查 Laboratory examination（1）胰酶測(cè)定（ Gold standard ） 有重要意義：血淀粉酶 在發(fā)病后 3 12小時(shí)開(kāi)始升高，2448小時(shí)達(dá)高峰。25天正常。正常值864溫氏單位或者40180索氏單位, 超正常3倍才有意義，超2倍提示本??；消化道穿孔，腸梗阻時(shí)也可升高，一般不超正常上限3倍。,尿淀粉酶 正常情況下, 大量胰淀粉酶入十二指腸，少數(shù)入血；而血中20%經(jīng)腎過(guò)濾排出，該方法簡(jiǎn)便，作為首選檢查項(xiàng)目, 1224小時(shí)開(kāi)始上升，下降緩慢。超256溫氏單位或500索氏單位提示本病。 注意 淀粉酶高低與病變的輕重不一定成正比,血清脂肪酶 明顯升高（正常值23-300U/L）是診斷AP較客觀的指標(biāo)。 淀粉酶同工酶 當(dāng)血AMS升高但淀粉酶同工酶不高，可除外AP診斷 （2）其它項(xiàng)目 血象 、肝功、血鈣、血?dú)獾龋?（3）診斷性腹穿 注意穿刺液顏色、性質(zhì)、氣味。該方法簡(jiǎn)單、實(shí)用，對(duì)診斷幫助大。, 放射影像學(xué)診斷 Radioiconography 腹部X片 橫結(jié)腸、胃充氣，左隔升高，胸腔積液 B 超 胰腺?gòu)浡[大，呈弱回聲；胰腺壞死呈現(xiàn)不均勻、不規(guī)則強(qiáng)回聲。受腸氣干擾大。 CT 密度不均勻，邊界模糊。CT對(duì)確定診斷、明確壞死部位、胰外侵犯程度、并發(fā)癥以及評(píng)價(jià)療效有重要價(jià)值。 MRI 提供的診斷信息與CT相同,圖示：急性壞死性胰腺炎 CT增強(qiáng)掃描示胰腺邊緣模糊，腹腔大量滲出。,圖示：急性壞死性胰腺炎，CT增強(qiáng)掃描示胰腺邊緣模糊，出現(xiàn)較多低密度壞死區(qū)。,圖示：急性壞死性胰腺炎并假性囊腫形成 胰腺輪廓完全消失, 臨床分型 Clinic type 1. 輕型急性胰腺炎(水腫性胰腺炎) 通常呈急性起病, 腹膜炎較局限 , 常伴有惡心、嘔吐、腹脹、T 、WBC計(jì)數(shù)增高 , 血或尿AMS升高。僅引起輕微的臟器功能紊亂，沒(méi)有嚴(yán)重的腹膜炎體征、嚴(yán)重的代謝紊亂以及重癥AP的臨床表現(xiàn)，臨床恢復(fù)順利 。,2.重癥急性胰腺炎（出血壞死性胰腺炎） 常并有一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，表現(xiàn)為ARDS、急性腎功能衰竭、DIC、消化道出血以及胰性腦?。?胰腺壞死、假性囊腫或膿腫等局部并發(fā)癥。,腹膜炎嚴(yán)重，可有腹部包塊，常伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，如低鈣血癥、高血糖等。 CT增強(qiáng)對(duì)診斷最為有效，B超、腹穿對(duì)診斷有幫助。 APACHE II（急性生理和慢性健康評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）有助于 評(píng)估預(yù)后。,根據(jù)急性胰腺炎類(lèi)型和病理改變選擇恰當(dāng)方法 1. 水腫型 一般非手術(shù)治療 2. 出血壞死型 尤其合并感染多采用手術(shù) 3. 膽源性胰腺炎（在胰腺炎中占70%）大多需手術(shù)，凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)急診或早期手術(shù)，以解除病因。, 治 療 Treatment,非手術(shù)療法抑酶、抗炎、防治并發(fā)癥 1 抑制胰酶 抑肽酶、5-Fu 近年：善寧、施他寧、洛賽克能有效抑制胰腺分泌。 2 抗菌藥物 早期用藥在于預(yù)防，后期使用多針對(duì)二重感染。抗生素選擇 對(duì)胰腺滲透強(qiáng)、濃度高的藥物如：泰能、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑等。 3 防治休克,4 防治嚴(yán)重并發(fā)癥 ARDS、急性腎衰、DIC、消化道出血、胰性腦病等 5 體液補(bǔ)充 糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡 6 控制飲食和胃腸減壓 減少胃酸和促胰液素，膽囊收縮素分泌，目的是減少胰外分泌“休息療法” 7 解痙止痛 度冷丁與解痙藥同用 8 中醫(yī)中藥治療,手術(shù)療法 目的在于將含有胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織清除。方法有： （1）清除壞死組織； （2）灌洗引流 （3）其他：膽源性“T”管引流，胃、空腸造瘺。 手術(shù)指征 （1）診斷不明 （2）AP繼發(fā)感染 （3）膽源性胰腺炎 （4）經(jīng)合理保守治療，癥狀?lèi)夯?試用局部和全身統(tǒng)一的觀點(diǎn)闡述AP的病理生理、臨床表現(xiàn)和治療？ AP的臨床表現(xiàn)有哪些？ 如何診斷急性胰腺炎？ AP的非手術(shù)治療包括哪些內(nèi)容？, 思考題 Questions,Carcinoma of the pancreas,胰腺癌發(fā)病率有逐年增多的趨勢(shì)， 已成為較常見(jiàn)的消化道系統(tǒng)癌腫。4070歲占80%，男多于女。 臨床特點(diǎn) 早期診斷困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后差。,胰腺癌多發(fā)生于胰頭部，約占2/3，其次是體尾部約占1/4，全胰癌少。 組織學(xué)類(lèi)型以胰管上皮細(xì)胞發(fā)生的胰管癌為最多，約占90%。胰頭癌的生物特性：最多見(jiàn)直接浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移。, 病理 Pathology, 直接浸潤(rùn) 胰腺癌向周?chē)冉M織浸潤(rùn)，侵及胰包膜外的神經(jīng)間隙及小血管，可侵及到肝總A 周?chē)?，?dòng)脈被包裹而狹窄，累及腹腔神經(jīng)叢。鉤突部易侵門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈。向前浸潤(rùn)可累及十二指腸和結(jié)腸。 胰頭導(dǎo)管腺癌可向胰內(nèi)膽總管下段浸潤(rùn)，形成環(huán)形狹窄，故而發(fā)生進(jìn)行性黃疸。, 淋巴轉(zhuǎn)移 由于胰周淋巴豐富，因而胰頭的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，且多向胰后淋巴結(jié)、腹主A旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使小于 2 cm的腫瘤，亦可有60%左右的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而非早期癌。,無(wú)特異性癥狀，首發(fā)癥狀極易和胃腸、肝膽疾病相混淆。 1. 上腹痛和上腹飽脹不適 是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，早期是胰管、膽管梗阻所致，可向肩背或腰部放射，胰體尾癌以腹痛為主要癥狀，夜間較白天重，體質(zhì)消耗快。, 臨床表現(xiàn) Clinic manifestation,2.黃疸 是胰頭癌的最主要癥狀和體征, 黃疸發(fā)生于癌浸潤(rùn)或壓迫，一 般呈進(jìn)行性加重，皮膚瘙癢、脈慢、膽囊大，黃疸加重時(shí)，大便呈陶土色 3.消化道癥狀 4.消瘦乏力 5.其它 有膽道梗阻合并感染, 時(shí)有寒戰(zhàn)易與膽石癥、膽道感染相混淆，腹水常見(jiàn)于癌浸潤(rùn)腹膜或癌壓迫門(mén)靜脈、門(mén)靜脈血栓形成，低蛋白血癥,中老年人近期出現(xiàn)不明原因上腹痛，飽脹不適，食欲不振，消瘦、乏力，已排除胃腸、肝、膽疾病，則疑診胰腺癌，需行以下檢查，以早期發(fā)現(xiàn)。, 診 斷 Diagnosis,化驗(yàn)檢查 （1）血清生化學(xué) 胰癌早期可有血、尿淀粉酶升高，糖耐量陽(yáng)性。膽紅素、SGPT、 1-抗胰蛋白酶、核糖核酸胰同工酶均升高。 （2）免疫學(xué)檢查 近年來(lái)尋找胰癌特異性抗原腫瘤標(biāo)記物，在胰癌有一定的陽(yáng)性率，CEA、胰胎瘤抗原（POA）、胰癌相關(guān)抗原（PCAA）、CA19-9等，但在其他消化道癌、肺癌、乳癌血清也有增高。,影像學(xué)檢查 對(duì)胰癌的定位和定性診斷有重要作用，有利于手術(shù)方案預(yù)測(cè) （1）B超 可顯示膽、胰管擴(kuò)張，膽囊腫大，甚至在黃疸出現(xiàn)前可發(fā)現(xiàn)直徑小于 2cm小胰癌，最近超聲內(nèi)窺鏡，小于1cm （2）C T 呈胰腺增大，輪廓不規(guī)則，有缺損，密度不均 （3）超聲內(nèi)鏡,圖示：胰頭癌并主胰管擴(kuò)張,圖示：胰體尾癌,圖示：胰頭癌致膽總管及主胰管梗 阻、擴(kuò)張形成“雙管征”。,（4）X線鋇餐 胰頭癌顯示十二指腸曲擴(kuò)大、 反“3”字征。 （5） ERCP 觀乳頭改變， 胰管擴(kuò)張，中斷。 （6） PTHC 適用于膽道擴(kuò)張者，可顯肝內(nèi)外 膽管擴(kuò)張、狹窄、中斷。 （7） MRI（MRCP） （8）選擇性動(dòng)脈造影 鑒別診斷 以黃疸為主，需與病毒性肝炎，膽管結(jié)石，慢性胰腺炎相鑒別。,圖示：十二指腸曲擴(kuò)大、反“3”字征胰頭癌,未有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除胰十二指腸切除，對(duì)不能手術(shù)者，應(yīng)手術(shù)解除膽道梗阻。, 治 療 Treatment,胰十二指腸切除術(shù)后消化道重建方式,Periampullary adenocarcinoma,指膽總管末端壺腹部和十二指腸乳頭的癌腫，臨床上與胰頭癌有很多共同點(diǎn)，故統(tǒng)稱為壺腹周?chē)?該病多見(jiàn)于40歲以上男性，雖臨床表現(xiàn)似胰頭癌，但手術(shù)切除率和5 年生存率明顯高于胰頭癌，其原因是癥狀出現(xiàn)早、早期就醫(yī)。,大體形態(tài)有腫瘤型和潰瘍型，以腺癌最多見(jiàn)，其次乳頭狀癌、粘液癌。腫瘤生長(zhǎng)首先阻塞膽、胰管開(kāi)口，引起黃疸、消化不良，引起十二指腸梗阻和上消化道出血，淋巴轉(zhuǎn)移較胰頭癌 出現(xiàn)較晚，晚期可侵犯胰頭、門(mén)靜脈。, 病 理 Pathology,早期出現(xiàn)黃疸，由于腫瘤潰爛脫落，黃疸可暫緩解，但隨后又加