三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)實(shí)施細(xì)則.doc

三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）實(shí)施細(xì)則為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201178 號(hào)）。為進(jìn)一步解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，為衛(wèi)生行政部門(mén)加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供參考，支持醫(yī)院開(kāi)展自我管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)提供幫助，特制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）實(shí)施細(xì)則適用于三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院，其余各級(jí)各類婦產(chǎn)醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置 7 章 69 節(jié) 383 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共 63 節(jié) 346 條 623 款細(xì)則，用于對(duì)三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說(shuō)明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共 29 條。第七章共 6 節(jié) 37 條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，現(xiàn)場(chǎng)追蹤評(píng)價(jià)。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類（一）基本條款i適用于所有三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。（三）可選條款主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。第一章至第六章各章節(jié)的條款分布見(jiàn)表 1。表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布三、評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式（一）評(píng)審結(jié)果采用 a、b、c、d、e 五檔表達(dá)方式a-優(yōu)秀b-良好c-合格d-不合格e-不適用，是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，ii名稱節(jié)條款核心條款第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性633372第二章 醫(yī)院服務(wù)835483第三章 患者安全1027284第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2315834912第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531522第六章 醫(yī)院管理11621096合計(jì)6334662329或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“b-良好”檔者，必須先符合“c-合格”檔的要求，要到“a-優(yōu)秀”，必須先符合“b-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說(shuō)明的制定遵循 pdca 循環(huán)原理，p 即 plan，d 即 do，c 即check，a 即 act，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表 2。表 2 第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)結(jié)果四、評(píng)審結(jié)果表 3 第一章至第六章評(píng)審結(jié)果iiiabcd優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行pdcapdcpd僅 p 或全無(wú)項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款c 級(jí)b 級(jí)a 級(jí)c 級(jí)b 級(jí)a 級(jí)甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%目錄第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 . 1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 . 1二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 . 5三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) . 8四、應(yīng)急管理 . 11五、臨床醫(yī)學(xué)教育 . 14六、科研及其成果 . 16第二章 醫(yī)院服務(wù) . 18一、預(yù)約診療服務(wù) . 18二、門(mén)診流程管理 . 20三、急診綠色通道管理 . 22四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 . 27五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 . 29六、患者的合法權(quán)益 . 30七、投訴管理 . 32八、就診環(huán)境管理 . 34第三章 患者安全 . 37一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 . 37二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 . 40三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 . 41四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 . 43五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 . 44六、臨床“危急值”報(bào)告制度 . 46七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 . 47八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 . 48九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 . 49十、患者參與醫(yī)療安全 . 51第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) . 52一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 . 52二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) . 55三、醫(yī)療技術(shù)管理 . 59四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) . 63五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) . 66六、產(chǎn)前診斷質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) . 73七、分娩質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) . 78iv八、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) . 85九、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) . 92十、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) . 97十一、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) . 103十二、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) . 107十三、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) . 111十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) . 113十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) . 126十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn) . 135十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) . 145十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) . 149十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) . 158二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） . 165二十一、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) . 170二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) . 174二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) . 179第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) . 185一、確立護(hù)理管理組織體系 . 185二、護(hù)理人力資源管理 . 188三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) . 192四、護(hù)理安全管理 . 196五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) . 198第六章 醫(yī)院管理 . 203一、依法執(zhí)業(yè) . 203二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制 . 206三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 . 209四、人力資源管理 . 211五、信息與圖書(shū)管理 . 215六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 . 219七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 . 224八、后勤保障管理 . 226九、醫(yī)學(xué)裝備管理 . 232十、院務(wù)公開(kāi)管理 . 238十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià) . 240第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) . 241一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) . 242二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) . 244三、特定病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) . 259四、重癥醫(yī)學(xué)（icu）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) . 266v五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) . 271六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) . 276vi第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1.1.1 在本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。【c】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定設(shè)置“三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”，獲得批準(zhǔn)三級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。（1）衛(wèi)生技術(shù)人員與實(shí)際開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于 1.5:1。（2）每床配備 0.5 名護(hù)士（每 2 張待產(chǎn)床應(yīng)配 1 名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床應(yīng)配備 3名助產(chǎn)士)。（3）護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。2.省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其它要求。【b】符合“c”，并1.臨床科室主任具有主任醫(yī)師職稱90%。2.在崗護(hù)士（含助產(chǎn)士）中具有大專及以上學(xué)歷者50%。3.平均住院日10 天。4.實(shí)際開(kāi)放床位超過(guò)執(zhí)業(yè)登記床位的 10%時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)及省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)文件?！綼】符合“b”，并1.臨床科室主任皆具有主任醫(yī)師職稱。2.在崗護(hù)士（含助產(chǎn)士）中具有大專及以上學(xué)歷者70%，護(hù)士長(zhǎng)具有本科學(xué)歷者80%。1.1.2 臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。1.1.2.1保持適宜規(guī)模、臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。【c】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定“三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”。2.臨床科室診療科目設(shè)置符合衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄。（1）婦產(chǎn)科（婦科專業(yè)、產(chǎn)科專業(yè)、計(jì)劃生育專業(yè)、優(yōu)生學(xué)專業(yè)、生殖健康與不孕癥專業(yè)、其他）。（2）婦女保健科（青春期保健專業(yè)、圍產(chǎn)期保健專業(yè)、更年期保健專業(yè)、婦女心理衛(wèi)生專業(yè)、婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)、其他）。（3）設(shè)有急診科、麻醉科等臨床科室。3.亞專科設(shè)置：（1）婦科至少具有下列亞?？浦?4 個(gè)以上：腫瘤婦科，內(nèi)分泌婦科，普通婦科，宮頸疾病科、計(jì)劃生育科，生殖道感染科等?？啤?（2）產(chǎn)科至少具有下列亞?？浦?3 個(gè)以上：普通產(chǎn)科、母體醫(yī)學(xué)、胎兒醫(yī)學(xué)、產(chǎn)科危重癥、產(chǎn)后康復(fù)等?？啤＃?）婦女保健科至少具有下列亞?？浦?3 個(gè)以上：青春期保健專業(yè)、圍產(chǎn)期保健專業(yè)、更年期保健專業(yè)、婦女心理衛(wèi)生專業(yè)、婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)等專科。4.人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！綽】符合“c”，并有省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？?。【a】符合“b”，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤?.1.2.2開(kāi)展計(jì)劃生育服務(wù)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要，并具備相應(yīng)崗位的任職資格與能力?！綾】1.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的相關(guān)資格：（1）由從事婦產(chǎn)科專業(yè)并具有中級(jí)以上技術(shù)職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)。（2）計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員應(yīng)按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定取得計(jì)劃生育服務(wù)人員資格證資格。（3）每年應(yīng)接受技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)應(yīng)不少于 18 學(xué)時(shí)（至少省市級(jí)），積極參加繼續(xù)教育課程。（4）靜脈麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)必須由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師實(shí)施。（5）高危計(jì)劃生育手術(shù)由高年資（3 年以上）主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師承擔(dān)。2.計(jì)劃生育門(mén)診在編人員不少于 3 名，其中婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師不少于 2 名，護(hù)士不少于 1 名。人員應(yīng)相對(duì)固定，在計(jì)劃生育手術(shù)的崗位上連續(xù)工作時(shí)間不得少于半年。3.相關(guān)技術(shù)服務(wù)人員知曉本崗位的履職要求?！綽】達(dá)到“c”，并至少每年對(duì)已經(jīng)取得計(jì)劃生育服務(wù)人員資格證的人員進(jìn)行考核評(píng)估，有能力與安全評(píng)價(jià)記錄?！綼】達(dá)到“b”，并對(duì)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員有繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃和執(zhí)行記錄。1.1.3 重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量在本省、全國(guó)婦產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢(shì)明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省或全國(guó)前列。1.1.3.1重點(diǎn)科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省或全國(guó)前列?！綾】有數(shù)據(jù)顯示證實(shí)重點(diǎn)科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平、質(zhì)量與數(shù)量處于本省前列?！綽】符合“c”，并1.有省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室或診療中心，或?yàn)槭〖?jí)臨床質(zhì)控中心。2.重點(diǎn)科室學(xué)科帶頭人在省級(jí)學(xué)術(shù)（行業(yè)）團(tuán)體中擁有常務(wù)委員以上席位?！綼】符合“b”，并1.有數(shù)據(jù)顯示證實(shí)重點(diǎn)科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平、質(zhì)量與數(shù)量處于全國(guó)前列。2.有國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)科室或診療中心，或?yàn)閲?guó)家級(jí)臨床質(zhì)控中心或培訓(xùn)基地。33.重點(diǎn)科室學(xué)科帶頭人在全國(guó)學(xué)術(shù)（行業(yè)）團(tuán)體中擁有委員以上席位。1.1.4 醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）婦產(chǎn)科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，可提供急危重癥診療服務(wù)（24 小時(shí)/每天-7 天/每周-365 天/年），并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務(wù)。1.1.4.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。在急診與住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重；住院診療中跨區(qū)域外埠患者的比重?！綾】1.臨床科室（含二級(jí)科目）具有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）婦科或產(chǎn)科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2.檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像（含超聲）與介入診療部門(mén)可提供（24 小時(shí)7 天）急診診療服務(wù)。3.省級(jí)“重點(diǎn)臨床專科”的疑難病例數(shù)占總住院數(shù)20%。4.重癥醫(yī)學(xué)科（icu）床位占醫(yī)院總床位2%，有明確的重癥醫(yī)學(xué)科患者收治標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施?！綽】符合“c”，并1.國(guó)家級(jí)“重點(diǎn)臨床專科”的疑難病例數(shù)占總住院數(shù)25%。2.重癥醫(yī)學(xué)科（icu）床位占醫(yī)院總床位3%，符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（如 apache評(píng)分等）的患者50%。3.住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重在本?。▍^(qū)）內(nèi)排在前列。4.接受外省外（區(qū)）轉(zhuǎn)入患者服務(wù)，在住院患者中所占的比重在本?。▍^(qū)）內(nèi)排在前列。【a】符合“b”，并1.國(guó)家級(jí)“重點(diǎn)臨床?？啤钡囊呻y病例數(shù)占總住院數(shù)30%（從年度病歷首頁(yè)提取相關(guān)數(shù)據(jù)證實(shí)）。2.重癥醫(yī)學(xué)科（icu）床位占醫(yī)院總床位5%，符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（如 apache評(píng)分等）的患者60%。3.接受其它三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入婦產(chǎn)科患者的服務(wù)病例數(shù)在本?。▍^(qū)）內(nèi)排在前列。1.1.5 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足婦產(chǎn)科臨床需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1.5.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！綾】1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)置符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)技科室至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室、營(yíng)養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室。3.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1%。4.臨床營(yíng)養(yǎng)師不少于 2 人?！綽】符合“c”，并1.醫(yī)技科室主任具有高級(jí)職稱70%。2.臨床實(shí)驗(yàn)室和超聲等醫(yī)學(xué)影像項(xiàng)目實(shí)行統(tǒng)一管理、資源共享（不含非收費(fèi)項(xiàng)目）。4【a】符合“b”，并1.醫(yī)技科室主任具有高級(jí)職稱90%。2.臨床實(shí)驗(yàn)室和超聲等醫(yī)學(xué)影像項(xiàng)目統(tǒng)一質(zhì)量控制管理、資源共享。1.1.5.2醫(yī)技科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列?！綾】1.保持上周期評(píng)審診療技術(shù)能力的全部項(xiàng)目。2.各科室服務(wù)項(xiàng)目有擴(kuò)展，技術(shù)能力保持領(lǐng)先。3.重點(diǎn)學(xué)科帶頭人在省級(jí)學(xué)術(shù)（行業(yè)）團(tuán)體中擁有常務(wù)委員以上席位。4.達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定醫(yī)技科室三級(jí)醫(yī)院規(guī)定技術(shù)項(xiàng)目或開(kāi)展服務(wù)項(xiàng)目要求或達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)所列醫(yī)技科室三級(jí)醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目要求?！綽】符合“c”，并1.提供依據(jù)證實(shí)優(yōu)勢(shì)專業(yè)、擅長(zhǎng)診斷技術(shù)的水平、質(zhì)量與數(shù)量處于本省前列。2.主要（臨檢、生化）室間質(zhì)控結(jié)果位于本省前五位，或?yàn)槭〖?jí)臨床質(zhì)控中心或臨床實(shí)驗(yàn)室。【a】符合“b”，并重點(diǎn)學(xué)科帶頭人在全國(guó)學(xué)術(shù)（行業(yè)）團(tuán)體中擁有委員以上席位，或?yàn)閲?guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科或衛(wèi)生部臨床質(zhì)控中心。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范5評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1.2.1 堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！綾】1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3.提供避孕節(jié)育知識(shí)的健康教育、指導(dǎo)、咨詢和隨訪服務(wù)。4.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開(kāi)展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目?！綽】符合“c”，并1.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，提高質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。2.評(píng)審前三年所參與或開(kāi)展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)?！綼】符合“b”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。2.社會(huì)調(diào)查滿意度高。1.2.2 按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1.2.2.1按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。【c】1.具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。3.課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。4.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。【b】符合“c”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見(jiàn)和建議。【a】符合“b”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。1.2.3 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。61.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！綾】1.根據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3.有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！綽】符合“c”，并1.有專門(mén)部門(mén)和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋、改進(jìn)。2.開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求?！綼】符合“b”，并1.實(shí)行單病種（第七章第三節(jié)所列病種）結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量管理，有完整的管理資料，可體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)的進(jìn)程與業(yè)績(jī)。2.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1.2.4 提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)?！綾】1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。2.對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施?！綽】符合“c”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門(mén)協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間?！綼】符合“b”，并1.門(mén)診等候時(shí)間縮短，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。2.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。3.近五年住院天數(shù)有降低趨勢(shì)。1.2.5 按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1.2.5.1按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用（與第四章第十四節(jié)標(biāo)準(zhǔn)相同）?！綾】1.有貫徹落實(shí)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門(mén)人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋?！綽】符合“c”，并有主管職能部門(mén)定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！綼】符合“b”，并1.國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。2.對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門(mén)診、住院）的比例符合省衛(wèi)7生行政部門(mén)的規(guī)定。1.2.6 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1.2.6.1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模?！綾】1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模10%?！綽】符合“c”，并1.特需門(mén)診量不超過(guò)專家門(mén)診量 10%。2.住院特需床位數(shù)量占實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)7%?！綼】符合“b”，并1.特需門(mén)診總量占總門(mén)診量5%。2.住院特需床位數(shù)量占實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)5%。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)8評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1.3.1 將對(duì)口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.3.1.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）【c】1.支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2.有專門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在婦產(chǎn)科專業(yè)中選擇23 個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4.參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容?！綽】符合“c”，并職能部門(mén)加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！綼】符合“b”，并通過(guò)三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來(lái)受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過(guò)幫扶，其婦產(chǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。1.3.2 承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?！綾】1.對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。3.有“參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容”的明確規(guī)定。4.到農(nóng)村、社區(qū)及下級(jí)醫(yī)院服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%?！綽】符合“c”，并1.主管職能部門(mén)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。2.有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。3.到農(nóng)村、社區(qū)及下級(jí)醫(yī)院服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%?！綼】符合“b”，并1.到農(nóng)村、社區(qū)及下級(jí)醫(yī)院服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。2.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級(jí)政府肯定或表?yè)P(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等。1.3.3 根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1.3.3.1根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公【c】1.有專門(mén)部門(mén)依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。9共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無(wú)害化處置。5.應(yīng)衛(wèi)生行政部門(mén)的要求設(shè)置的傳染病分檢點(diǎn)，有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。6.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7.依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)?！綽】符合“c”，并門(mén)診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！綼】符合“b”，并職能部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.3.4 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1.3.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?！綾】1.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3.醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄?！綽】符合“c”，并1.有多部門(mén)、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制。2.有“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通?！綼】符合“b”，并職能部門(mén)對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作取得明顯成效。1.3.5 開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1.3.5.1開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。【c】1.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動(dòng)。2.有接受各級(jí)行政部門(mén)指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。3.有開(kāi)展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！綽】符合“c”，并開(kāi)展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開(kāi)展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)?！綼】符合“b”，并開(kāi)展公益性社會(huì)活動(dòng)獲得省級(jí)及以上表彰。1.3.6 在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。101.3.6.1在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程?！綾】在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。【b】符合“c”，并職能部門(mén)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)?！綼】符合“b”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。1.3.7 根據(jù)中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1.3.7.1根據(jù)中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠?！綾】1.有向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。3.按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)婦幼衛(wèi)生相關(guān)信息和數(shù)據(jù)?！綽】符合“c”，并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制?！綼】符合“b”，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門(mén)提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。（2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應(yīng)急管理11評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1.4.1 遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府與衛(wèi)生行政部門(mén)制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！綾】1.各級(jí)各類人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制?！綽】符合“c”，并1.有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。【a】符合“b”，并對(duì)參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。1.4.2 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作?！綾】1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3.主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4.有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6.有醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。【b】符合“c”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。2.有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3.醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)伍組成