職業(yè)中毒概述(2010).ppt

職業(yè)中毒概述,概 念,中毒：某種物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體后，能損害機(jī)體的組織與器官,通過(guò)生物化學(xué)或生物物理學(xué)作用,使組織細(xì)胞的代謝或功能遭受損害,引起機(jī)體發(fā)生病理變化的現(xiàn)象,稱中毒。 毒物：在一定劑量?jī)?nèi)能引起中毒的各種物質(zhì),稱毒物。 世界上沒(méi)有無(wú)毒物質(zhì),是藥是毒差別只在劑量 人們毒物的概念是相對(duì)的，劑量在劃分毒物與非毒物界線起著至關(guān)重要的作用。習(xí)慣上把那些小劑量就能嚴(yán)重危害機(jī)體,甚至威脅生命的物質(zhì)稱為毒物。反之,那些需要很大劑量才危害健康的物質(zhì)、病毒、細(xì)菌、機(jī)械及物理因子等均不包含在此概念內(nèi)。,急性中毒：是指某種物質(zhì)進(jìn)入人體,達(dá)到中毒量,在短時(shí)間內(nèi)機(jī)體發(fā)生功能性和器質(zhì)性改變后出現(xiàn)疾病狀態(tài)甚至死亡。 慢性中毒：少量毒物多次逐漸進(jìn)入體內(nèi),經(jīng)過(guò)一個(gè)時(shí)期的積蓄,達(dá)到中毒濃度,而出現(xiàn)中毒癥狀者,稱為慢性中毒。 亞急性中毒：介于急性與慢性中毒之間。 到目前為止已登記的化學(xué)物質(zhì)超過(guò)2500萬(wàn)種。隨著我國(guó)工業(yè)化進(jìn)程加快,人們接觸有毒物質(zhì)頻度明顯增加,而化學(xué)品管理(包括藥物、農(nóng)藥)和研究相對(duì)滯后,使毒物中毒危害更為突出。,職業(yè)中毒,定義:企業(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸毒物所引起的疾病，稱職業(yè)中毒。 分型:從接觸毒物到發(fā)病時(shí)間不同，可將職業(yè)中毒臨床類型分為急性職業(yè)中毒，亞急性職業(yè)中毒，慢性職業(yè)中毒。,職業(yè)中毒,急性中毒是指短時(shí)間內(nèi)（一般指24h）吸收較大量毒物，迅速作用于人體后所發(fā)生的病變。 亞急性中毒指接觸毒物1d-60d（或90d）以內(nèi)，發(fā)生的中毒病變。 亞急性中毒的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及診斷、治療措施等與急性中毒基本相同，在診斷標(biāo)準(zhǔn)和一般文獻(xiàn)資料中，將亞急性中毒的內(nèi)容包括在急性中毒范疇。 慢性中毒是長(zhǎng)期接觸較小量毒物后，緩慢產(chǎn)生的中毒病變。,毒物的形態(tài),氣體 蒸汽 煙、霧 粉塵 液體 固體,毒物的分類,毒物品種繁多，各家所用的分類方法不一。 按理化性質(zhì)可分：水溶性毒物、揮發(fā)性毒物、非揮發(fā)性毒性、金屬毒物等； 按毒物對(duì)機(jī)體的作用可分：腐蝕性毒物、毀壞性毒物、阻礙功能性毒物等。 從臨床實(shí)用角度出發(fā)分為：工業(yè)性毒物；農(nóng)業(yè)性毒物如滅鼠劑；藥物性毒物；植物性毒物；動(dòng)物性毒物；日常生活性毒物（包括食物中毒）。,有害物質(zhì)相對(duì)毒性分級(jí) （任何途徑一次接觸）,分級(jí) 危害程度 急性（一次接觸） 4 重度 死亡 3 高度 威脅生命安全 2 中度 非致命性、暫時(shí)性小損害 1 輕度 易恢復(fù)的小損害 0 無(wú) 僅在特殊情況下才產(chǎn)生毒性,毒物的生物轉(zhuǎn)化,毒物-體內(nèi)-生化-親脂（毒物） 親水代謝產(chǎn)物生物轉(zhuǎn)化或代謝 (第一項(xiàng)反應(yīng)) （第二項(xiàng)反應(yīng)） 氧化還原、水解 結(jié)合反應(yīng) 毒性減弱或增強(qiáng),毒物的作用機(jī)制,作用于受體： 如阿托品作用于M膽堿受體，銀環(huán)蛇毒素和眼鏡蛇毒素作用于N2膽堿受體。,毒物的作用機(jī)制,改變遞質(zhì)的釋放或激素的分泌： 肉毒桿菌毒素作用于神經(jīng)末梢，影響乙酰膽堿的釋放，導(dǎo)致肌麻痹；磺酰脲類降血糖藥刺激內(nèi)源性胰島素的釋放，引起低血糖。,毒物的作用機(jī)制,作用于細(xì)胞膜： 改變細(xì)胞膜上離子通道的通透性。如河豚魚毒素阻斷鈉離子通道，阻礙神經(jīng)傳導(dǎo)； 一些脂類或醚類可溶解細(xì)胞膜脂質(zhì)，引起刺激作用。,毒物的作用機(jī)制,作用于酶： 有機(jī)磷-膽堿酯酶 氟乙酸-乙酰輔酶A （氟乙酸與輔酶，三磷酸腺苷作用形成氟乙酰輔酶A，然后在綜合酶的作用下，與草酰乙酸縮合，生成氟檸檬酸，它與正常代謝的檸檬酸化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，它不僅阻斷檸檬酸的代謝，且抑制烏頭酸酶、烯醇化酶及脫氫酶等，使檸檬酸代謝受阻，而積聚在血液中，阻斷了三羧酸循環(huán)，導(dǎo)致組織器官的損害。有機(jī)氟本身對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有強(qiáng)大的誘發(fā)痙攣?zhàn)饔?，故可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。）,毒物的作用機(jī)制,作用于核酸：環(huán)磷酰胺破壞DNA功能。 對(duì)細(xì)胞直接殺傷：強(qiáng)酸強(qiáng)堿。 作用于免疫系統(tǒng)：多氯聯(lián)苯破壞細(xì)胞免疫，使血清免疫球蛋白減低，導(dǎo)致抵抗力降低。,毒物的吸收（侵入途徑）,毒物可經(jīng)各種途徑吸收，產(chǎn)生毒性作用。吸收的途徑及速度與毒物對(duì)機(jī)體作用的速度、強(qiáng)度及特點(diǎn)直接相關(guān)。吸收的途徑一般為下列五種: 呼吸道吸收 消化道吸收 皮膚粘膜吸收 注射吸收 傷口、創(chuàng)面吸收。 其他,毒物的排泄,快-影響 毒物-體內(nèi)-代謝-排出 慢-影響 呼吸 胃腸 腎臟 其他：汗腺、乳汁、唾液和淚腺等,決定職業(yè)中毒臨床特點(diǎn)和嚴(yán)重程度的因素,1 引起中毒的毒物品種：毒物的化學(xué)結(jié)構(gòu)，可決定化學(xué)反應(yīng)特點(diǎn)、化學(xué)活性、物理特性，也是決定該毒物的毒性、毒作用性質(zhì)，侵入人體的途徑及在體內(nèi)分布的主要因素。 不同毒物中毒，有不同的臨床表現(xiàn)、病情輕重及轉(zhuǎn)歸等特點(diǎn)。 如果毒物中含有雜質(zhì)，常有增毒作用，例如含有大量硫化物的汽油吸入后，中毒性精神病的發(fā)病明顯增多；含雜質(zhì)三烷基磷酸酯的有機(jī)磷農(nóng)藥，毒性增強(qiáng)，且可引起遲發(fā)性肺水腫、心臟損害等。基本無(wú)毒的六氟化硫，如含有少量十氟化硫，吸入后可引起嚴(yán)重肺水腫。,決定職業(yè)中毒臨床特點(diǎn)和嚴(yán)重程度的因素,2 毒物的靶器官作用：不同毒物有其特殊的效應(yīng)部位，稱靶器官（系統(tǒng)）。一種毒物的靶器官可是一個(gè)器官，也可是多個(gè)器官。決定毒物的靶器官機(jī)制尚未完全闡明，有認(rèn)為與器官的結(jié)構(gòu)和生理功能特點(diǎn)有關(guān)。近年來(lái)，開展受體學(xué)說(shuō)、基因多態(tài)性等分子水平研究逐步深入，有助于了解毒物對(duì)靶器官作用的機(jī)制。,決定職業(yè)中毒臨床特點(diǎn)和嚴(yán)重程度的因素,3 劑量-效應(yīng)關(guān)系：毒物對(duì)靶器官的損害程度和吸收劑量密切相關(guān)，是判斷毒物和機(jī)體效應(yīng)因果關(guān)系的基礎(chǔ)。 劑量是指吸收到體內(nèi)，作用于靶器官的劑量，是決定發(fā)病類型和病情輕重的主要因素。 由于人體功能的復(fù)雜性，人對(duì)毒物的反應(yīng)，也有個(gè)體差異，也可受到其他因素的影響，評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)加以考慮。,決定職業(yè)中毒臨床特點(diǎn)和嚴(yán)重程度的因素,4 接觸時(shí)間與發(fā)?。航佑|時(shí)間是決定分為急性、亞急性、慢性中毒的重要根據(jù)，也是決定潛伏期的特點(diǎn)及病情嚴(yán)重程度的主要因素之一。 接觸毒物后是否發(fā)病與接觸劑量和接觸時(shí)間有關(guān)，是兩者的綜合結(jié)果。,決定職業(yè)中毒臨床特點(diǎn)和嚴(yán)重程度的因素,5 聯(lián)合作用：指兩種或兩種以上有害因素的共同作用。聯(lián)合作用可發(fā)生于兩種以上不同品種的毒物，也可以是毒物與高溫、高濕等的聯(lián)合作用；聯(lián)合作用的結(jié)果可以是相加或相乘，即增毒作用；也可以是拮抗作用。 一般以增毒作用多見，例在兩種以上苯的氨基硝基化合物共同作用下，肝損害率明顯增高；乙醇與四氯化碳、苯胺類等很多毒物都有明顯的增毒作用；高溫、高濕環(huán)境可使一些毒物在環(huán)境中揮發(fā)快，滯留時(shí)間長(zhǎng)，以及使機(jī)體出汗增加，利于毒物吸收等而起增毒作用。拮抗作用研究較少。,決定職業(yè)中毒臨床特點(diǎn)和嚴(yán)重程度的因素,6 其他因素： （1）年齡：一般嬰兒、幼兒對(duì)毒物，尤其是親神經(jīng)毒物敏感性最強(qiáng)，因其中樞神經(jīng)正處于發(fā)育階段，血腦屏障功能尚不完整，抵抗力較低。老年人由于肝腎功能減退，體內(nèi)脂肪增加，使化學(xué)物的代謝、排泄及分布都發(fā)生變化，加上主要臟器功能都有不同程度退化，故對(duì)毒物敏感性也增加。 （2）性別：女性對(duì)毒物相對(duì)更為敏感，可能與女性某些生理特點(diǎn)如體內(nèi)脂肪含量較多，有機(jī)溶劑易于吸收，且在體內(nèi)貯留時(shí)間較男性長(zhǎng)，以及雌激素可影響毒物的酶轉(zhuǎn)化等因素有關(guān)。這種情況在妊娠、哺乳期更為突出。 （3）免疫力：機(jī)體免疫力強(qiáng)弱，取決于綜合因素，其中主要為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、慢性疾病、心理因素、工作性質(zhì)、年齡及嗜好等。降低機(jī)體的免疫力，易發(fā)生疾病，這一普遍規(guī)律對(duì)毒物亦適用。,決定職業(yè)中毒臨床特點(diǎn)和嚴(yán)重程度的因素,6 其他因素： （4）遺傳因素：某些酶缺乏：如6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏者對(duì)高鐵血紅蛋白形成劑中毒較為敏感，且易發(fā)生溶血；血清1-抗胰蛋白酶缺乏者，在刺激性氣體中毒后易形成肺纖維化。過(guò)敏體質(zhì)：有過(guò)敏體質(zhì)者接觸某些化學(xué)物后易患哮喘、過(guò)敏性皮炎、過(guò)敏性休克等。藥物代謝酶及其他酶的基因多態(tài)性，在人群、個(gè)體間和種族中存在較大差異，成為接觸毒物個(gè)體間和種族間易感性差別的重要因素。 （5）耐受性：人對(duì)毒物、藥物的耐受性存在個(gè)體差異；例如酒精耐受量各人之間差異很大；長(zhǎng)期接觸某一化學(xué)物也可產(chǎn)生耐受性。,職業(yè)中毒臨床表現(xiàn)的類型,1.有一組較特異的綜合征：有些化學(xué)物中毒可出現(xiàn)一組癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查的異常，且具有一定的特異性，表達(dá)這一化學(xué)物中毒的綜合征。這些綜合征較少見于其他疾病。 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有多汗、瞳孔縮小、肌束震顫、肺水腫、昏迷及血膽堿酯酶活力下降等； 重度急性鋇鹽中毒有四肢肌肉無(wú)力、癱瘓、心律紊亂、血鉀明顯下降等； 慢性汞中毒有口腔-牙齦炎、震顫、易興奮癥等； 慢性鉈中毒早期表現(xiàn)為頭痛、頭暈、失眠、乏力、記憶力減退等類神經(jīng)癥癥狀，以后出現(xiàn)毛發(fā)脫落如斑脫或全脫（眉毛、腋毛、陰毛均可脫落），并有視力下降，常伴有周圍神經(jīng)病，指甲有米氏紋（Meesline）。,職業(yè)中毒臨床表現(xiàn)的類型,2.化學(xué)物中毒是常見內(nèi)科疾病病因之一： 如慢性苯中毒是再生障礙性貧血諸多病因之一；慢性錳中毒是帕金森綜合征病因之一； 急性氣管-支氣管炎病因中包括刺激性氣體； 一些毒物如二異氰酸甲苯酯等為支氣管哮喘的外源性過(guò)敏原； 急性一氧化碳、硫化氫等中毒可引起心肌梗死樣損害或彌漫性心肌炎。,職業(yè)中毒臨床表現(xiàn)的類型,3.毒物和其他病因?qū)ν话衅鞴贀p害的異同：毒物和其他病因所致同一靶器官損害，其發(fā)病機(jī)制、病理生理改變、臨床表現(xiàn)等既有相同，又有相異之處。 急性病毒性肝炎和毒物引起的中毒性肝病，同為肝損害，嚴(yán)重者都可致肝功能衰竭，而發(fā)病情況、病程轉(zhuǎn)歸和肝外損害的表現(xiàn)等，又各不相同。 工業(yè)毒物砷、鉈、正己烷、某些品種的有機(jī)磷農(nóng)藥所引起中毒性周圍神經(jīng)病與急性感染性多發(fā)性周圍神經(jīng)炎在臨床、病情進(jìn)展等也有異同之處。 刺激性氣體中毒所致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）與其他原因，如嚴(yán)重感染、外傷等疾病所致ARDS，其病因一是毒物的直接作用，另一是原發(fā)病的繼發(fā)作用，在發(fā)病情況，癥狀、體征、X射線胸片影象、治療等有相同之處，又有相異之處。,例：急性二甲基甲酰胺中毒,接觸后有頭暈、惡心、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀 ，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)壓痛、黃疸，肝功能異常。 與傳染性肝炎相鑒別：職業(yè)接觸史（皮革制造、制衣、染料等作業(yè)）；病毒性肝炎血清標(biāo)志物檢測(cè)。,職業(yè)中毒臨床表現(xiàn)的類型,4.有些毒物中毒的臨床表現(xiàn)與某些常見的內(nèi)科疾病相似，但又是性質(zhì)完全不同的兩類疾病。 金屬煙熱或有機(jī)氟聚合物煙塵熱，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)，繼以高熱，周身關(guān)節(jié)疼痛等，經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)后，出汗，熱退，病程與瘧疾發(fā)作很相似； 急性二硝基酚中毒、急性五氯酚鈉中毒早期為低熱，出汗及周身乏力，當(dāng)時(shí)并無(wú)明顯體征，與輕度中暑、感冒等表現(xiàn)相似，但經(jīng)過(guò)2h3h后，可體溫突然上升至40 0C以上，常因心跳驟停而死亡。(溴苯腈中毒) 有些毒物慢性中毒早期，常以頭痛、頭暈、乏力、性情改變、睡眠障礙等表現(xiàn)為主，與常見的功能性或器質(zhì)性疾病所致的神經(jīng)癥表現(xiàn)相仿。 口服毒物引起的胃腸癥狀，與急性細(xì)菌性食物中毒相似。,例：腹絞痛-鉛中毒特征性臨床表現(xiàn),發(fā)作前常有腹脹或頑固性便秘。為突然發(fā)作的腹絞痛，部位多在臍周，疼痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加種，每次發(fā)作約持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。因疼痛劇烈，患者面色蒼白、焦慮、急躁不安、出冷汗，并常彎腰曲膝，手按腹部以減輕疼痛。體檢時(shí)，腹部平坦 ，腹壁可稍緊張，但無(wú)固定壓痛點(diǎn)，無(wú)明顯反跳痛，腸鳴音多減弱，也可正?；蜿嚢l(fā)性增強(qiáng)。發(fā)作時(shí)，可伴有嘔吐、血壓升高和眼底動(dòng)脈痙攣。 鉛中毒引起的腹部絞痛，因起病急、疼痛劇烈，其表現(xiàn)與急性闌尾炎、膽囊炎、腸梗阻、膽道蛔蟲、盆腔炎等有類似點(diǎn)，實(shí)質(zhì)上是完全不同的疾?。?職業(yè)中毒的臨床特點(diǎn),1 以時(shí)間效應(yīng)關(guān)系來(lái)區(qū)分臨床類型：根據(jù)接觸毒物到發(fā)病時(shí)間不同，可將職業(yè)中毒臨床類型分為急性中毒，亞急性中毒，慢性中毒。同一毒物的急、慢性中毒靶器官常相同，但因侵入時(shí)間和劑量等不同，靶器官損害亦可有差異。 例如急性氧化鎘中毒主要引起呼吸系統(tǒng)疾病，而慢性中毒則引起腎臟病變；又如急性苯中毒主要是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而慢性苯中毒則引起造血功能障礙等。近期臨床觀察表明，短期接觸較高濃度苯也可導(dǎo)致再生障礙性貧血，由此說(shuō)明吸收劑量和時(shí)間是決定效應(yīng)的共同因素。,職業(yè)中毒的臨床特點(diǎn),2 潛伏期的特點(diǎn)：從開始接觸毒物到出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時(shí)間為潛伏期；不同毒物急、慢性中毒的潛伏期各有特點(diǎn)。 （1）急性，亞急性中毒 無(wú)潛伏期：接觸毒物后迅速出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。常見于絕大多數(shù)刺激性氣體，重度無(wú)機(jī)氰化物、硫化氫中毒。化學(xué)源性猝死也屬于這一類型。 有潛伏期:接觸毒物潛伏期典型中毒臨床表現(xiàn)。毒物接觸后，經(jīng)短時(shí)間（如半小時(shí)或數(shù)小時(shí)）無(wú)癥狀或僅有輕微非特異性癥狀后，才出現(xiàn)典型中毒表現(xiàn)，這種情況較多見。例如吸入有機(jī)溶劑當(dāng)時(shí)可無(wú)不適，或僅有輕度頭暈、乏力等，經(jīng)數(shù)小時(shí)或1d后才逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。應(yīng)注意，有些品種一次吸入后潛伏期可達(dá)10h或更長(zhǎng)。例如急性光氣中毒、急性有機(jī)氟裂解殘液氣中毒等，掌握毒物有較長(zhǎng)潛伏期的特點(diǎn)，對(duì)早期診斷有重要意義。,職業(yè)中毒的臨床特點(diǎn),潛伏期雙峰表現(xiàn)：接觸毒物潛伏期初期中毒臨床表現(xiàn)中毒癥狀緩解第二期中毒臨床表現(xiàn)（典型中毒表現(xiàn)），這是急性中毒潛伏期的特殊類型，如急性羰基鎳中毒等。很多毒物口服后，早期出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸癥狀，經(jīng)治療后可緩解，再經(jīng)數(shù)小時(shí)再出現(xiàn)典型中毒癥狀。了解這些潛伏期的特點(diǎn)，不但可避免誤診，也可在初期中毒癥狀緩解時(shí)采取積極的預(yù)見性治療，以阻止或減輕第二期中毒病情。 （2）慢性中毒潛伏期：潛伏期長(zhǎng)，開始常為非特異性癥狀，因此有時(shí)很難明確確切的起病時(shí)間。認(rèn)真執(zhí)行健康監(jiān)護(hù)，全面掌握在接觸毒物過(guò)程中的健康狀況，及早發(fā)現(xiàn)早期的臨床表現(xiàn)，是明確慢性中毒潛伏期及診斷慢性中毒的主要依據(jù)。,職業(yè)中毒的臨床特點(diǎn),3 遲發(fā)性病變：遲發(fā)性病變是職業(yè)中毒的一種特殊發(fā)病形式，常見以下二種情況。 （1）在急性中毒病程中，急性期的臨床表現(xiàn)基本恢復(fù)，經(jīng)數(shù)日或更長(zhǎng)的“假愈期”后，又突然出現(xiàn)較嚴(yán)重的癥狀或體征，稱“遲發(fā)性病變”，這種情況與急性中毒后遺癥的概念和性質(zhì)不同。如急性一氧化碳中毒性腦病，意識(shí)障礙恢復(fù)1d 60d后，又突然出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，稱“遲發(fā)性腦病”。這種遲發(fā)性病變也可見于硫化氫、氰化物、環(huán)氧乙烷等中毒。某些品種的有機(jī)磷酸酯農(nóng)藥急性中毒，在急性中毒嚴(yán)重癥狀控制后，2周 4周左右出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)病，稱為“有機(jī)磷引起的遲發(fā)性神經(jīng)病”。 （2）在脫離接觸毒物若干時(shí)間后，才出現(xiàn)中毒臨床表現(xiàn)，稱“遲發(fā)性中毒”，這種情況較為少見，曾見于慢性鈹病、慢性鎘中毒等。,職業(yè)中毒的臨床特點(diǎn),4靶器官損害臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)：同一毒物可作用1個(gè)或1個(gè)以上靶器官，而不同毒物又可作用于同一靶器官。不同毒物損害同一靶器官，其中毒臨床有相似點(diǎn)，例如急性黃磷、砷、二甲基甲酰胺、四氯化碳等中毒，都以肝損害最突出，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查也相似。已頒布的職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸、神經(jīng)、心臟、肝臟、腎臟、血液病及多臟器功能障礙疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表達(dá)不同毒物損害同一靶器官的臨床特點(diǎn)。慢性中毒對(duì)臟器、系統(tǒng)損害的共性，尚待深入研究。 注意：同屬于損害某一靶器官的各種毒物，因理化性質(zhì)、發(fā)病機(jī)制等不同，其中毒臨床表現(xiàn)既有共同點(diǎn)，又有相異點(diǎn)。例如，氨氣、氯氣、光氣、硫酸二甲酯等，都屬于刺激性氣體，急性中毒主要損害呼吸系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)也相似，但其潛伏期，對(duì)呼吸系統(tǒng)損害的部位，病變的發(fā)展規(guī)律等，又各有特點(diǎn)。又如，不同品種的苯的氨基硝基化合物，主要毒性多為形成高鐵血紅蛋白血癥，但起病情況、發(fā)病機(jī)制等不盡相同；而發(fā)生溶血、肝損害的情況也有差異。損害周圍神經(jīng)系統(tǒng)工業(yè)毒物鉈、鉛、砷、正己烷、氯丙烯等，其發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)。掌握毒物靶器官作用規(guī)律及特點(diǎn)，有助于理解中毒臨床特點(diǎn)。,職業(yè)中毒的臨床特點(diǎn),5 多臟器損害的特點(diǎn)：很多毒物中毒，可同時(shí)出現(xiàn)1個(gè)以上器官損害的表現(xiàn)。例如急性四氯化碳中毒，可引起肝功能衰竭，也可引起腎功能衰竭，又可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，三者可同時(shí)出現(xiàn)，也可先后發(fā)生，嚴(yán)重程度也不一致。職業(yè)中毒的這一特點(diǎn)，對(duì)診斷、鑒別診斷、治療都有現(xiàn)實(shí)意義。 毒物的多臟器損害，除毒物直接作用（多靶器官作用）外，也可由于繼發(fā)作用，其形成機(jī)制可用發(fā)病學(xué)的理論解釋：毒物造成機(jī)體某一器官損害其結(jié)果成為另一器官損害的原因（繼發(fā)作用）因果交叉，病情發(fā)展。這一情況產(chǎn)生的多臟器損害，其病變性質(zhì)、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸及處理等與毒物原發(fā)性損害不同。正確判斷病因、病情，分清病變實(shí)質(zhì)，對(duì)診斷、治療及研究工作，都有重要意義。,職業(yè)中毒的臨床特點(diǎn),6.全身性疾病：毒物的靶器官及多臟器損害作用，是形成中毒臨床特點(diǎn)的主要因素。但不論毒物作用哪個(gè)靶器官，或特殊的細(xì)胞或分子，產(chǎn)生各種不同的病變，都應(yīng)意識(shí)到機(jī)體是一個(gè)整體。當(dāng)身體某一器官或系統(tǒng)受到毒物損害，發(fā)生病理生理異常，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀、體征時(shí)，其他器官、系統(tǒng)也可受其影響，發(fā)生一定的變化，病情復(fù)雜，縱橫交錯(cuò)，常不能用單一靶器官受損的模式來(lái)解釋。不論何種毒物引起的急性或慢性中毒，不論是哪幾個(gè)靶器官受損，都應(yīng)視為是全身性疾病，要用整體觀思維，來(lái)分析病情，指導(dǎo)診斷和治療。,職業(yè)中毒的臨床特點(diǎn),7.以病情嚴(yán)重程度分級(jí)的特點(diǎn)：職業(yè)中毒的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)具有特色；正確分級(jí)不但對(duì)明確診斷、指導(dǎo)治療有意義，也是對(duì)中毒事故的評(píng)定，以及處理等的重要依據(jù)之一，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行。,達(dá)不到診斷的分級(jí),吸收。接觸毒物后,常以接觸的生物標(biāo)志物來(lái)評(píng)價(jià)個(gè)體接觸化學(xué)物的劑量。一般測(cè)定尿、血中毒物含量,其結(jié)果可用該毒物的“正常參考值”、“可接受上限值”與“診斷下限 值”來(lái)評(píng)價(jià)。如其結(jié)果大于正常參考值,而小于可接受上限值,且無(wú)中毒的臨床表現(xiàn),可診斷為“吸收”。例如鉛吸收、汞吸收等。 刺激反應(yīng)。接觸刺激性氣體后,引起一過(guò)性的眼、上呼吸道刺激癥狀,如流淚、咽痛、咳嗽等,在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常,肺部檢查正常或偶有少數(shù)干性眼音,x射線胸部攝片檢 查正常者,列為“刺激反應(yīng)”。例如在急性氨氣、光氣、氯氣、硫酸二甲酯、二氧化硫、甲醛等毒物的急性中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)中都有列入刺激反應(yīng)一項(xiàng)。,觀察對(duì)象。在職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷總則中指出“,觀察對(duì)象”是指短期內(nèi)接觸較大劑量的毒物時(shí),或接觸致病潛伏期較長(zhǎng)的毒物后,當(dāng)時(shí)可無(wú)明顯臨床表現(xiàn),或僅有 輕度癥狀而未達(dá)到急性輕度中毒的診斷指標(biāo),而需作進(jìn)一步醫(yī)學(xué)觀察者,列入“觀察對(duì)象”。其意義是對(duì)可能發(fā)生急性中毒的高危接觸者,進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù),給予必要的處理,達(dá)到預(yù)防病 情惡化,及時(shí)診斷、治療的目的。在急性溴甲烷、砷化氫、三烷基錫、五氯酚鈉、四氯化碳、硫化氫等中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)中,都列有這一項(xiàng)。在吸入光氣、雙光氣、溴甲烷等毒物后發(fā)生肺水腫的潛伏期可長(zhǎng)達(dá)72h,在潛伏期如處理不當(dāng)如精神緊張、體力消耗增加等,可誘發(fā)肺 水腫;而給予適當(dāng)治療如臥床休息、維持安靜、吸氧或給予糖皮質(zhì)激素可減輕或中止病情發(fā)展。因此列“觀察對(duì)象”,有積極意義,是貫徹第二級(jí)預(yù)防的主要措施。 職業(yè)性慢性中毒中列入“觀察對(duì)象”一項(xiàng),是在有毒作業(yè)者每年進(jìn)行定期檢查時(shí),發(fā)現(xiàn) 某些接觸者已出現(xiàn)一些相應(yīng)的、或非特異性的臨床表現(xiàn),但尚未達(dá)到輕度中毒的診斷指標(biāo), 列為“觀察對(duì)象”,以加強(qiáng)對(duì)其健康的監(jiān)護(hù),及早發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展情況。,接觸反應(yīng)。在臨床實(shí)踐中,因“觀察對(duì)象”并非正式的診斷學(xué)術(shù)用詞,也不宜用在診斷證明文件中。因此,提出在急性中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)中,將“觀察對(duì)象”改為“接觸反應(yīng)”, 以解決這一問(wèn)題。如在急性一氧化碳等中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)中已列入“接觸反應(yīng)”。 慢性中毒診斷標(biāo)準(zhǔn),仍保留用“觀察對(duì)象“ 以上“吸收”、“刺激反應(yīng)”、“觀察對(duì)象”、“接觸反應(yīng)” 4個(gè)診斷分級(jí)都未達(dá)到輕度中毒診斷的程度。因此,在處理和統(tǒng)計(jì)上都不能列入中毒診斷范疇。,職業(yè)病診斷,無(wú)論在方法學(xué)上或其實(shí)際意義上都與一般疾病的診斷不盡相同。 職業(yè)病的診斷是一項(xiàng)技術(shù)要求很高而政策性又極強(qiáng)的專業(yè)工作，涉及接觸有害因素勞動(dòng)者健康損害的判定，職業(yè)病患者的治療、待遇和保險(xiǎn)，工作場(chǎng)所的勞動(dòng)衛(wèi)生評(píng)價(jià)，用人單位與從業(yè)人員之間的關(guān)系，以及職業(yè)病統(tǒng)計(jì)報(bào)告與政府管理決策等。 為提高職業(yè)病的診斷水平，加強(qiáng)職業(yè)病診斷管理，杜絕因不規(guī)范的職業(yè)病診斷帶來(lái)的人為矛盾和不良后果，維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益，有必要制定統(tǒng)一的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。,職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn),在衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下，衛(wèi)生部衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)下設(shè)的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)積極組織各地職業(yè)醫(yī)學(xué)專家分批研制和修訂職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，使國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)最終與職業(yè)病目錄配套。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)是在充分總結(jié)我國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué)臨床科研成就的基礎(chǔ)上，參考國(guó)外資料研制而成，反映了當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)水平；其中一些職業(yè)中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)具有我國(guó)特色，或?yàn)槲覈?guó)所特有，為豐富國(guó)際職業(yè)醫(yī)學(xué)做出了重要的貢獻(xiàn)。 迄今，已制定職業(yè)中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)64項(xiàng)。,職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要功能,規(guī)范職業(yè)病的診斷； 對(duì)遭受職業(yè)病危害的勞動(dòng)者,能在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)條件下,得到正確的診斷,并保證診斷的公平、公正； 對(duì)診斷后的職業(yè)病患者提供及時(shí)合理的治療； 確保被診斷為職業(yè)病的病人依法享受國(guó)家規(guī)定的職業(yè)病待遇； 為職業(yè)病殘疾等級(jí)評(píng)定提供依據(jù)。,正確掌握和應(yīng)用職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn),職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)為判斷職業(yè)病是否存在的準(zhǔn)則和臨床思維的指南。正確應(yīng)用診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須理解其實(shí)質(zhì)，而不能生搬硬套。 在應(yīng)用職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)掌握明確職業(yè)病的有害因素（病因）、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析及早期診斷和鑒別診斷等原則。,職業(yè)病診斷的特殊意義及要求,(1) 職業(yè)病的診斷是政策性和科學(xué)性很強(qiáng)的工作,必須以嚴(yán)肅、認(rèn)真的態(tài)度,及時(shí)、準(zhǔn)確地完成。 (2) 職業(yè)病的診斷,除了醫(yī)療目的外,還涉及很多問(wèn)題的處理,如實(shí)施勞動(dòng)能力鑒定及賠償,評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)條件及防護(hù)措施,鑒定發(fā)生工傷事故危害程度等多方面工作。 (3) 職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定,有明確的技術(shù)規(guī)范,編寫內(nèi)容及格式有統(tǒng)一的規(guī)格,完成后經(jīng)衛(wèi)生部職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)審評(píng)通過(guò),送衛(wèi)生部審批,頒布后為強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn),在職業(yè)病診斷工作中,必須執(zhí)行。而其他很多臨床疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn),是由學(xué)術(shù)團(tuán)體制定,為參考性質(zhì)。兩類標(biāo)準(zhǔn)的性質(zhì)和意義上都不相同。,職業(yè)病診斷的特殊意義及要求,(4)職業(yè)病患者確診后,對(duì)該工作環(huán)境共同作業(yè)者的職業(yè)病診斷,具有參考意義。 (5)職業(yè)病診斷工作應(yīng)按照中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行與管理。例如職業(yè)病診斷應(yīng)由省級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān),并應(yīng)組織三名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師集體診斷。對(duì)職業(yè)病診斷有異議時(shí),可按照規(guī)定申請(qǐng)鑒定等。 (6)必須執(zhí)行職業(yè)病報(bào)告制度,以便有關(guān)單位執(zhí)行一系列法規(guī)及開展針對(duì)性預(yù)防工作, 并提供全國(guó)職業(yè)病發(fā)病的統(tǒng)計(jì)資料。,職業(yè)中毒診斷內(nèi)容,1.診斷內(nèi)容必須完整 診斷內(nèi)容應(yīng)包括明確致病毒物品種,臨床類型(急性、慢性),嚴(yán)重程度(分級(jí)診斷),以及轉(zhuǎn)歸等。 2.診斷用詞必須規(guī)范化 診斷應(yīng)明確“有中毒”或“無(wú)中毒” 按照職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法的規(guī)定,職業(yè)病診斷應(yīng)明確是否患有職業(yè)病,不能使用諸如“可能為某一職業(yè)性疾患”、“考慮為職業(yè)病”、“某疾病由某種職業(yè)性危害因素引起的可能性大”、“某疾病與某職業(yè)因素有關(guān)”等不確切的詞匯作為診斷用語(yǔ)。,3.重視對(duì)職業(yè)中毒的判斷 有害作業(yè)者常規(guī)健康檢查時(shí),必須通過(guò)細(xì)致、全面、動(dòng)態(tài)的觀察來(lái)分析,以判斷檢查結(jié)果為正常或異常。對(duì)“無(wú)中毒”的判斷更為重要。因?yàn)槿绻麑惓５母鞣N檢查誤為“屬正常范圍”、從而得出“無(wú)中毒”的結(jié)論,則不可能再予進(jìn)一步檢查,而埋沒(méi)于一般病史中,使錯(cuò)誤得不到糾正。因此給予“檢查結(jié)果正?！被颉盁o(wú)中毒”等結(jié)論是“診斷性結(jié)論”,而且是更應(yīng)重視的結(jié)論,必須重視糾正這方面的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。,職業(yè)中毒診斷原則,“正確的判斷,來(lái)源于正確周到和必要的偵察,以及對(duì)各種偵察的資料,連貫起來(lái)的思維”。 按照這一思想的原則,職業(yè)中毒的診斷及思維方法是:應(yīng)掌握必要的、準(zhǔn)確的資料, 綜合分析,運(yùn)用合乎邏輯學(xué)的推理,重視驗(yàn)證,以得出正確的診斷。,職業(yè)病的診斷應(yīng)符合兩項(xiàng)基本要求,疾病的存在：沒(méi)有疾病就沒(méi)有職業(yè)病 疾病是由職業(yè)活動(dòng)所致：沒(méi)有職業(yè)活動(dòng)所患的疾病就不是職業(yè)病。,判定職業(yè)病的3個(gè)基本條件,1.工作環(huán)境中存在致病物質(zhì)（病因明確）)； 2.疾病的醫(yī)學(xué)所見與接觸的致病物質(zhì)的效應(yīng)一致即疾病與接觸的物質(zhì)存在(因果關(guān)系）)； 3.有足夠的證據(jù)支持某種疾病是職業(yè)引起的，而不是非職業(yè)因素所致(鑒別診斷)。 (來(lái)自-NIOSH美國(guó)國(guó)家職業(yè)安全與健康研究所),構(gòu)成職業(yè)病的四個(gè)要素,患病主體是企業(yè)、事業(yè)單位或個(gè)體經(jīng)濟(jì)的勞動(dòng)者 疾病的產(chǎn)生過(guò)程必須是從事職業(yè)活動(dòng)的過(guò)程 致病因素必須是因接觸粉塵、放射性物質(zhì)及其他 有毒有害物質(zhì)等職業(yè)病危害因素 必須是國(guó)家公布的職業(yè)病目錄所列的職業(yè)病,職業(yè)中毒診斷過(guò)程常用模式,職業(yè)中毒診斷的要點(diǎn)是： 明確病因(毒物)與疾病(中毒)的因果關(guān)系。因病人就診時(shí)已告知接觸毒物史,故病因已被提示,因此診斷模式與一般內(nèi)科疾病不盡相同: 接觸史(明確接觸毒物的品種、時(shí)間、方式等)+癥狀+體征+實(shí)驗(yàn)室檢查 初步診斷現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、觀察病情發(fā)展、必要的各種檢查 / 中毒 臨床診斷+鑒別診斷 尸檢病理診斷 其他疾病 /,一般內(nèi)科疾病診斷過(guò)程常用的模式,從病人主訴開始,通過(guò)以下步驟來(lái)進(jìn)行觀察、檢查,最后得出診斷。整個(gè)過(guò)程,都在醫(yī)生的臨床思維指導(dǎo)下進(jìn)行。 主訴+體征+常規(guī)化驗(yàn)檢查印象進(jìn)一步觀察病情變化+必要的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 初步診斷+治療、繼續(xù)觀察病情變化臨床診斷+鑒別診斷進(jìn)一步檢查、治療臨床最后 診斷尸檢病理診斷。 一般內(nèi)科疾病,除傳染病或少數(shù)疾病外,往往得不到明確的病因?qū)W診斷。有些疾病常冠以 “原發(fā)性”表示病因并不明確。,診斷工作第一步是取得必要的證據(jù),要做好職業(yè)中毒的診斷,首先是取得必要的證據(jù),即有毒物過(guò)量吸收和患有疾病的證據(jù)。 1.明確病因的證據(jù) 2.疾病(中毒)的證據(jù) 由職業(yè)史、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、接觸生物標(biāo)志物等獲得。職業(yè)史、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法、內(nèi)容及其有關(guān)注意事項(xiàng)已為專業(yè)工作者熟悉,不再贅述。 接觸的生物標(biāo)志物有兩類。 反映機(jī)體生物材料中毒物或其代謝產(chǎn)物的含量 這一測(cè)定結(jié)果可反映吸收的內(nèi)劑量,是常用的檢查項(xiàng)目;例如測(cè)定血鉛、尿汞、尿鎘等毒物含量;測(cè)定毒物的代謝產(chǎn)物含量如測(cè)定尿馬尿酸、尿三氯乙酸含量可分別作為甲苯、三氯乙烯的吸收指標(biāo)等。 (2)反映生物效應(yīng)劑量指毒物與靶細(xì)胞或靶分子相互作用產(chǎn)物的含量。由于直接測(cè)定效應(yīng)部位的含量,往往十分困難,因此,多用替代物的濃度來(lái)表達(dá)。國(guó)內(nèi)外已有這方面的研究及臨床應(yīng)用的報(bào)道。 以上資料,是明確病因的主要證據(jù)。,1.明確病因的證據(jù) 由職業(yè)史、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、接觸生物標(biāo)志物等獲得。職業(yè)史、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法、內(nèi)容及其有關(guān)注意事項(xiàng)已為專業(yè)工作者熟悉,不再贅述。 接觸的生物標(biāo)志物有兩類。 (1)反映機(jī)體生物材料中毒物或其代謝產(chǎn)物的含量 這一測(cè)定結(jié)果可反映吸收的內(nèi)劑量,是常用的檢查項(xiàng)目;例如測(cè)定血鉛、尿汞、尿鎘等毒物含量;測(cè)定毒物的代謝產(chǎn)物含量如測(cè)定尿馬尿酸、尿三氯乙酸含量可分別作為甲苯、三氯乙烯的吸收指標(biāo)等。 (2)反映生物效應(yīng)劑量指毒物與靶細(xì)胞或靶分子相互作用產(chǎn)物的含量。由于直接測(cè)定效應(yīng)部位的含量,往往十分困難,因此,多用替代物的濃度來(lái)表達(dá)。國(guó)內(nèi)外已有這方面的研究及臨床應(yīng)用的報(bào)道。 以上資料,是明確病因的主要證據(jù)。,2.疾病(中毒)的證據(jù) 從完整的病史記錄、歷年職業(yè)性健康檢查記錄、效應(yīng)性生物標(biāo)志物等方面取得。病史效應(yīng)性生物標(biāo)志物指機(jī)體中可測(cè)出的生化、生理、行為或其他改變的指標(biāo)。從對(duì)診斷性質(zhì)角度來(lái)分,可分為二類。 (1)反映毒物對(duì)機(jī)體作用的特殊效應(yīng)標(biāo)志物例如,接觸鉛者測(cè)定血EPP或尿a-ALA; 接觸有機(jī)磷農(nóng)藥后測(cè)定全血膽堿酯酶活性;接觸苯的氨基、硝基化合物測(cè)定血高鐵血紅蛋白含量等。這些毒物危害機(jī)體的特殊性標(biāo)志物,對(duì)診斷中毒有重要意義。 (2)反映毒物對(duì)機(jī)體作用的非特殊性標(biāo)志物系指適用于一般疾病診斷的各種檢測(cè)項(xiàng)目,例如血、尿常規(guī),肝功能、腎功能試驗(yàn),以及各種輔助診斷項(xiàng)目如心電圖、肌電圖、X射線攝片、放射免疫、放射性同位素等檢查。這些檢查的結(jié)果,是明確機(jī)體受損害的部位以及判斷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo),是診斷疾病的證據(jù)之一;但對(duì)病因?qū)W診斷,往往無(wú)多大意義。 隨著科學(xué)進(jìn)步,新的診斷措施研究日益增加,對(duì)這些新的措施,必須論證其在應(yīng)用上的價(jià)值,而淘汰過(guò)時(shí)的各種診斷項(xiàng)目。例如,通過(guò)研究證實(shí),心肌肌鈣蛋白I (cTn I )對(duì)心肌損害的診斷有高度的特異性和靈敏性,升高的幅度和心肌壞死程度相平行,可作為心肌梗死新的標(biāo)志物,從而代替了血清肌酸激酶同功酶作為心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)。 活體組織檢查診斷疾病已廣泛應(yīng)用,除能明確疾病性質(zhì)外,有時(shí)對(duì)病因?qū)W的診斷也有意義,國(guó)內(nèi)用于職業(yè)中毒診斷己多年,取得很大成績(jī);但在方法、適應(yīng)指征、判斷診斷的意義 等方面,尚有待進(jìn)一步深入。 綜合以上各方面資料,可得出患有疾病的證據(jù)。,明確毒物與疾病因果關(guān)系的分析,1.職業(yè)性急性中毒的診斷 急性中毒起病急,與接觸毒物時(shí)間的關(guān)系比較明確,根據(jù)毒物損害靶器官作用和劑量效應(yīng)等毒作用特點(diǎn),綜合分析病因、疾病的資料,得出初步診斷意見。要點(diǎn)如下: 吸收毒物的時(shí)間與發(fā)病時(shí)間是否符合該毒物急性中毒的發(fā)病規(guī)律; 毒物的毒作用與病人的臨床表現(xiàn)是否相符合; 估計(jì)吸收的劑量與疾病嚴(yán)重程度是否相一致。 在綜合分析時(shí),應(yīng)考慮影響急性中毒臨床表現(xiàn)的各種其他因素,也應(yīng)注意毒物中所含雜質(zhì)或原毒物在某些條件下發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而產(chǎn)生另一種毒物等情況。 在某些情況下,致病毒物品種不夠明確,或缺少毒作用的資料,必要時(shí)可做現(xiàn)場(chǎng)模擬試驗(yàn)或毒理試驗(yàn)等,以提供診斷依據(jù)。對(duì)死亡病例應(yīng)盡可能爭(zhēng)取做尸檢,并測(cè)定主要臟器中化學(xué)物含量以獲得病理診斷。,2.職業(yè)性慢性中毒的診斷 (1)一般診斷方法 慢性中毒是機(jī)體長(zhǎng)期接觸毒物后,健康受到損害逐步形成疾病的過(guò)程。因此,了解有毒作業(yè)者在上崗前以及接觸毒物后,逐年來(lái)健康狀況的改變,是重要的客觀根據(jù)。這方面的資料是上崗前體檢及在崗期間定期健康檢查記錄,以及工作場(chǎng)所歷年職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查包括工作環(huán)境監(jiān)測(cè)記錄等。如果兩方面的資料比較確切完整,可從中分析毒物與疾病的因果關(guān)系,而得出符合實(shí)際的結(jié)論。 (2)健康監(jiān)護(hù) 健康監(jiān)護(hù)是通過(guò)系統(tǒng)地定期收集、整理分析和評(píng)價(jià)有關(guān)的健康資料,從而連續(xù)性地監(jiān)視職業(yè)病和工作有關(guān)疾病的分布和發(fā)展趨勢(shì),為貫徹第二級(jí)預(yù)防提供資料。要做好這一工作,要求有規(guī)范化的設(shè)計(jì),合理選擇觀察項(xiàng)目,并掌握正確的檢測(cè)方法,系統(tǒng)觀察,按時(shí)總結(jié),從而掌握在崗期間完整的動(dòng)態(tài)健康資料,為診斷慢性中毒提供有價(jià)值的證據(jù)。,(3)慢性職業(yè)中毒診斷的難點(diǎn) 在某些情況下,慢性職業(yè)中毒診斷有一定難度,常見原因如下。 診斷資料殘缺。缺少較為完整的企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生檔案或個(gè)人職業(yè)健康檔案,是慢性中毒難于診斷的最常見原因。 對(duì)某些毒物對(duì)人體的慢性損害,了解不夠深入,因此缺乏慢性中毒診斷指標(biāo),更無(wú)制定慢性中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)的條件; 鑒別診斷有一定困難。 各種干擾。,其他診斷方法,(1)尸檢(法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn))對(duì)死因不明而疑為中毒的死亡病例,或在生前臨床診斷已基本明確為中毒,但尚有某些重要疑點(diǎn)不能完善解釋,或涉及處理上一些重要問(wèn)題時(shí),都應(yīng)進(jìn)行尸檢。尸檢目的主要是解決是否中毒;是何種毒物中毒;推測(cè)中毒途徑和毒物進(jìn)入體內(nèi)時(shí)間;確定體內(nèi)毒物分布情況及劑量等,以明確死因及法律責(zé)任,為合理解決勞動(dòng)保護(hù)、 賠償?shù)葐?wèn)題提供科學(xué)依據(jù)。尸檢的各項(xiàng)數(shù)據(jù),可為有關(guān)學(xué)科提供資料,以提高專業(yè)的診治水平。,(2)職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查 職業(yè)流行病學(xué)是研究工作場(chǎng)所職業(yè)危害因素引起職業(yè)病和工作有關(guān)疾病,在職業(yè)人群中的分布及影響分布有關(guān)因素的學(xué)科;研究職業(yè)病致病因素,為診斷提供證據(jù),也是重點(diǎn)內(nèi)容之一。當(dāng)一群體中有多人發(fā)生類似的臨床表現(xiàn)而診斷不明時(shí),通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查常可找出病因線索。例如河北白溝白血病事件及在某些工廠中,在同一時(shí)間內(nèi),多人出現(xiàn)頭痛、頭暈、意識(shí)障礙等;另一工廠多人發(fā)生四肢麻木、行動(dòng)困難等病例;又一工廠中出現(xiàn)類似病毒性肝炎多例;發(fā)病后都存在診斷困難,通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查,最后證實(shí)分別為有機(jī)溶劑所致中毒性腦病;正己燒引起的多發(fā)性周圍神經(jīng)病;二甲基甲酰胺引起的中毒性肝病等。一些環(huán)境因素引起的疾病如日本的水俁病等,也是通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查明確了病因。,鑒別診斷,按職業(yè)中毒的臨床表現(xiàn),鑒別診斷主要有下列三種不同情況。 1.同一疾病的病因鑒別 一些疾病有多種致病因素,而毒物為其中之一,例如苯、錳、砷化氫中毒,分別為再生障礙性貧血、帕金森綜合征、溶血性貧血的致病因素之一,而這些疾病還有其他致病因素。因此,當(dāng)臨床診斷為這些疾病時(shí)必須與其他病因做好鑒別診斷。 2.與不同病因所致同一靶器官損害相鑒別 工業(yè)毒物與其他病因所致的同一靶器官損害,臨床上均以靶器官損害的表現(xiàn)為主,可有相似之處,但實(shí)質(zhì)上是完全不同性質(zhì)的疾病。例如中毒性肝病、中毒性周圍神經(jīng)病、中毒性腎病、中毒性心肌炎等必須與病毒性肝炎、病毒或代謝紊亂所引起的多發(fā)性感染性神經(jīng)炎(病)、感染或血管病變所致的腎臟疾病、病毒性心肌炎相鑒別。,3.癥狀的鑒別診斷 例如中毒性腦病所致昏迷應(yīng)與急性腦血管病、糖尿病酮癥、腦外傷等鑒別;很多毒物所致慢性中毒,早期常出現(xiàn)非特異性的癥狀如頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退等,應(yīng)與其他原因所致的類似癥狀相鑒別。 4.其他 中毒診斷也應(yīng)注意中毒品種的鑒別診斷,例如抽搐可由多種毒物所致,診斷要明確是哪一種毒物;也應(yīng)鑒別是單一品種還是混合毒物中毒。中毒原因涉及職業(yè)性、環(huán)境性或生活性等,也是鑒別診斷內(nèi)容之一,必須明確。,職業(yè)中毒診斷的誤區(qū),誤診、濫診、偽診 (一)誤診 按照誤診的性質(zhì)可分成下列幾類。 1.完全誤診 將職業(yè)中毒誤診為另一類疾病,或?qū)⒎侵卸炯膊≌`診為職業(yè)中毒,都屬于“完全誤診“ 范疇。例如將苯胺類中毒所致高鐵血紅蛋白血癥誤診為心力衰竭引起的紫紺;將急性砷化氫中毒所致的溶血性黃癥誤診為急性病毒性肝炎;將慢性汞中毒誤診為抑郁癥等?；?qū)⒛X出血誤診為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;將其他原因所致的貧血誤診為慢性鉛中毒等。,2.毒物品種所致的誤診 由于病史,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查等不夠確切,導(dǎo)致對(duì)致病的毒物品種誤診。例如單一品種的農(nóng)藥和混配農(nóng)藥中毒,窒息性氣體中急性一氧化碳和硫化氫中毒,急性毒鼠強(qiáng)和氟乙酰胺中毒等, 因其臨床表現(xiàn)相似,而導(dǎo)致中毒品種的誤診。有些毒物在一定條件下可分解成為另一種毒性完全不相同的毒物,如己內(nèi)酰胺急性中毒,以神經(jīng)系統(tǒng)尤以典型的抽搐表現(xiàn)為主,而其經(jīng)燃燒分解為氮氧化合物,吸入后以呼吸道病變?yōu)橹?四氯化碳致急性中毒性肝病、腎病,而其受熱分解后產(chǎn)生的光氣則致肺水腫;如不了解這些情況則導(dǎo)致毒物品種誤診。消防人員在救火時(shí),可能吸入燃燒的原物,也可能是其分解產(chǎn)物,或燃燒后產(chǎn)生的一氧化碳而中毒。以上情況是造成毒物品種誤診的常見原因。,3.中毒嚴(yán)重程度的誤診 職業(yè)中毒的診斷基本正確,但判斷其病情的嚴(yán)重程度錯(cuò)誤,因而導(dǎo)致治療或其他處理隨之失誤,有時(shí)可造成嚴(yán)重后果。例如治療急性輕度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,將阿托品用量過(guò)大的反應(yīng)誤診為重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的表現(xiàn),以致加大阿托品劑量,造成重度阿托品中毒;急性重度四己基鉛中毒早期,僅出現(xiàn)頭暈、頭痛、失眠等癥狀,誤診為接觸反應(yīng)或輕度中毒,未予及時(shí)積極治療,以致喪失早期治療的時(shí)間。病人中毒的分級(jí)診斷對(duì)賠償、勞動(dòng)能力鑒定、評(píng)價(jià)中毒事故的等級(jí)都有重要的意義。,(二)濫診 濫診是指對(duì)毒物接觸史不明確或根本無(wú)接觸史,又缺乏相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的就診者,即貿(mào)然診斷為中毒。“濫診“是一種特殊情況下的誤診,因常有發(fā)生,且危害很大,要引起重視。例如在刺激性氣體外溢時(shí)擴(kuò)散迅速,造成環(huán)境污染,多人受害,在大批人群就診時(shí),如醫(yī)生不分清其是否吸入毒物,也不論其有無(wú)中毒的癥狀、體征等,一律診斷為“中毒“,以致很多僅有刺激反應(yīng)或基本無(wú)任何反應(yīng)者,都作為“中毒“處理,造成搶救工作混亂,人力物力損失,也給后續(xù)處理工作帶來(lái)很大困難。避免“濫診“,主要是平時(shí)對(duì)中毒事故應(yīng)急救援工作有準(zhǔn)備,在組織上、業(yè)務(wù)上落實(shí)各項(xiàng)措施。 (三)偽診 偽診或稱詐診是指經(jīng)治醫(yī)生明知病人不是職業(yè)中毒,而為了謀取私利,利用于中的診斷權(quán),制造假象,如假病史、假現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄等,為就診者出具職業(yè)中毒的診斷證明書。這是偽造診斷的行為,也是職業(yè)中毒診斷中的偽劣產(chǎn)品,故稱為偽診或詐診。這與臨床誤診有本質(zhì)的區(qū)別,是嚴(yán)重違背醫(yī)德的行為,能進(jìn)行這種活動(dòng)者都是手中掌握診斷權(quán)而又能得到包庇者,這種行為對(duì)職業(yè)病工作的開展,起到極大的負(fù)面作用。對(duì)這類違法事件,應(yīng)受到道德的譴責(zé)及法律的懲罰。,誤診原因分析,臨床上最常見、最主要的職業(yè)中毒誤診是完全誤診,即將職業(yè)中毒誤診為其他疾病,或?qū)⑵渌膊≌`診為職業(yè)中毒所致。原因是診斷證據(jù)缺乏、不完整或不真實(shí);診斷思維片面, 判斷錯(cuò)誤等。常見原因有：職業(yè)史或接觸史的失誤；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料不完整,不確切而誤診；生物標(biāo)志物測(cè)定或評(píng)價(jià)錯(cuò)誤而導(dǎo)致誤診；診斷思維錯(cuò)誤 (一)職業(yè)史或接觸史的失誤 1.未詢問(wèn)接觸史是誤診最常見的原因 2.有明確的毒物接觸史而所患疾病并非中毒 3.提供了錯(cuò)誤的接觸品種 4.病人騙取職業(yè)中毒診斷以致誤診 5.病人隱瞞毒物接觸史造成診斷困難,(二)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料不完整,不確切而誤診 慢性中毒診斷的重要證據(jù)是較完整的職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查資料。如果現(xiàn)場(chǎng)資料不完整、不正確是導(dǎo)致誤診或難于確診的重要原因之一。有報(bào)道, 5例病人就診時(shí),其中3例昏迷, 2例有不同程度的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、心悸,并敘說(shuō)廠內(nèi)已有工人在現(xiàn)場(chǎng)死亡?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,該車間使用高爐煉銅,其副產(chǎn)品為氧化鋅,采用布袋除塵器回收粉塵,其他廢煙、廢氣有一個(gè)煙自通向車間外。此次事故發(fā)生于大修后第一天生產(chǎn)。廠方認(rèn)為大修時(shí),氧化鋅粉塵從布袋除塵器中飄落到車間,因粉塵中含砷,故有砷化氫中毒的可能性。但經(jīng)臨床仔細(xì)檢查,病人癥狀均以昏迷為主,未發(fā)現(xiàn)溶血現(xiàn)象,不符合砷化氫中毒的診斷,為此,又停產(chǎn)逐段檢查,發(fā)現(xiàn)排廢氣的煙囪閥門被關(guān),廢氣不能排出而返回車間,引起多人一氧化碳中毒。,(三)生物標(biāo)志物測(cè)定或評(píng)價(jià)錯(cuò)誤而導(dǎo)致誤診 1.測(cè)定結(jié)果錯(cuò)誤 無(wú)論是接觸生物標(biāo)志物或效應(yīng)生物標(biāo)志物,如在取材方法、時(shí)間、測(cè)定方法等未按規(guī)范化程序操作,都可使測(cè)定結(jié)果錯(cuò)誤而導(dǎo)致誤診。例如自皮膚侵入的毒物,誤抽取胃液測(cè)定毒物含量作為接觸指標(biāo),因而得到陰性的結(jié)果;又如急性一氧化碳中毒已脫離現(xiàn)場(chǎng)8小時(shí)以上,以血COHb來(lái)判斷是否中毒及其嚴(yán)重程度,已失去意義。 2.評(píng)價(jià)錯(cuò)誤 例如,一病人因頭暈、乏力、出現(xiàn)黃疸1天入院,檢查血清總膽紅素增高,以間接膽紅素增高為主;病毒性肝炎常用血清標(biāo)志皆呈陰性,臨床診斷為急性病毒性黃疸型肝炎。經(jīng)一般治療,4天內(nèi)病情好轉(zhuǎn),黃疸消退,出院時(shí)診斷未改變。該廠在2周后,有同工種者同時(shí)發(fā)生上述類似病變6人,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,明確為急性砷化氫中毒所致溶血性黃疸,5例較嚴(yán)重者尚發(fā)生急性腎功能衰竭,經(jīng)治療6例皆痊愈。誤診原因是未詳細(xì)了解職業(yè)史,未注意膽紅素增高主要為間接膽紅素,提示為溶血性黃癥,病程較短也不符合急性病毒性肝炎。在分析生物標(biāo)志物意義時(shí),應(yīng)以全面的觀點(diǎn)來(lái)評(píng)價(jià)。對(duì)各種生物標(biāo)志物臨床意義判斷錯(cuò)誤,也是常見誤診原因之一。,(四)診斷思維錯(cuò)誤 1.思維僵化 診斷思維受到先入為主的思想支配,當(dāng)?shù)弥颊哂卸疚锝佑|史,立即形成診斷中毒的概念,因此診斷思維強(qiáng)調(diào)了有利于中毒的證據(jù),而忽視了相反的各種指標(biāo)的意義,牽強(qiáng)誤解從而誤診。 2.知識(shí)不足 不了解毒物的毒作用、臨床表現(xiàn),以致誤診。例如急性鉈中毒出現(xiàn)雙腳底部嚴(yán)重疼痛等,接診醫(yī)生不了解這是急性鉈中毒典型表現(xiàn),因缺乏相應(yīng)體征,誤診為癌癥。這種情況的誤診并不少見。 3.忽視了診斷應(yīng)個(gè)體化的原則 在同一環(huán)境下,因個(gè)體差異,其受害的情況及嚴(yán)重程度不盡相同,如在多人次中毒情況下,對(duì)每一個(gè)病人,都要按情況,做出診斷。如果認(rèn)為就診者屬同一群體,就一律給予中毒診斷,必然造成誤診。,治療-病因治療（解毒療法）,職業(yè)中毒的病因治療，即解毒療法，是使已進(jìn)入體內(nèi)的毒物盡快排出或拮抗其毒作用。 內(nèi)容包括： 預(yù)防毒物進(jìn)一步吸收； 排出吸收的毒物； 一般解毒藥； 特殊解毒藥。迄今特效的解毒劑為數(shù)不多，常用的有金屬絡(luò)合劑，如二巰丙磺鈉、二巰丁二酸、依地酸鈣鈉等。其他特效的解毒劑，如用亞甲藍(lán)治療苯胺中毒，用阿托品和氯解磷定治療有機(jī)磷中毒，用亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉治療氰化物中毒等。,對(duì)癥治療,目前不少職業(yè)中毒尚缺乏特異性解毒劑，對(duì)癥治療十分重要。 即使有特效治療藥物的職業(yè)中毒，對(duì)癥和支持治療在挽救病人生命、減輕病痛、促進(jìn)康復(fù)等方面仍有非常重要的作用。尤其是對(duì)急性職業(yè)中毒病人，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性搶救。如急性中毒性腦病、急性中毒性肺水腫、急性腎功能衰竭等，均須采取緊急對(duì)癥治療措施。,急性中毒就治原則-急救黃金規(guī)則,搶救最危急生命體征與復(fù)蘇（ABC） 清除毒物，減少毒物吸收 查明化學(xué)物質(zhì)毒性（及時(shí)正確使用特效解毒藥） 特殊處理（利尿/透析/血液灌流/換血） 促進(jìn)毒物排出 對(duì)癥治療和支持治療（最主要/最后的選擇）,搶救最危急生命體征,保持氣道通暢 作嘔反射消失者立即氣管插管 心肺復(fù)蘇 心跳呼吸驟停的立即進(jìn)行CPR 昏迷（不明原因） 高糖、納洛酮、 Vit B1 維持循環(huán) 補(bǔ)液 10001500ml ，如仍不能糾正 休克，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)+心血管活性藥物 控制癲癇發(fā)作 安定 510mg IV，無(wú)效苯巴比妥 危重病常規(guī)監(jiān)測(cè)和處理,清除毒物,經(jīng)胃腸道 催吐；洗胃；導(dǎo)瀉 呼吸道中毒 脫離環(huán)境，保持呼吸道通暢 經(jīng)體表污染毒物 脫去污染衣物，徹底清洗 毒蛇咬傷或注射毒物 局部制動(dòng)、排毒、沖洗,清除毒物注意事項(xiàng),催吐 服用溫水后，機(jī)械催吐，一般不宜藥物催吐 洗胃 攝入毒物1h內(nèi)，左側(cè)臥位，備好呼吸器和負(fù)壓 吸引器；強(qiáng)酸強(qiáng)堿和污油中毒禁忌洗胃 活性炭 服毒1h內(nèi)，活性炭+洗胃不優(yōu)于單用活性炭,遇到少見、罕見中毒 怎么辦,化學(xué)品中毒急救黃金規(guī)則,搶救最危急的生命體征 處理眼、皮膚、消化道毒物 查明化學(xué)物質(zhì)的毒性 特殊處理或?qū)ΠY處理,搶救最危急的生命