房顫消融的轉(zhuǎn)子學(xué)說實(shí)踐與發(fā)展失望與希望.ppt

房顫消融的轉(zhuǎn)子學(xué)說 實(shí)踐與發(fā)展，失望與希望,劉興鵬 北京朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心 2014.5.15,現(xiàn)階段持續(xù)性房顫消融技術(shù)的局限性（1）：消融策略,絕大多數(shù)中心的持續(xù)房顫消融策略為固定術(shù)式，特別是遞進(jìn)式消融術(shù)式。該策略的局限性主要包括： 未充分考慮（或無法應(yīng)對(duì)）不同患者之間房顫維持機(jī)制的差別性和復(fù)雜性（”one size fit all”） 消融不足與消融過度共存 消融不足，術(shù)后復(fù)發(fā)是必然；而消融過度（30%的左房組織被毀損?。?，則會(huì)增加消融損傷的致心律失常作用（醫(yī)源性），同樣導(dǎo)致復(fù)發(fā)率升高,現(xiàn)階段持續(xù)性房顫消融技術(shù)的局限性（2）：遠(yuǎn)期效果不理想,100例房顫，單次消融術(shù)后隨訪5年的成功率僅為29！,Haissaguerre M. JACC 2011,關(guān)鍵癥結(jié)：持續(xù)房顫維持的機(jī)制仍不清楚！,房顫?rùn)C(jī)制,發(fā)生機(jī)制,維持機(jī)制?,Haissaguerre NEJM 1998,多子波折返和轉(zhuǎn)子機(jī)制比較,實(shí)踐與發(fā)展 從“無序”中發(fā)掘“有序”,基于心房全景標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)子標(biāo)測(cè)實(shí)踐 基于ECGI非侵入性標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)子標(biāo)測(cè)實(shí)踐,應(yīng)用64極籃狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管（波科產(chǎn)品）獲取房顫時(shí)心房激動(dòng)的接觸式標(biāo)測(cè)信號(hào),根據(jù)籃狀標(biāo)測(cè)電極所獲取的單極信號(hào)，通過特殊的信號(hào)和軟件處理（保密狀態(tài)），得出心房激動(dòng)的整體規(guī)律,RhythmViewTM （Topera Inc）系統(tǒng),心房全景標(biāo)測(cè),一、基于轉(zhuǎn)子/局灶學(xué)說的房顫導(dǎo)管消融初步實(shí)踐,轉(zhuǎn)子驅(qū)動(dòng)占70,局灶快速興奮占30,房顫時(shí)心房全景標(biāo)測(cè)顯示的人類房顫的維持機(jī)制,基于轉(zhuǎn)子標(biāo)測(cè)的房顫消融: CONFIRM試驗(yàn),92例房顫患者，107次消融（72%為PsAF） 按1:2比例分組，其中36次首先標(biāo)測(cè)消融轉(zhuǎn)子/局灶，繼之以PVI，另71次雖在術(shù)中亦標(biāo)測(cè)轉(zhuǎn)子/局灶，但不用于指導(dǎo)消融，仍采PVI等傳統(tǒng)方法消融 101次消融術(shù)中房顫持續(xù)，F(xiàn)IRM標(biāo)測(cè)顯示，97%存在轉(zhuǎn)子或者局灶放電，平均數(shù)目為2.11.0個(gè) 轉(zhuǎn)子消融組房顫急性終止或者周長(zhǎng)顯著延長(zhǎng)者占86%，而在傳統(tǒng)消融組，僅20%實(shí)現(xiàn)這一終點(diǎn),Narayan SM, et al. JACC 2012,消融成功率： 轉(zhuǎn)子消融組 77.8% 傳統(tǒng)消融組 38.5%,CONFIRM試驗(yàn)遠(yuǎn)期隨訪（3年）,Narayan SM, et al. JACC 2014,FIRM標(biāo)測(cè)顯示房顫驅(qū)動(dòng)灶具備如下特點(diǎn),幾乎所有（96）的房顫都由被局灶驅(qū)動(dòng)的 驅(qū)動(dòng)灶具有兩種表現(xiàn)形式：局灶快速除極、圍繞一個(gè)核心連續(xù)運(yùn)行的自旋波（轉(zhuǎn)子），后者占多數(shù) 驅(qū)動(dòng)灶數(shù)目數(shù)目有限（平均1.8 0.9個(gè)），但時(shí)空上共存 驅(qū)動(dòng)灶位置穩(wěn)定（可固定于某一位置長(zhǎng)達(dá)數(shù)月） 通過消融這些局灶可以急性終止房顫 通過此法消融的房顫患者獲得了更好的遠(yuǎn)期成功率,Narayan et al. Plos One 2012,如何用rotor理論解釋房顫消融傳統(tǒng)術(shù)式的效果？,研究對(duì)象為CONFIRM 研究中入選的病例，共92例房顫，107次消融術(shù),房顫ROTOR所在部位被經(jīng)驗(yàn)性的消融“無意”間消除！,Narayan et al. JACC 2013,Narayan et al. JACC 2013,“經(jīng)驗(yàn)性”消融過程中“偶然間”消融房顫驅(qū)動(dòng)灶數(shù)目 的多少與術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸直接相關(guān)！,傳統(tǒng)遞進(jìn)式消融與基于全景標(biāo)測(cè)的轉(zhuǎn)子消融比較,二、基于ECGI非侵入性標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)子標(biāo)測(cè),通過252單極電極獲取體表電圖 通過CT重建體表和心臟解剖結(jié)構(gòu),通過特殊算法使得體表和心臟電、解剖相對(duì)應(yīng)，并進(jìn)一步獲得腔內(nèi)電圖,無創(chuàng)心電成像技術(shù)的基本原理,選擇房顫中無QRST心室波的某個(gè)間期1自動(dòng)生成相應(yīng)的轉(zhuǎn)子圖 從1至N多個(gè)這樣的轉(zhuǎn)子圖概率學(xué)統(tǒng)計(jì)疊加 根據(jù)疊加后轉(zhuǎn)子計(jì)算出轉(zhuǎn)子分布概率密度圖，所得概率分布最大的即為局灶消融位點(diǎn),AF Interval 1,Cumulative map,消融位點(diǎn)選擇步驟1,Lat RA,Right PV,Ant view,RAA,LAA,Left PV,Post view,LAA,LPV,Right PV,Left PV,Mitral,Right lat view,Left lat view,消融位點(diǎn)選擇步驟2：線性消融,2. 左心房選擇最多轉(zhuǎn)子最有可能經(jīng)過的路徑，行轉(zhuǎn)子的傳導(dǎo)阻斷消融,1.肺靜脈口線性隔離肺靜脈轉(zhuǎn)子發(fā)放路徑,Courtesy of Dr. Hocini,消融多終止為房速,入選82例持續(xù)性房顫患者（6例12個(gè)月） 對(duì)轉(zhuǎn)子核心出現(xiàn)最多的區(qū)域局灶進(jìn)行消融 57例患者終止為房速（69.5%），25例終止為竇律（30.5%） 房速需進(jìn)一步消融 轉(zhuǎn)子核心出現(xiàn)區(qū)域的數(shù)量不影響終止模式 持續(xù)性房顫可能存在潛在的房速組織學(xué)機(jī)制,Haissaguerre M. HRS 2014,初步隨訪結(jié)果（6個(gè)月）,45例PerAF(1年）線性+局灶患者，36例（80%）保持竇性心律，其中9例仍然在服用I/III類抗心律失常藥物 9例復(fù)發(fā)心律失常： 4例陣發(fā)性房速/房顫 3例持續(xù)性房速 2例持續(xù)性房顫,Courtesy of Dr. Hocini,心房?jī)?nèi)全景標(biāo)測(cè)與ECGI無創(chuàng)標(biāo)測(cè)的 AF轉(zhuǎn)子特點(diǎn)、指導(dǎo)的消融比較,質(zhì)疑聲聲，失望連連,雖然理論上轉(zhuǎn)子標(biāo)測(cè)可以通過對(duì)極少數(shù)點(diǎn)進(jìn)行消融以終止房顫，但實(shí)際上： 不是所有房顫都能通過消融一點(diǎn)到少數(shù)線來終止 上述方法自身的系統(tǒng)缺陷/方法之間存在明顯局限性 ,一、全景標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的局限性,1. 標(biāo)測(cè)盲區(qū)較多 籃狀電極形狀較規(guī)則，而心房形態(tài)極度不規(guī)則，因而必然存在部分電極“懸空”，導(dǎo)致準(zhǔn)確性降低,3. 缺乏腔內(nèi)電圖信息,實(shí)際應(yīng)用效果較差,141/144 (98%) 患者發(fā)現(xiàn) 局灶(平均2.61.3 每人). 大左房組(627 mm)相比 小左房組(475 mm, p=0.01) 有更低的房顫終止率 (44 vs 70%, p=0.01), 以及更低的房顫電圖幅值 75mm 左心房 40mm 籃狀電極,Vijay Swarup, HRS 2013,二、應(yīng)用ECGI技術(shù)標(biāo)測(cè)房顫ROTOR的局限性,無法實(shí)時(shí)指導(dǎo)消融（只能進(jìn)行術(shù)前標(biāo)測(cè)） 亦存在標(biāo)測(cè)盲區(qū)（心房間隔部分、心房底部） 因左上肺靜脈前壁和左心耳后壁貼靠很近，故體表記錄的微弱電信號(hào)難以將這兩個(gè)部位的激動(dòng)區(qū)別開來 ECGI的心電信號(hào)在紊亂的心律（包含大量遠(yuǎn)場(chǎng)波）的準(zhǔn)確性尚未被證實(shí),問題重重，未知種種 “不完整的拼圖”,轉(zhuǎn)子是否存在？,接受心臟外科手術(shù)病人18例 128電極/6.75cm2三角形面積 （LAA RAA PWLA RSPV-LA） 36個(gè)區(qū)域共計(jì)2904個(gè)10s記錄 僅記錄到： 2個(gè)周期性出現(xiàn)的平面波 3個(gè)一過性的轉(zhuǎn)子,即使轉(zhuǎn)子存在，也難以證實(shí)其作用,標(biāo)測(cè)方法分辨率過低 CONFIRM試驗(yàn)非隨機(jī)化對(duì)照 轉(zhuǎn)子核心基本固定不動(dòng)令人質(zhì)疑 難以驗(yàn)證相關(guān)輔助軟件的有效性 標(biāo)測(cè)方法難以分辨遠(yuǎn)場(chǎng)電位,問題重重，未知種種 “不完整的拼圖”,轉(zhuǎn)子是否存在？ 轉(zhuǎn)子的種類與特點(diǎn),轉(zhuǎn)子多出現(xiàn)在房顫早期,共入選145例持續(xù)性房顫患者，轉(zhuǎn)子軸樞區(qū)消融終止率： 12個(gè)月“13% 房顫時(shí)程越長(zhǎng)，結(jié)構(gòu)性機(jī)制越占主導(dǎo)，延遲增強(qiáng)顯像MRI提示瘢痕區(qū)域越廣，需要更多線性消融,Haissaguerre M. HRS 2014,轉(zhuǎn)子更多出現(xiàn)在纖維化區(qū)域的邊緣,7名患者(7名男性, 年齡 649 歲) 持續(xù)性房顫性MR延遲增強(qiáng)顯像，再行ECGI標(biāo)測(cè) 轉(zhuǎn)子激動(dòng)圖與纖維化區(qū)域圖擬合,70%固定的轉(zhuǎn)子出現(xiàn)在延遲增強(qiáng)顯像區(qū)域的邊緣，17.5%位于其上，12.5%位于其外,H Cochet. HRS 2013,轉(zhuǎn)子特性以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)條件 各家的說法各不相同,問題重重，未知種種 “不完整的拼圖”,轉(zhuǎn)子是否存在？ 轉(zhuǎn)子的種類與特點(diǎn) 真正的“目標(biāo)轉(zhuǎn)子”,消融“基質(zhì)性轉(zhuǎn)子”可以終止房顫,用特殊標(biāo)測(cè)算