辦公文秘_學(xué)易臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之內(nèi)科學(xué)講義

學(xué)易臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之內(nèi)科學(xué)講義（十）疾病之精神神經(jīng)系統(tǒng)（一）【考試大綱】細(xì)目要點(diǎn)（一）神經(jīng)系統(tǒng)疾病概論（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見病因（2）常見癥狀、體征及其臨床意義（二）急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷與鑒別診斷（3）治療（三）面神經(jīng)炎（1）臨床表現(xiàn)（2）治療（四）急性脊髓炎（1）臨床表現(xiàn)（2）輔助檢查（3）診斷與鑒別診斷（4）治療（九）急性腦血管病急性腦血管病的分類（十）腦出血（1）病因（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）診斷與鑒別診斷（5）治療與預(yù)防（十一）蛛網(wǎng)膜下腔出血（1）病因（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷（4）治療與預(yù)防（十二）短暫性腦缺血發(fā)作（1）基本概念（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷（4）治療與預(yù)防（十三）腦血栓形成（1）病因（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷與鑒別診斷（4）治療與預(yù)防（十四）腦栓塞（1）病因（2）診斷要點(diǎn)（3）治療（十五）癲癇（1）病因（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷和鑒別診斷（4）治療與預(yù)防【考點(diǎn)精講】一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病概論（一）神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見病因1外傷 有外傷史，老年人和酗酒者可無(wú)明確外傷史或外傷輕微。傷后短時(shí)間出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，少數(shù)病例較長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)。疾?。猴B腦外傷、脊髓橫貫性損傷、外傷癲癇、慢性硬膜下血腫等。2血管病變 多有高血壓、心臟病、高血脂等危險(xiǎn)因素；有的有先天性血管畸形、動(dòng)脈瘤。起病多急劇，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征明顯。疾病：腦血栓形成、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3感染 有感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲和螺旋體等）史，起病較急。急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎等要經(jīng)過(guò)自身免疫介導(dǎo)。4中毒 急性中毒：多見，如一氧化碳、甲醇、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒。慢性中毒，如鉛、砷等重金屬和長(zhǎng)期大量服用苯妥英鈉、減肥藥史等可造慢性神經(jīng)系統(tǒng)的損害。5腫瘤 疾?。猴B內(nèi)腫瘤、脊髓腫瘤、轉(zhuǎn)移癌等。起病緩，病情逐漸加重。6退行性變性 老年性癡呆最多見。起病及進(jìn)展緩慢，主要侵犯某一神經(jīng)系統(tǒng)。7遺傳代謝病 遺傳性共濟(jì)失調(diào)等。兒童和青春期起病。（二）常見癥狀、體征及其臨床意義1感覺障礙（1）常見表現(xiàn)：疼痛：部位：頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、局限于病變部位的疼痛等。性質(zhì)：一般為酸痛、刀割樣、擠壓樣、閃電樣疼痛。特殊性質(zhì)痛：放射痛（疼痛從病變部位放射到受累神經(jīng)的支配區(qū)），如椎間盤脫出造成的坐骨神經(jīng)痛；擴(kuò)散痛（疼痛從一個(gè)神經(jīng)分支擴(kuò)散到另一神經(jīng)分支區(qū)），如三叉神經(jīng)痛由該支擴(kuò)散到其他分支。感覺過(guò)敏：輕微的刺激引起強(qiáng)烈的感覺。感覺異常：無(wú)外界刺激出現(xiàn)麻木感、腫脹感、沉重感、燒灼感等感覺。（2）定位意義周圍神經(jīng)損害：?jiǎn)沃軗p：所支配區(qū)出現(xiàn)感覺障礙。多支受損：肢體遠(yuǎn)端手套襪子型感覺障礙。中樞神經(jīng)損害：脊神經(jīng)后根損害：受損神經(jīng)節(jié)支配節(jié)段感覺障礙，可伴劇烈根性疼痛。脊髓損害：完全橫切損害受損平面以下感覺缺失，肢體癱瘓和大小便障礙。部分損害則特定部分感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和深淺反射改變。腦干損害：交叉性感覺障礙，如同側(cè)面部感覺障礙，對(duì)側(cè)肢體感覺障礙。內(nèi)囊損害：“三偏”征，即對(duì)側(cè)偏身感覺障礙、對(duì)側(cè)偏癱、偏盲。皮質(zhì)損害：該感覺區(qū)分布廣，常以復(fù)合感覺障礙為其特點(diǎn)，感覺區(qū)刺激性病灶可引起感覺性癲癇發(fā)作。2運(yùn)動(dòng)障礙（1）常見表現(xiàn) 主要為癱瘓，即隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失。分為中樞性癱瘓（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱、痙攣性癱）和周圍性癱瘓（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱、弛緩性癱）體征 中樞性癱瘓 周圍性癱瘓癱瘓分布 以整個(gè)肢體為主 以幾個(gè)肌群為主肌營(yíng)養(yǎng) 無(wú)，或輕度廢用性萎縮 肌萎縮明顯肌張力 增高 減低腱反射 亢進(jìn) 減弱或消失病理反射 有 無(wú)肌束顫動(dòng) 無(wú) 常有（2）定位意義上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害：皮質(zhì)損害：運(yùn)動(dòng)區(qū)局限破壞引起對(duì)側(cè)單肢癱，也可為對(duì)側(cè)上肢癱伴下半面部癱。刺激性病變引起對(duì)側(cè)肢體某部局限性陣發(fā)抽搐。內(nèi)囊損害：“三偏”征。腦干損害：交叉性癱瘓（病變側(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，對(duì)側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱）。脊髓損害：頸膨大以上損害為四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱；頸膨大病變?yōu)殡p上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱與雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱；胸髓病變?yōu)榀d攣性截癱；腰膨大病變?yōu)殡p下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害：周圍神經(jīng)損害：該神經(jīng)分布區(qū)的肌萎縮和感覺障礙。多發(fā)性神經(jīng)病變出現(xiàn)對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端弛緩性癱瘓。神經(jīng)叢損害：一個(gè)肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓。脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞損害：相應(yīng)節(jié)段支配區(qū)的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癱瘓，癱瘓呈節(jié)段性分布，無(wú)感覺障礙。二、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎 又稱格林巴利（GuillainBarre）綜合征或急性炎癥性脫髓性多發(fā)性神經(jīng)炎。是以急性發(fā)病、多數(shù)神經(jīng)根或神經(jīng)末梢脫髓鞘及小血管周圍炎為病理特征的一種自身免疫病。（一）臨床表現(xiàn)1病史 多數(shù)患者病前14w有呼吸道或胃腸道感染癥狀，或有疫苗接種史。2病程 急性或亞急性起病，病情進(jìn)展迅速。80%以上患者可以完全恢復(fù)，但部分人死于急性呼吸衰竭、肺部感染或心力衰竭。3運(yùn)動(dòng)障礙 四肢對(duì)稱性無(wú)力，進(jìn)行性加重，直至完全性癱瘓，甚至呼吸肌麻痹。檢查四肢腱反射減弱或消失，病理反射陰性。4感覺障礙 肢體感覺異常，如燒灼感、麻木、刺痛和不適感，可先于癱瘓或與之同時(shí)出現(xiàn)，檢查感覺缺失多呈手套、襪子樣分布，部分患者有肌肉痛。5腦神經(jīng)損害 以雙側(cè)面神經(jīng)周圍性癱常見，也有舌咽和迷走神經(jīng)受損，表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難等。有的患者以此為首發(fā)癥狀。6自主神經(jīng)損害 常見皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙，大小便一般正常。7輔助檢查 起病12w開始出現(xiàn)腦脊液“蛋白細(xì)胞分離”現(xiàn)象（蛋白增高而細(xì)胞數(shù)正?；蚪咏＃?，第3w最明顯。（二）診斷與鑒別診斷主要依據(jù)有：病前14w有上呼吸道感染或腹瀉史。急性或亞急性起病。迅速出現(xiàn)四肢對(duì)稱性的周圍性癱瘓。四肢遠(yuǎn)端手套和襪子型的感覺障礙。四肢呈周圍性癱?？砂橛心X神經(jīng)損害。腦脊液的蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。鑒別診斷：急性脊髓炎，低鉀型周期性麻痹。（三）治療1輔助呼吸 死亡主要威脅，也是搶救重點(diǎn)。及早使用呼吸器，注意呼吸器的管理，保持呼吸道通暢，呼吸機(jī)的濕化和吸痰通常是成功的關(guān)鍵。2對(duì)癥治療 一般患者：臥床休息，勤翻身拍背預(yù)防褥瘡和感染；穿彈力襪預(yù)防深靜脈血栓形成；早期進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)防止攣縮；高血壓可用小劑量受體阻斷劑，低血壓可補(bǔ)充膠體液或調(diào)整患者體位治療；墜積性肺炎和膿毒血癥可用廣譜抗生素治療；及早識(shí)別焦慮和抑郁對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)。重癥患者：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，心動(dòng)過(guò)緩可能與吸痰有關(guān)；不能吞咽者應(yīng)盡早鼻飼，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止氣管窒息；尿潴留可做下腹部按摩，無(wú)效時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿。3其他治療 血漿置換：可去除血漿中致病因子。靜脈注射免疫球蛋白：在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早施行，禁忌證是免疫球蛋白過(guò)敏或先天性IgA缺乏患者。皮質(zhì)類固醇：可早期短期使用，大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用者要注意補(bǔ)鉀。4康復(fù)治療 病情穩(wěn)定后及早開始被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，輔以針灸、按摩、理療等治療。三、面神經(jīng)炎 指莖乳突孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥，可造成的周圍性面癱，又稱Bell麻痹。（一）臨床表現(xiàn)1起病 青中年男性發(fā)病多。通常起病急，癥狀于數(shù)小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)高峰。2癥狀 發(fā)病前可有同側(cè)耳后、耳內(nèi)或乳突區(qū)的輕微疼痛；多在晨起洗漱時(shí)發(fā)現(xiàn)口角歪斜、漏水；因頰肌癱瘓，進(jìn)食時(shí)食物殘?jiān)粼诓?cè)齒頰之間。3檢查發(fā)現(xiàn) 一側(cè)表情肌完全性癱瘓，病側(cè)額紋消失，眼裂增寬，不能皺眉、蹙眉；眼瞼閉合不全，試閉目時(shí)，眼球向上外方轉(zhuǎn)動(dòng)，露出白色鞏膜（Bell征）。角膜反射減退或消失。癱瘓側(cè)鼻唇溝平坦，口角下垂，不能鼓腮、吹口哨，露齒或發(fā)笑時(shí)口角歪向健側(cè)。4面神經(jīng)炎定位 莖乳突孔以上受損（累及鼓索神經(jīng)）：病側(cè)舌前2/3味覺障礙；鐙骨肌支以上受損：同側(cè)舌前2/3味覺喪失和聽覺過(guò)敏；膝狀神經(jīng)節(jié)受損：除周圍性面癱、舌前2/3味覺障礙、聽覺過(guò)敏外，有患側(cè)乳突部疼痛、耳廓和外耳道感覺減退，外耳道或鼓膜出現(xiàn)皰疹（Hunt綜合征）。5愈后 多數(shù)起病后12w開始恢復(fù)，數(shù)月內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或痊愈。如半年以后尚未恢復(fù)，則恢復(fù)正常的希望不大，可能后遺患側(cè)永久性面神經(jīng)麻痹或面肌痙攣。（二）治療1藥物 皮質(zhì)類固醇激素：改善局部血液循環(huán)，減輕面神經(jīng)水腫，緩解神經(jīng)受壓，促進(jìn)功能恢復(fù)。主張急性期盡早使用2w左右。B族維生素：維生素B1、B12肌注。氯苯氨丁酸：減低肌張力而改善局部血循環(huán)，從小劑量開始逐漸增量。地巴唑：口服。2理療 急性期局部紅外線照射、超短波透熱療法、局部熱敷等，有改善局部血循環(huán)消除神經(jīng)水腫作用?；謴?fù)期可做碘離子透入療法、針刺或電針治療。3康復(fù) 患側(cè)面肌能活動(dòng)時(shí)應(yīng)及早開始自我功能康復(fù)訓(xùn)練。4針灸 恢復(fù)期采用，急性期不宜用，以免引起繼發(fā)性面肌痙攣。5手術(shù) 病后2年仍未恢復(fù)者，可考慮手術(shù)治療，但療效難肯定。6局部 用眼藥水、眼罩等保護(hù)患側(cè)眼睛，預(yù)防眼部合并癥。四、急性脊髓炎 是脊髓白質(zhì)脫髓鞘或壞死所致的急性橫貫性損害。發(fā)病于任何年齡，青壯年較常見。（一）臨床表現(xiàn)1病史 病前數(shù)天可有上呼吸道感染或疫苗接種史，或有過(guò)勞、外傷等誘因。2起病 急性發(fā)病，首發(fā)癥狀多為雙下肢麻木無(wú)力、病變部位根痛或病變節(jié)段束帶感，數(shù)小時(shí)至23d內(nèi)發(fā)展到完全性截癱。3運(yùn)動(dòng)障礙 受損平面以下的肢體癱瘓。急性期肌張力常降低，腱反射減弱或消失，無(wú)病理反射（脊髓休克）。持續(xù)24w，以后癱瘓肢體轉(zhuǎn)為肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射。頸段脊髓受累時(shí)出現(xiàn)四肢癱，個(gè)別患者脊髓損害平面逐漸上升，波及頸段和延髓，出現(xiàn)四肢癱、吞咽困難，構(gòu)音不清，呼吸肌麻痹，很快死亡（上升性脊髓炎）。4感覺障礙 病變平面以下的深淺感覺減退或消失，感覺障礙平面上緣可有束帶狀感覺過(guò)敏區(qū)。5自主神經(jīng)功能障礙 植物神經(jīng)功能受損以膀胱直腸括約肌功能障礙為主，早期尿潴留，大便排出困難。（二）輔助檢查 腦脊液白細(xì)胞（淋巴細(xì)胞為主）和蛋白可輕微增高，椎管一般通暢。（三）診斷和鑒別診斷1診斷 依據(jù)有：病前有感染或疫苗接種史；急性起病；截癱、傳導(dǎo)束型感覺障礙、膀胱直腸括約肌功能障礙為主的植物神經(jīng)受累表現(xiàn)；腦脊液檢查特點(diǎn)。2鑒別診斷（1）急性硬脊膜外膿腫 病前常有其他部位化膿性灶，外周血及腦脊液白細(xì)胞增高，腦脊液蛋白明顯增加，CT、MRI有助于診斷。（2）脊柱結(jié)核 常有低熱、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀及其他結(jié)核病灶，脊柱X線可見椎體破壞等典型改變。（3）脊髓出血 多有外傷或脊髓血管畸形。起病急驟，迅速出現(xiàn)劇烈背痛、截癱和括約肌功能障礙。腦脊液為血性，脊髓血管造影可發(fā)現(xiàn)畸形。（四）治療1藥物治療 腎上腺糖皮質(zhì)激素： 常用氫化可的松或地塞米松靜滴，一個(gè)月左右逐漸減量停服。用藥期間要注意藥物的副作用。免疫球蛋白。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：維生素B1、B6、B12及維生素C、輔酶A、ATP、肌苷等?？股兀侯A(yù)防和治療泌尿道或呼吸道感染。 2護(hù)理（1）褥瘡護(hù)理 勤翻身，勤換尿布，保持皮膚清潔干燥，在身體的骨隆突出處加用軟墊或氣圈，并加強(qiáng)按摩。皮膚發(fā)紅時(shí)用50%酒精或溫水輕揉，并涂以3.5%安息香酊。已有褥瘡者局部換藥并加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)愈合。保持創(chuàng)口干燥，清潔創(chuàng)面，控制感染。（2）排便排尿護(hù)理 早期尿潴留可采用針灸按摩。無(wú)效時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿管每周更換1次。為防止膀胱攣縮，導(dǎo)尿管宜35h開放1次。有尿路感染，可選用慶大霉素、硝呋醛、新霉素液進(jìn)行膀胱沖洗，36/d，每次100200ml。排便困難者，可在晚間服用緩瀉劑或用肥皂水灌腸。（3）癱瘓護(hù)理 下肢可用簡(jiǎn)易支架維持足背功能位，每日被動(dòng)運(yùn)動(dòng)數(shù)次。禁用熱水袋取暖，防止?fàn)C傷。高頸段病變有呼吸困難者，應(yīng)給氧，定期翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，必要時(shí)吸痰或作氣管切開輔助呼吸。吞咽困難應(yīng)放置胃管。 3康復(fù)鍛煉 盡早進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，部分肌力恢復(fù)時(shí)鼓勵(lì)病人主動(dòng)活動(dòng)。九、急性腦血管病的分類 根據(jù)病因病理特點(diǎn)腦血管病可分為兩大類：（一）缺血性 如短暫性腦缺血發(fā)作、腦動(dòng)脈血栓形成、腦栓塞等。（二）出血性 如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。十、腦出血 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血。常見于50歲以上者，男性略多。（一）病因 常見病因：高血壓合并腦動(dòng)脈硬化：最常見；血液??；先天性腦血管畸形或動(dòng)脈瘤；腦淀粉樣血管病變；腦動(dòng)脈炎；抗凝或溶栓治療等。（二）臨床表現(xiàn)1病史 多有高血壓或動(dòng)脈硬化史。2癥狀 部分患者病前數(shù)小時(shí)至數(shù)天可有頭痛、頭昏、眩暈、肢體麻木等前驅(qū)癥狀。大多數(shù)人白天活動(dòng)時(shí)起病，常數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰。表現(xiàn)為突感頭痛并有嘔吐，繼肢體癱瘓，失語(yǔ)，大小便失禁。重癥者頭痛劇烈，噴射性嘔吐，很快發(fā)生意識(shí)模糊或昏迷。3檢查發(fā)現(xiàn) 血壓明顯升高，脈搏徐緩有力，呼吸有鼾聲。瞳孔可大小不等。多數(shù)患者腦膜刺激征陽(yáng)性，重癥者有顱內(nèi)高壓征。4不同出血部位的臨床特點(diǎn) （1）基底節(jié)出血（內(nèi)囊區(qū)出血） 占腦出血的70%。 常見的部位：殼核出血（60%）：最常見。系豆紋動(dòng)脈外側(cè)枝破裂所致，表現(xiàn)為中樞性癱，對(duì)側(cè)“三偏”征，優(yōu)勢(shì)半球病變可有失語(yǔ)。丘腦出血（10%）：“三偏”征，深感覺障礙明顯，可有特征性眼征、丘腦性失語(yǔ)（語(yǔ)言低沉、無(wú)自發(fā)語(yǔ)言、錯(cuò)語(yǔ)、重復(fù)言語(yǔ)等）。（2）小腦出血 占腦出血10%。系小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致。輕癥：眩暈、嘔吐、枕部疼痛、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫，無(wú)肢體癱瘓。重癥：有面神經(jīng)麻痹，兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)，肢體癱瘓及病理反射等，出血量較大時(shí)1224h內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，可有枕骨大孔疝而迅速死亡。（3）腦橋出血 占腦出血10%。出血量大，病人很快昏迷，瞳孔呈針尖樣改變，有中樞性高熱。（4）腦室出血（原發(fā)性） 占腦出血的3%5%。系腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血，血液直流入腦室內(nèi)所致。小量腦室出血：多見，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無(wú)意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，預(yù)后良好。大量腦室出血：頭痛、嘔吐嚴(yán)重，深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，腦膜刺激征陽(yáng)性，可出現(xiàn)陣發(fā)性強(qiáng)直痙攣或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。生命體征不穩(wěn)定，預(yù)后不良。（三）輔助檢查1CT檢查 首選檢查?？梢姼呙芏鹊某鲅?，邊緣輕微低密度影的水腫，可有中線向病灶對(duì)側(cè)移位的占位效應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)有腦實(shí)質(zhì)移位，大量積血腦室擴(kuò)大。2MRI檢查 出血灶T1加權(quán)為高信號(hào)，邊緣水腫帶，T2加權(quán)也呈高信號(hào)。也可有占位效應(yīng)，對(duì)小腦、腦干出血顯示清晰?？蓞^(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死。3腦脊液檢查 腦脊液壓力高，出血破入蛛網(wǎng)膜下腔者多為血性。腰穿有誘發(fā)腦疝危險(xiǎn)，僅在不能進(jìn)行頭顱CT檢查且臨床無(wú)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行，懷疑小腦出血禁行腰穿。（四）診斷和鑒別診斷1診斷 依據(jù)有：50歲以上中老年高血壓或動(dòng)脈硬化者；活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)??；有頭痛、嘔吐和血壓升高，病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)意識(shí)障礙和偏癱等局灶神經(jīng)體征； 頭顱CT檢查提供腦出血證據(jù)。2鑒別診斷：主要應(yīng)與腦血栓形成鑒別。昏迷者注意與肝昏迷，尿毒癥、糖尿病、一氧化碳中毒等引起的昏迷鑒別。臨床表現(xiàn) 腦出血 腦血栓形成發(fā)病年齡 多在60歲以下 多在60歲以上高血壓史 較多 較少起病狀態(tài) 多在活動(dòng)中發(fā)病 安靜狀態(tài)或睡眠中發(fā)病起病速度 急（幾小時(shí)、幾分鐘） 較緩（幾小時(shí)、幾天）頭部癥狀 頭痛、嘔吐等顱壓增高表現(xiàn) 輕或無(wú)意識(shí)狀態(tài) 大多昏迷 大多清醒腦膜刺激征 可有 無(wú)腦脊液 可有血性、壓力升高 多正常CT檢查 高密度影 低密度影MRI檢查 T1、T2加權(quán)高信號(hào) T1加權(quán)低信號(hào)、T2加權(quán)高信號(hào)（五）治療與預(yù)防 主要目的：防止再出血、降低顱內(nèi)壓，防治并發(fā)癥，減少殘廢程度，提高生存質(zhì)量。1內(nèi)科治療（1）一般處理 保持安靜臥床休息：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體功能位。注意水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)：每天出入量，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。有意識(shí)障礙、消化道出血宜禁食2448h，可安放胃管。（2）控制血壓 應(yīng)用利血平、硝苯地平等降壓藥將血壓控制在150160/90100mmHg。急性期血壓驟然下降應(yīng)及時(shí)給予多巴胺、阿拉明等。（3）控制腦水腫 使用甘露醇、利尿劑、甘油等降低顱內(nèi)壓，利尿劑與甘露醇合用可增強(qiáng)脫水效果。（4）防治并發(fā)癥 主要有感染：主要為肺部、尿路感染，可預(yù)防性使用抗生素，加強(qiáng)口腔和氣道護(hù)理，痰多不易咳出可及時(shí)行氣管切開術(shù)，尿潴留留置尿管時(shí)注意進(jìn)行膀胱沖洗。應(yīng)激性潰瘍：可口服抗酸及胃黏膜保護(hù)劑，如雷尼替丁、洛賽克等；一旦出血按上消化道出血常規(guī)進(jìn)行治療，防止嘔血時(shí)引起窒息?？估蚣に胤置诋惓＞C合征（稀釋性低鈉血癥）：與尿鈉排出增多有關(guān)，注意合理用藥。癇性發(fā)作：可靜推安定治療。中樞性高熱：先行物理降溫，效果不佳者可用溴隱亭治療。下肢深靜脈血栓形成：注意翻身活動(dòng)預(yù)防，一旦發(fā)生，進(jìn)行肢體靜脈血流圖檢查，給予肝素治療。2手術(shù)治療 適應(yīng)癥：非高齡患者；生命體征平穩(wěn)，無(wú)重要臟器明顯功能障礙；內(nèi)科治療效果不佳，病情惡化，意識(shí)不清；CT中血腫很大，如腦葉出血量40ml。手術(shù)宜在發(fā)病后624h內(nèi)進(jìn)行。腦橋出血一般不宜手術(shù)。3康復(fù)治療 宜盡早，生命體征平穩(wěn)，病情停止進(jìn)展后即可進(jìn)行。治療期間注意患者情緒，及時(shí)給予藥物治療和心理支持。 十一、蛛網(wǎng)膜下腔出血 指多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的一種病理狀態(tài)。約占急性腦卒中的10%，占出血性腦卒中的20%。（一）病因 常見的有：先天性動(dòng)脈瘤：最常見，約占50%以上。腦血管畸形：動(dòng)靜脈型常見，青年人多。高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。腦底異常血管網(wǎng)：兒童多。其他：腦腫瘤、腦動(dòng)脈炎、血液病、抗凝治療后等。（二）臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病。突然發(fā)病，出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心和嘔吐。發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)勞、激動(dòng)、排便等。少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。腦膜刺激征陽(yáng)性。眼底發(fā)現(xiàn)玻璃體下片狀出血。（三）診斷要點(diǎn) 凡符合上述表現(xiàn)者可考慮做下列檢查確診：顱腦CT是確診該病的首選診斷方法。腦脊液檢查：常見均勻一致的血性液，壓力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常。腦血管造影（DSA）：可確定動(dòng)脈瘤位置，為病因診斷提供可靠的依據(jù)。（四）治療與預(yù)防 治療原則：控制繼續(xù)出血，防治遲發(fā)性腦血管痙攣，去除病因和防止復(fù)發(fā)。1內(nèi)科治療（1）一般處理 臥床休息，環(huán)境安靜，避免一切可引起血壓及顱內(nèi)壓增高誘因，保持大便通暢。應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，昏迷者注意營(yíng)養(yǎng)支持，留置導(dǎo)尿管。（2）降顱壓治療 可用甘露醇、速尿、白蛋白等，藥物脫水效果不佳并有腦疝可能時(shí)，可行顳下減壓術(shù)和腦室引流。（3）防治并發(fā)癥 再出血：用6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等抗纖維蛋白溶解藥物推遲血塊溶解。遲發(fā)性血管痙攣：鈣通道拮抗劑。（4）特殊治療 腦脊液置換療法：腰穿每次緩慢放出1020ml腦脊液，2/w。注意有發(fā)生腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。2手術(shù)治療 發(fā)病后2472h內(nèi)進(jìn)行，是去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效方法。十二、短暫性腦缺血發(fā)作（一）基本概念1定義 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）指腦血管病所致短暫的局限性腦功能障礙，公認(rèn)為缺血性卒中最重要的危險(xiǎn)因素。2特點(diǎn) 癥狀突起又迅速消失，一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，在24h內(nèi)緩解。不留任何后遺癥。有反復(fù)同樣發(fā)作的趨勢(shì)。常見的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：有單肢或局部無(wú)力，感覺異常、失語(yǔ)等頸動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)，也可有偏盲、言語(yǔ)不清或共濟(jì)失調(diào)等椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀。（二）臨床表現(xiàn)1多見50-70歲，男多于女2起病突然，迅速達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)分鐘2小時(shí)，24小時(shí)，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相對(duì)恒定3腦局部癥狀為主，無(wú)意識(shí)障礙4頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 出現(xiàn)短暫的下列情況：（1）一過(guò)性單眼失明（2）偏癱或單癱（3）偏身或單肢感覺障礙（4）偏盲（5）如為主側(cè)半球受累則可出現(xiàn)一過(guò)性失語(yǔ)。5椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 出現(xiàn)短暫的下列情況：（1）眩暈，惡心、嘔吐，眼球震顫（2）偏盲或視野缺損（3）共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙和交叉性癱瘓等（腦干、小腦受累）（4）猝倒發(fā)作，即雙下肢突感無(wú)力而倒地，但意識(shí)清楚，?？闪⒓凑玖ⅲX干缺血）6輔助檢查 腦電圖、CT、MRI、頸部及經(jīng)顱多普勒檢查（三）診斷中年以上腦動(dòng)脈硬化患者，突然出現(xiàn)短暫的神經(jīng)系統(tǒng)局限癥狀和體征， 24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)既可診斷。（四）治療與預(yù)防1病因治療 高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病2抗血小板聚集劑 阿斯匹林（ASA） 噻氯匹定3抗凝治療 肝素、華法林、低分子肝素4腦保護(hù)劑 鈣拮抗劑（尼莫地平） 5擴(kuò)容治療 低分子右旋糖酐十三、腦血栓形成 腦血栓形成是指腦動(dòng)脈血栓形成、血管狹窄或閉塞、血供不足，而使相應(yīng)局部的腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。是腦梗死中最常見的類型。（一）病因 常見的有：動(dòng)脈病變：粥樣硬化最常見，其次為動(dòng)脈炎。血液成分改變：血高凝狀態(tài)、高血糖、血粘度增加、紅細(xì)胞增多癥等。血?jiǎng)恿W(xué)異常：血流過(guò)緩和/或血流量過(guò)低等。血管痙攣：見于偏頭痛、頭外傷等（二）臨床表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化所致者以中老年人多見，動(dòng)脈炎以中青年多見。有TIA病史或高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素。常于安靜狀態(tài)或休息時(shí)發(fā)病。發(fā)病較急，多數(shù)病人無(wú)顯著頭痛和嘔吐，意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙，發(fā)病后10余小時(shí)或12d內(nèi)達(dá)到高峰?？沙霈F(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙等腦局灶損害癥狀，持續(xù)24h以上。腦脊液檢查基本正常。CT及MRI檢查有助于診斷。腦CT檢查 發(fā)病24h后病灶區(qū)呈低密度改變，病灶小可不顯示。腦MRI檢查 起病后數(shù)小時(shí)病灶區(qū)T1加權(quán)呈低信號(hào)、T2加權(quán)呈高信號(hào)。與CT相比具有顯示病灶早，檢出率高的優(yōu)勢(shì)。（三）診斷與鑒別診斷診斷：臨床表現(xiàn)。 主要與腦出血相鑒別。（四）治療與預(yù)防1超早期溶栓治療（1）目的：是溶解血栓，迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注。（2）常用藥物：尿激酶、選擇性纖維蛋白溶解劑（rt-PA）等。（3）適應(yīng)癥：年齡75歲。發(fā)病在6h內(nèi)，排除TIA，無(wú)意識(shí)障礙。治療前收縮壓200mmHg。CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)。無(wú)出血性疾病及出血素質(zhì)。2急性期的治療 及早進(jìn)行，個(gè)體化治療。維持呼吸道通暢，心電監(jiān)護(hù)預(yù)防致死性心律失常和猝死，控制感染。疏通微循環(huán)：低分子右旋糖酐。抗凝治療：低分子肝素、華法林等。擴(kuò)張血管：無(wú)血壓過(guò)高急性期不用降壓藥，必要時(shí)可用腦益嗪、尼莫地平等。降低顱內(nèi)壓：腦水腫高峰期（48h5d）給予甘露醇250ml，1/68h，也可用速尿等藥物。兼顧腦與心臟及其他器官功能的相互影響。3外科治療 大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者，宜行開顱減壓治療。十四、腦栓塞 腦栓塞指體內(nèi)各部位的栓子，通過(guò)頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，阻塞腦內(nèi)血管，造成相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。約占腦梗死的15%。（一）病因 常見的有：心源性栓塞（占60%75%）：最常見，主要是房顫（附壁血栓脫落）、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂。非心源性栓塞（30%）：主要是肺靜脈血栓、寄生蟲蟲卵、癌細(xì)胞、空氣等。（二）診斷要點(diǎn) 主要有：任何年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。有原發(fā)病的表現(xiàn)。發(fā)病急驟，多無(wú)前驅(qū)癥狀。出現(xiàn)頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈梗塞癥狀，以偏癱或局限性抽搐、失語(yǔ)、偏盲等大動(dòng)脈閉塞癥狀為多見。大多數(shù)意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，栓塞主干動(dòng)脈出現(xiàn)大片腦梗死時(shí)有頭痛，嘔吐和意識(shí)障礙。腦脊液一般不含血。如有少數(shù)紅細(xì)胞則考慮出血性梗死。CT梗死區(qū)低密度影，有高密度影時(shí)提示出血。MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈及主動(dòng)脈狹窄程度及栓塞血管部位。（三）治療 腦部病變的防治基本與腦血栓形成相同（見前節(jié)）。特別注意：復(fù)發(fā)率高，因此有效預(yù)防很重要，如房顫的復(fù)律和抗凝治療，病因處理等。氣栓處理應(yīng)采取頭低位、左側(cè)臥位。心源性腦栓塞后23h內(nèi)，可用較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑，如罌粟堿靜脈滴注。CT顯示出血性梗死或腦脊液中含紅細(xì)胞或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者禁用抗凝治療。十五、癲癇 癲癇是由神經(jīng)元突然、反復(fù)異常放電所致的一種大腦短暫的功能失調(diào)性慢性疾病，具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，臨床上可有不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、行為和自主神經(jīng)等障礙。（一）病因1原發(fā)性癲癇：病因不明；2繼發(fā)性癲癇：先天性疾病，外傷，感染，顱內(nèi)腫瘤，腦血管病，變性疾病，營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病，毒物，全身性系統(tǒng)性疾病。（二）臨床表現(xiàn)1全面性發(fā)作 以發(fā)作時(shí)伴有意識(shí)障礙或以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀，神經(jīng)元癇性放電起源于雙側(cè)大腦半球。有兩種主要類型：（1）全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作（癲癇大發(fā)作） 最常見。表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、跌倒、全身性強(qiáng)直后伴有抽搐。可分為先兆期、強(qiáng)直期、陣攣期、驚厥后期。一次發(fā)作持續(xù)30min以上伴意識(shí)喪失稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。（2）失神發(fā)作（癲癇小發(fā)作） 兒童多見。表現(xiàn)為無(wú)先兆和局部癥狀而意識(shí)短暫中斷，病人停止正進(jìn)行的活動(dòng)，呼之不應(yīng)，持物落地，兩眼瞪視不動(dòng)，約315s，事后對(duì)發(fā)作無(wú)記憶，每日可發(fā)作數(shù)次或數(shù)十次。腦電圖發(fā)作時(shí)呈雙側(cè)對(duì)稱3周/s的棘-慢波或多棘-慢波。2單純部分發(fā)作 為癥狀性癲癇，常有腦外傷、產(chǎn)傷、腦炎、腦瘤等腦器質(zhì)病變。（1）部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作（Jackson癲癇） 最常見。表現(xiàn)為局部肢體，如一側(cè)口角、眼瞼或手指和足趾抽動(dòng)，可波及一側(cè)面部和/或一側(cè)肢體抽搐。意識(shí)清楚。病灶一般在對(duì)側(cè)大腦半球的中央前回。（2）復(fù)雜部分發(fā)作（自動(dòng)癥） 先出現(xiàn)精神或特殊感覺癥狀，如錯(cuò)覺、幻覺等，有意識(shí)障礙并做出一些表面上似有目的的動(dòng)作，如吸吮、搓手、脫衣、游走等，發(fā)作后意識(shí)清楚時(shí)無(wú)法回憶。病灶多在顳葉。腦電圖示一側(cè)或兩側(cè)顳區(qū)慢波，雜有棘波或尖波。3輔助檢查（1）腦電圖 最常用，但必須結(jié)合臨床發(fā)作才能診斷。40%50%癲癇病人在發(fā)作間歇期的首次腦電圖檢查可見癇樣放電，結(jié)合多種誘發(fā)方法或24h腦電監(jiān)測(cè)有利于提高檢出率。（2）影像學(xué)檢查 CT、MRI、動(dòng)脈血管造影有助于發(fā)現(xiàn)腦結(jié)構(gòu)性異常或損害，確定病因和致病灶。（三）診斷和鑒別診斷1診斷 依據(jù)有發(fā)病突然，間歇性發(fā)作。多伴意識(shí)障礙、全身或局限性抽搐，發(fā)作后對(duì)發(fā)病過(guò)程無(wú)記憶。發(fā)作不分場(chǎng)合，可有自傷，尿失禁，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，醒后頭痛、肌痛等。腦電圖可有異常改變，特別是失神發(fā)作。CT或MRI可明確繼發(fā)性癲癇病因。2鑒別診斷（1）癔病性抽搐 多與情緒波動(dòng)有關(guān)，一般不會(huì)有自傷和尿失禁，暗示治療可終止發(fā)作。（2）暈厥 為腦灌注突然降低，缺氧所致意識(shí)瞬時(shí)喪失。多有明顯誘因，與癲癇發(fā)作相比，摔倒時(shí)較緩慢，抽搐多發(fā)生于意識(shí)喪失10s以后，持續(xù)時(shí)間短。（四）治療與預(yù)防1病因治療 癲癇是可治性疾病，多數(shù)預(yù)后好。如腦瘤或血管畸形，精確定位及合理選擇手術(shù)后約80%患者治愈。2一般處理 癲癇者應(yīng)注意飲食富有營(yíng)養(yǎng)，易消化，禁用煙酒及濃茶等刺激性物品，合理安排生活和工作，避免駕駛、高空、高熱作業(yè)，盡量避免在機(jī)器旁、水旁、火旁工作。3發(fā)作期癥狀控制（1）按類型處理 強(qiáng)直陣攣發(fā)作：可選用苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥或丙戊酸鈉。失神發(fā)作：可選乙琥胺或丙戊酸鈉。部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：可選苯妥英鈉、卡馬西平或撲米酮。復(fù)雜部分發(fā)作：可選卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥或丙戊酸鈉。（2）用藥注意事項(xiàng) 提倡單藥治療，小劑量開始遞增，切勿濫用，如達(dá)到一定用量仍無(wú)有效可合并使用或換用第二種藥物。不可盲目加大藥物劑量。除非出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意減量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。癲癇控制發(fā)作后必須堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，強(qiáng)制陣攣發(fā)作至少用3年，失神發(fā)作至少用6個(gè)月。4癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 （1）藥物從速控制發(fā)作 安定注射液：成人及兒童各型持續(xù)狀態(tài)首選，單次最大劑量不超過(guò)20mg。苯妥英鈉：緩慢靜注，可迅速通過(guò)血腦屏障，有心功不全、心律失常、冠心病及高齡者慎用和不用。異戊巴比妥：靜脈注射，如有呼吸抑制應(yīng)即終止用藥。10%水合氯醛：保留灌腸。利多卡因：用于安定靜注無(wú)效者，心臟傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩者慎用。（2）對(duì)癥處理 保持呼吸道通暢，給氧，必要時(shí)作氣管切開。有牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙墊，防止舌咬傷。防治腦水腫，顱壓高時(shí)可用20%甘露醇?？刂聘腥净蝾A(yù)防性應(yīng)用抗生素。高熱給予物理降溫，糾正發(fā)作引起的代謝紊亂，維持水及電解質(zhì)平衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。學(xué)易臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之內(nèi)科學(xué)講義（十一）疾病之精神神經(jīng)系統(tǒng)（二）【考試大綱】細(xì)目要點(diǎn)（十六）精神疾病1概述（1）精神病學(xué)的概念（2）精神障礙和精神病的概念（3）精神衛(wèi)生的概念（4）精神障礙的病因?qū)W2癥狀學(xué)（1）認(rèn)知障礙（2）情感障礙（3）意志行為障礙（4）注意、記憶智能障礙（5）自知力及診斷意義（6）常見的精神疾病綜合征3精神障礙的檢查和診斷（1）病史采集的原則和內(nèi)容（2）精神檢查的原則和內(nèi)容（3）精神科診斷的基本步驟（4）CCMD-3、ICD-10關(guān)于精神障礙的分類（十七）腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙（1）概念（2）常見腦器質(zhì)性綜合征、處理原則（3）阿爾茨海默病的常見精神癥狀（4）腦血管疾病的常見精神癥狀（十八）軀體疾病所致精神障礙（1）概念（2）臨床表現(xiàn)的共同特點(diǎn)（3）基本處理原則（十九）精神活性物質(zhì)所致精神障礙1概述（1）精神活性物質(zhì)的概念和主要種類（2）依賴的概念（3）耐受性的概念（4）戒斷狀態(tài)的共同表現(xiàn)2酒所致精神障礙（1）急性酒中毒的主要臨床表現(xiàn)（2）慢性酒中毒的臨床表現(xiàn)（3）酒中毒的治療原則（4）酒依賴及戒斷病態(tài)的處理（5）酒精性震顫譫妄的處理（二十）精神分裂癥（1）主要臨床表現(xiàn)及分型（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）抗精神病藥物的應(yīng)用原則（二十一）心境障礙（情感性精神障礙）1概述2抑郁癥（1）概述（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）鑒別診斷（5）治療原則（二十二）神經(jīng)病及癔癥1神經(jīng)癥概念（1）神經(jīng)癥的共同特征（2）神經(jīng)癥的分類（3）神經(jīng)癥的診斷與鑒別診斷（4）神經(jīng)癥的治療原則2焦慮癥驚恐障礙和廣泛性焦慮的臨床表現(xiàn)與治療3強(qiáng)迫癥（1）概念（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷（4）治療原則4癔癥（1）概述（2）轉(zhuǎn)換（分離）性障礙的主要臨床表現(xiàn)（3）轉(zhuǎn)換（分離）性障礙的鑒別診斷（4）處理原則（二十三）心理生理障礙概述睡眠障礙（1）概念（2）臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則【考點(diǎn)精講】精神疾病一、概述（一）精神病學(xué)的概念 是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，它是以研究各種精神疾病的病因，發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，病程轉(zhuǎn)歸，診斷，治療和預(yù)防為目的的一門科學(xué)。（二）精神障礙和精神病的概念精神障礙又稱精神疾病是指在各種生物學(xué)，心理學(xué)以及社會(huì)環(huán)境因素影響下，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致以認(rèn)知，情感，意志和行為等各種精神活動(dòng)異常為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病的總稱。精神病是特指具有幻覺，妄想或明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮或抑制等“精神病性癥狀”的精神障礙，包括精神分裂癥，偏執(zhí)性精神病，重性躁狂癥和抑郁癥。（三）精神衛(wèi)生的概念 不僅指研究各類精神障礙的病因，臨床表現(xiàn)及防治，而且也探討如何保障人群的心理健康，以減少和預(yù)防各類心理和行為問(wèn)題的發(fā)生。（四）精神障礙的病因?qū)W1多數(shù)病因不明。2生物學(xué)因素（1）遺傳（2）神經(jīng)發(fā)育異常（3）中樞神經(jīng)感染，腫瘤與外傷3心理社會(huì)因素（1）人格：如孤僻內(nèi)向與精神分裂癥。（2）應(yīng)激二、癥狀學(xué)（一）認(rèn)知障礙1感覺障礙 感覺是認(rèn)識(shí)活動(dòng)的最基本的心理過(guò)程。其障礙為人腦對(duì)客觀事物屬性的反應(yīng)異常，多見于神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變和癔癥。感覺過(guò)敏：對(duì)外界一般強(qiáng)度的刺激感受性增高。感覺減退：對(duì)外界一般刺激的感受性減低。內(nèi)感性不適（體感異常）：軀體內(nèi)產(chǎn)生的各種不舒適和（或）難以忍受的異樣感覺，病人不能明確指出具體不適位置。2知覺障礙（1）錯(cuò)覺 是對(duì)客觀事物歪曲的知覺。正常人偶然也會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)覺，但經(jīng)驗(yàn)證后可以糾正和消除。精神病人則不能加以糾正和消除，故屬于一種病理性錯(cuò)覺。（2）幻覺 是一種虛幻的知覺體驗(yàn)?；寐牐簽榕R床最常見而具有診斷性意義的幻覺?；靡暎涸谝庾R(shí)清晰或意識(shí)障礙時(shí)出現(xiàn)虛幻的景象、人物、場(chǎng)面等。幻嗅：病人聞到的是一些使人不愉快的難聞的氣味。幻味：病人嘗到食物中并不存在的某種特殊或奇怪的味道。幻觸：病人感到體表有一種奇怪的麻木感、刀刺感等。內(nèi)臟性幻覺：病人感到固定于某個(gè)內(nèi)臟或軀體內(nèi)部有一種異常的感覺。3思維障礙（1）思維內(nèi)容障礙 主要的表現(xiàn)是妄想，即一種在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的病態(tài)信念。被害妄想：是最常見的妄想之一?；颊邎?jiān)信周圍某些人或某些集團(tuán)對(duì)他進(jìn)行不利的活動(dòng)。關(guān)系妄想：患者將周圍環(huán)境中與他無(wú)關(guān)的事物都認(rèn)為與他有關(guān)。被控制妄想：患者認(rèn)為自己的精神活動(dòng)都受外力支配，如受無(wú)線電、紅外線、廣播、腦電波的控制、干擾或操縱。其他妄想：如鐘情妄想、夸大妄想、罪惡妄想等。（2）思維聯(lián)想過(guò)程障礙 思維量和速度的變化異常。思維奔逸：為一種興奮性思維聯(lián)想障礙，多見于躁狂癥。思維遲緩：為抑制性思維聯(lián)想障礙，多見于抑郁癥。思維貧乏：患者聯(lián)想數(shù)量減少，概念和詞匯貧乏，對(duì)一般詢問(wèn)無(wú)明確應(yīng)答反應(yīng)。思維貧乏常與情感淡漠、意志缺乏共同構(gòu)成精神分裂癥的三項(xiàng)基本癥狀。思維破裂：指在意識(shí)清楚的情況下，思維聯(lián)想過(guò)程破裂，缺乏內(nèi)在意義上的連貫性和應(yīng)有的邏輯性，以致旁人根本無(wú)法理解其意義。是精神分裂癥最具有特征性的思維障礙之一。其他：如思維中斷、病理性贅述等。（3）思維邏輯障礙 表現(xiàn)在概念、判斷、推理上都有錯(cuò)誤。主要是病理象征性思維：指患者用無(wú)關(guān)的具體概念或動(dòng)作代替或解釋某一抽象概念，多見于精神分裂癥。4記憶障礙 記憶減退：臨床較多見?？梢娪谳^嚴(yán)重的癡呆病人、神經(jīng)衰弱病人及正常老年人。遺忘癥：病人對(duì)局限于某一事件或某一時(shí)期內(nèi)經(jīng)歷的遺忘。記憶增強(qiáng)：常見于輕躁狂和偏執(zhí)狀態(tài)的病人。錯(cuò)構(gòu)癥：記憶的錯(cuò)誤。多見于酒精性中毒性精神障礙、腦外傷性癡呆。 5智能障礙（1）精神發(fā)育遲滯 指先天或圍生期或在生長(zhǎng)發(fā)育成熟以前（18歲），由于各種致病因素使大腦發(fā)育不良或發(fā)育受到阻礙。（2）癡呆 是一種綜合征，涉及各種高級(jí)皮質(zhì)功能損害，其發(fā)生具有器質(zhì)性腦病變基礎(chǔ)。（二）情感障礙情感是指?jìng)€(gè)體對(duì)客觀事物的內(nèi)在態(tài)度體驗(yàn)。常見障礙的分類：情感高漲：表現(xiàn)為不同程度的病態(tài)喜悅，多見于躁狂狀態(tài)。情感低落：多見于抑郁狀態(tài)。焦慮：多見于焦慮性神經(jīng)癥及更年期精神障礙。情感淡漠：見于慢性精神分裂癥和腦器質(zhì)性精神障礙。情感倒錯(cuò)：見于精神分裂癥。（三）意志行為障礙1意志障礙 意志是指人們自覺地確定目標(biāo)，并克服困難用自己的行動(dòng)去實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的心理過(guò)程。意志對(duì)行為有發(fā)動(dòng)、堅(jiān)持、制止和改變的調(diào)節(jié)控制作用。常見的有：意志增強(qiáng)：指意志活動(dòng)增多，可見于精神分裂癥偏執(zhí)型。意志減退：指意志活動(dòng)顯著減少?；颊咔榫w低落、意志消沉，對(duì)周圍一切都不感興趣。多見于抑郁狀態(tài)。意志缺乏：指意志活動(dòng)缺乏，多見于精神分裂癥晚期精神衰退。2行為障礙 （1）精神運(yùn)動(dòng)性興奮：是指整個(gè)精神活動(dòng)增強(qiáng)，見于精神分裂癥青春型。（2）精神運(yùn)動(dòng)性抑制：指整個(gè)精神活動(dòng)的降低。常見的有木僵、臘樣屈曲、緘默癥，多見于精神分裂癥緊張型。（四）注意、記憶、智能障礙1注意障礙注意是指精神活動(dòng)的指向與集中。分主動(dòng)注意與被動(dòng)注意。（1）注意增強(qiáng)：見于神經(jīng)癥、偏執(zhí)性精神分裂癥等（2）注意減退：見于腦器質(zhì)性障礙等（3）注意轉(zhuǎn)移：見于躁狂發(fā)作2記憶障礙 記憶為既往事物經(jīng)驗(yàn)的重現(xiàn)，包括識(shí)記、保持、再認(rèn)或回憶三個(gè)基本過(guò)程。（1）記憶減退：見于癡呆（2）遺忘：分完全性遺忘，部分性遺忘，順行性遺忘，逆行性遺忘和界限性遺忘（3）錯(cuò)構(gòu)：見于慢性酒精中毒精神障礙，腦外傷后癡呆等3智能障礙 智能是一個(gè)復(fù)雜的綜合的精神活動(dòng)功能，是對(duì)既往獲得的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)用，用以解決新問(wèn)題，形成新概念的能力。（1）神經(jīng)發(fā)育遲滯 IQ=（智齡/實(shí)際年齡）100；輕度（50-70），中度（35-49），重度（20-34），極重度（20以下）（2）癡呆（五）自知力及診斷意義自知力又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力，是指患者對(duì)自己精神疾病的認(rèn)識(shí)和判斷能力。臨床上將有無(wú)自知力及自知力恢復(fù)的程度作為判定精神病病情輕重和病情好轉(zhuǎn)程度的重要指標(biāo)。（六）常見的精神疾病綜合征1幻覺妄想綜合征：以幻覺和妄想為主要表現(xiàn)，可繼發(fā)情緒和意志行為異常。常見于精神分裂癥偏執(zhí)型、慢性酒中毒及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或軀體疾病。2急性腦綜合征：發(fā)病較急，以意識(shí)障礙為主，其余癥狀均在其基礎(chǔ)上發(fā)生。常見于中毒、軀體或顱內(nèi)感染、顱腦創(chuàng)傷、癲癇等。3慢性腦綜合征：緩慢發(fā)病，病程遷延，不伴意識(shí)障礙。表現(xiàn)為智能障礙綜合征及癡呆、遺忘綜合征、人格改變。常見于慢性軀體疾病、嚴(yán)重軀體疾病或由急性腦綜合征遷延而來(lái)。4遺忘綜合征：又稱柯薩可夫綜合征，以記憶障礙為突出癥狀，伴虛構(gòu)，錯(cuò)構(gòu)和定向障礙，無(wú)意識(shí)障礙。常見于慢性酒精中毒，感染，腦外傷。5躁狂綜合征：在心境持續(xù)高漲的情況下，出現(xiàn)聯(lián)想加快，言語(yǔ)增多，自我評(píng)價(jià)過(guò)高，睡眠需要量減少及活動(dòng)增多等現(xiàn)象的臨床綜合征。見于情感性精神障礙，腦器質(zhì)性病變等。6抑郁綜合征：表現(xiàn)為情緒低落，思維遲緩和意志活動(dòng)減退等“三低”癥狀，可有“三無(wú)（無(wú)望、無(wú)助和無(wú)價(jià)值）”，“三自（自責(zé)、自罪、自殺）”癥狀。見于情感性精神障礙，腦器質(zhì)性病變等。7腦衰弱綜合征：以精神活動(dòng)的易興奮，易疲勞為主要特點(diǎn)，情緒不穩(wěn)或情感脆弱等。是最缺乏特異性的綜合征。三、精神障礙的檢查和診斷（一）病史采集的原則和內(nèi)容1原則：采取病史應(yīng)盡量做到客觀、全面和準(zhǔn)確；門診病史以簡(jiǎn)單明了為宜，住院病史則以詳細(xì)而不啰嗦為佳；記錄病史應(yīng)如實(shí)敘述并整理加工使條理清楚簡(jiǎn)明扼要。2內(nèi)容：一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史。（二）精神檢查的原則和內(nèi)容1原則：建立良好醫(yī)患關(guān)系；先問(wèn)一般性問(wèn)題；先提開放式問(wèn)題；耐心傾聽患者敘述；注意非言語(yǔ)性交流；把握好交談的節(jié)奏和主導(dǎo)談話的要點(diǎn)與中心內(nèi)容；對(duì)患者的癥狀不要急于糾正，更不要予以反駁或辯駁；評(píng)議應(yīng)通俗易懂，避免審訊式提問(wèn)；環(huán)境要保持安靜，時(shí)間2045分鐘；恪守職業(yè)道德。2內(nèi)容：一般情況；認(rèn)識(shí)活動(dòng)；心境與情緒障礙；意志和行為障礙。（三）精神科診斷的基本步驟 病史采集必要的軀體檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查精神檢查必要的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)精神癥狀的分析診斷。（四）CCMD-3、ICD-10關(guān)于精神障礙的分類1中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）：0器質(zhì)性精神障礙、1精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙、2精神分裂癥(分裂癥)和其他精神病性障礙、3心境障礙(情感性精神障礙)、4癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥、5心理因素相關(guān)生理障礙、6人格障礙、習(xí)慣與沖動(dòng)控制障礙、性心理、7精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙、8童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙、情緒障礙、9其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況2國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）：F00F09器質(zhì)性，包括癥狀性，精神障礙、F10F19使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙、F20F29精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙、F30F39心境情感障礙、F40F48神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙、F50F59伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征、F60F69成人人格與行為障礙、F70F79精神發(fā)育遲滯、F80F89心理發(fā)育障礙、F90F98通常起病于童年與少年期的行為與情緒、F99待分類的精神障礙。十七、腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙（一）概念 是一組由腦變性、腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤或癲癇等器質(zhì)性因素直接損害腦部所致的精神障礙?？杀憩F(xiàn)為意識(shí)障礙、智能障礙、人格改變、精神病性癥狀、情感障礙、神經(jīng)癥樣表現(xiàn)和行為障礙。（二）常見腦器質(zhì)性綜合征、處理原則急性腦綜合征和慢性腦綜合征。去除病因，治療原發(fā)腦病，精神癥狀對(duì)癥處理。（三）阿爾茨海默病的常見精神癥狀