急性呼吸衰竭王成才.ppt

急 性 呼 吸 衰 竭 Acute Respiratory Failure ( A R F ),第 二 十 章,長征醫(yī)院麻醉科 王成才,定 義,在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣、無 異常分流的情況下，成人動脈血氧分壓低 于 60 mmHg，伴 / 不伴有二氧化碳分壓蓄 積（50mmHg），從而產(chǎn)生一系列生理功 能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征。,急性呼吸衰竭是一動態(tài)的病理生理過程，而非獨立的疾病。,病 因,通氣泵衰竭,肺氣體交換不足,病因及分類,發(fā)病機制,發(fā)病部位,四大因素,病 理 生 理,腦部疾病 神經(jīng)肌肉疾病 腦血管意外、腦瘤 重癥肌無力、進行性肌營養(yǎng)不良 乙型腦炎、細菌性腦膜炎 破傷風 藥物過量 應用肌松劑 腦缺氧 肉毒中毒 腦水腫、腦疝 有機磷中毒 顱腦外傷 低血鉀性麻痹 中樞性通氣不足綜合征 低磷血癥 脊髓疾病 低鎂血癥 格林巴利綜合征 肥胖 （急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎） 膈肌麻痹 脊髓灰質(zhì)炎 肌萎縮側(cè)索硬化癥 脊髓損傷,上呼吸道疾病 肺實質(zhì)疾病 肺栓塞、制方栓塞 會厭炎、喉氣管炎 支氣管哮喘 肺血管炎 喉水腫 COPD 多發(fā)性肺血栓形成 氣管狹窄或氣管異物 間質(zhì)性肺疾病 肺出血 聲帶麻痹 免疫性肺疾病 上腔靜脈壓迫綜合征 扁桃體膿腫 彌漫性肺間質(zhì)纖維化 上呼吸道出血或損傷 嚴重肺炎 腫瘤 ARDS 上呼吸道分泌物阻塞 肺不張 胸廓或胸膜疾病 支氣管擴張 氣胸、血氣胸 誤吸 胸膜纖維化或鈣化 溺水 大量胸腔積液 肺挫傷 創(chuàng)傷或連枷胸 放射性肺損傷 脊柱后側(cè)凸 肺水腫：心源性或非心源性,肺通氣功能障礙,Restrictive Hypoventilation,Obstructive Hypoventilation,肺泡通氣量不足,靜脈血摻雜或分流,PaO2，PaCO2,為何PaCO2的上升幾乎總伴有PaO2的下降？,PaCO2 = VCO2 / VA， PACO2 PaCO2 PAO2 = ( PB - PH2O)FiO2 - PaCO2 / R PaO2 + PaCO2 120 mmHg PA- aO2 12 mmHg PAO2 + PACO2 140 mmHg 其中： A， 肺泡 VA，分鐘通氣量 PB，大氣壓 FiO2 ，吸入氧濃度 R， 呼吸交換比率,Diffusion Impairment,影響彌散速度的因素,V,Q,V / Q MISMATCH,肺泡通氣不足 V/Q 功能性分流，正常時約占肺血流 量的3%，嚴重時達3050% 肺泡血流不足 V/Q 死腔樣通氣，嚴重時達6070%,QS/QT增加與V/Q降低的鑒別,低氧血癥,高碳酸血癥,基礎疾患的表現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn),低氧血癥,低氧血癥,高碳酸血癥,與缺氧癥狀難以區(qū)分 中樞：腦血管擴張、顱內(nèi)壓升高 瞳孔縮小和撲翼樣震顫是特征性表現(xiàn),基礎疾患的表現(xiàn),危重病患者的急性呼衰常是病程發(fā)展 中較早期出現(xiàn)的并發(fā)癥；如不能及時 糾正，后期常并發(fā)MOFS,診 斷,病史： 有引起呼衰的病因 臨床表現(xiàn)：缺氧和二氧化碳蓄積的表現(xiàn) 血氣分析：確診的最可靠依據(jù) 胸片： 明確病因和病變范圍 其他檢查：CT、纖支鏡等,診斷和鑒別診斷,鑒 別 診 斷,急性呼衰的診斷不能代替病理或解剖學診斷 與心源性肺水腫的鑒別要點： 有心臟病病史：急性心肌炎、心梗、高心病 急性心衰等 有心臟病體征：高血壓、心界擴大、雜音、 心律不齊、肺門陰影增大等 治療反應：強心、利尿、擴血管治療有效,基本原則,治 療,病因治療 呼吸支持療法 1.保持呼吸道通暢 2.氧療： 3.機械通氣：維持肺泡通氣量，糾正低氧 控制感染：早期、足量、聯(lián)合 維持循環(huán)穩(wěn)定 營養(yǎng)支持 預防并發(fā)癥：治療的全局觀,患者男性，7 2 歲。 因間斷便血 1 年余，入院。既往有“慢支、肺心病 ” 20 余年，長時間行走后氣急、胸悶。體檢：神清，一般可，胸廓呈桶狀胸，心肺聽診無明顯異常。,入院診斷：,1.乙狀結(jié)腸癌 2.慢性支氣管炎，肺心病，心功能級,臨床病例,5日后局麻下右鎖骨下靜脈穿刺時，突發(fā) 極度呼吸困難，口唇紫紺。動脈血氣示：pH 7.089, BE -8.7 mmol/L，PaO2 45.8mmHg， PaCO2 76.9mmHg。床旁急插管，送ICU。,診斷：,右側(cè)閉合性氣胸、急性呼衰、呼酸 + 代酸,入室后即呼吸機控制呼吸。FiO2 100%，SpO2 88%，BP 11.2/7 kPa?；颊呱裰静磺?，躁動， 全身皮膚蒼白，右中下肺呼吸音消失，余各肺 野滿布哮鳴音；心率142 bmp。復查血氣：pH 7.073，BE -9.4 mmol/L，PaO2 54.5 mmHg， PaCO2 77.1 mmHg。CVP 34 cmH2O。,為何高濃度氧無效，診斷有何變化 主要的治療措施 預計病情會如何發(fā)展,急性右心衰 肺性腦病,臨時醫(yī)囑,芬太尼 0.2mg iv. 維庫溴銨 8mg iv. 琥珀酸氫化考的松 100mg iv. 愛喘樂氣霧劑 氣道吸入 速尿 20mg iv. 西地蘭 0.2mg iv. 血漿 400ml + 白蛋白 10g VD. 平衡液 1000ml VD. 多巴胺 持續(xù)微泵靜注 5%碳酸氫鈉 100ml VD. 馬斯平 + 立確新 + 甲硝唑 VD.,長期醫(yī)囑,持續(xù)監(jiān)測EKG、SpO2、PETCO2、ABP 測CVP 1/h 測血糖 1/4h 禁食 持續(xù)胃腸減壓 胸腔閉式引流 吸痰 1/h 泰胃美 120mg VD 1/日 多巴胺 微泵靜注(必要時） 硝酸甘油 微泵靜注（必要時） 留置導尿、測尿糖、尿比重、記量 1/2h 咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨 間斷靜注,患者第2日胸片示右下肺復張，F(xiàn)iO2 50%時， SpO292%，出現(xiàn)血清ALT和AST升高，Cr 133 mol/L，仍輕度代酸。第3日氣管切開，加用 深靜脈營養(yǎng)和胃腸營養(yǎng)。第4日撤機，第5日拔 除胸腔引流管。第13日在全麻下行結(jié)腸癌切除 術，術中生命體征平穩(wěn)。,該患者還可能出現(xiàn)什么意外？,術后第3天出現(xiàn)肛門排氣。第4天出現(xiàn)黃膿痰 ，不易咳出，肺部哮鳴音漸加重， SpO2 漸下 降，于第 6 日再次呼吸機支持，加強抗感染治 療。第 7 日腹部傷口全層裂開，急行剖腹探查術。 術后第 2 天撤離呼吸機，一般情況好轉(zhuǎn)，遂 轉(zhuǎn)出ICU。共留治23天。,Summary,1. Etiology: ventilating pumps failure and lack of pulmonary gas exchange 2. Classification:type ARF and type ARF 3. Pathophysioloical: ventilation dysfunction, diffusion impairment,V/Q abnormal,intravenous blood incorporation 4.