解讀新生兒復(fù)蘇指南.ppt

解讀 2011新生兒復(fù)蘇指南,急診科 主任醫(yī)師 肖彪,新生兒復(fù)蘇指南（2011）,第一部分 指南目標(biāo)和原則,1,第二部分 新生兒復(fù)蘇指南,2,第三部分 正壓通氣特殊復(fù)蘇情況,3,第四部分 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),4,第五部分 早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的,5,中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專(zhuān)家組,指南目標(biāo)和原則,1確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。 2加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前，兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇；負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過(guò)渡。 3在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下降復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。 4在A(yíng)BCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：快速評(píng)估和初步復(fù)蘇；正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)；氣管插管正壓通氣和胸外按壓；藥物和（或）擴(kuò)容。,一、復(fù)蘇準(zhǔn)備,1每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新生兒。 2復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。 3多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。 4復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。 5新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。,二、復(fù)蘇的基本程序,此評(píng)估-決策-措施的基本程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)，見(jiàn)圖1。 評(píng)估主要基于3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。 評(píng)估 措施 決策 圖1 復(fù)蘇的基本程序 通過(guò)評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來(lái)確定每一步驟是否有效，其中，心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。,三、復(fù)蘇的步驟,復(fù)蘇的步驟見(jiàn)流程圖,新生兒復(fù)蘇流程圖,足月嗎？ 羊水清嗎？ 有呼吸音嗎？ 肌張力好嗎？,是，與母親在一起,常溫護(hù)理： 保持體溫 清理氣道（必要時(shí)） 擦干 評(píng)估,出生 30s 60s,保持體溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，給予刺激,心率100次/分 呼吸暫停或喘息樣呼吸？,呼吸困難或持續(xù)紫紺？,否,否,否,A,新生兒復(fù)蘇流程圖,正壓通氣 氧飽和度監(jiān)測(cè),清理氣道 氧飽和度監(jiān)測(cè) 常規(guī)給氧或CPAP,心率100次/分,糾正通氣步驟,心率60次/分,復(fù)蘇后護(hù)理,是,是,否,B,否,新生兒復(fù)蘇流程圖,考慮氣管插管 胸外按壓 與正壓通氣配合,糾正通氣步驟 如胸廓起伏不好給予氣管插管,考慮低血容量氣胸,心率60次/分,給予腎上腺素,C,D,否,是,生后導(dǎo)管氧飽和度標(biāo)準(zhǔn) 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 6 min 85%90%,新生兒復(fù)蘇流程圖,羊水中有胎糞,新生兒有活力,吸引氣管內(nèi)胎糞,繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其他部分： 清除口鼻腔分泌物 擦干全身，給予刺激，重新擺正體位,否,是,是,否,（一）快速評(píng)估,出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)： 1足月嗎？ 2羊水清嗎？ 3有哭聲或呼吸嗎？ 4肌張力好嗎？ 以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。,（二）初步復(fù)蘇,1保暖：將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施，如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。對(duì)體重1500g的極低出生體重兒（very low birth weight infant， VLBWI），有條件的醫(yī)療單位可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。因會(huì)引發(fā)呼吸抑制，也要避免高溫。 2體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。 3吸引：肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口、咽、鼻中的分泌物。娩出后用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。過(guò)度吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動(dòng)過(guò)緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10s），吸引器的負(fù)壓不應(yīng)超過(guò)100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。 羊水胎糞污染時(shí)的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無(wú)論胎糞是稠或稀，新生兒一娩出先評(píng)估有無(wú)活力：有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無(wú)活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。,4擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。 5刺激：用手拍打或用手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。 有關(guān)用氧的推薦：建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始給30%40%的氧，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。如暫時(shí)無(wú)空氧混合儀可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋（氧濃度為40%）進(jìn)行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿(mǎn)意，應(yīng)當(dāng)考慮將氧濃度提高到100%。 脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接，有助于最迅速地獲得信號(hào)。,（二）初步復(fù)蘇,（三）正壓通氣,新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣。 1指征： 呼吸暫?；虼雍粑?。 心率100次/min。 2氣囊面罩正壓通氣 通氣壓力需要2025cm H2O（1cm H2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可用23次3040cm H2O，以后維持在20cm H2O。 通氣頻率4060次/min（胸外按壓時(shí)為30次/min）。 有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來(lái)評(píng)價(jià)。,（三）正壓通氣,如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開(kāi)）或氣囊是否漏氣。面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過(guò)下頜。 經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率60次/min，予氣管插管正壓通氣并開(kāi)始胸外按壓。 持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過(guò)在空氣中敞開(kāi)端口來(lái)緩解。 國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥，有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧。,（三）正壓通氣,3T-組合復(fù)蘇器（T-Piece復(fù)蘇器） T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。本指南推薦縣以上醫(yī)療單位，尤其是三級(jí)醫(yī)院，需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復(fù)蘇器，尤其對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。 指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。 用法：需接壓縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓2025cm H2O、呼氣末正壓5cm H2O、最大氣道壓（安全壓）3040cm H2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉關(guān)閉或打開(kāi)T形管的開(kāi)口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間，使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的呼氣末正壓及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,1氣管插管的指征 需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞。 氣囊面罩正壓通氣無(wú)效或需要延長(zhǎng)。 胸外按壓。 經(jīng)氣管注入藥物。 特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,2準(zhǔn)備：在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室，應(yīng)將氣管插管必需的器械和用品保存在一起，以隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（無(wú)管肩）、不透射線(xiàn)和有厘米（cm）刻度。如使用金屬管芯，不可超過(guò)管端。表1提供了氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇方法。,表1 不同體重氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇 新生兒體重（g） 導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） 唇-端距離（cm）a 1000 2.5 67 2000 3.0 78 3000 3.5 89 3000 4.0 910 注：a 為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,3方法 左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0號(hào)，足月兒用1號(hào)）的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入，將舌頭推至口腔左側(cè)，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。 暴露聲門(mén)：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露聲門(mén)和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移，有助于看到聲門(mén)。在暴露聲門(mén)時(shí)不可上撬鏡片頂端來(lái)抬起鏡片。 插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管：將管端置于聲門(mén)與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。 整個(gè)操作要求在20s內(nèi)完成。插入導(dǎo)管時(shí)，如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中2指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門(mén)就會(huì)張開(kāi)。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,4胎糞吸引管的使用：施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，35s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。 5判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法 聲帶線(xiàn)法：導(dǎo)管聲帶線(xiàn)與聲帶水平吻合。 胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)過(guò)程中，小指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。 體重法：體重1、2、3kg的新生兒唇-端距離分別為67、78、89cm。頭位改變會(huì)影響插入深度。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,6確定導(dǎo)管位置的正確方法 胸廓起伏對(duì)稱(chēng)。 聽(tīng)診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無(wú)呼吸音。 無(wú)胃部擴(kuò)張。 呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。 心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。 有條件可使用呼出氣CO2檢測(cè)儀，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。,（五）喉罩氣道,喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置。 1指征 新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無(wú)效，氣管插管失敗或不可行時(shí)，喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。 小下頜或舌相對(duì)較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。 新生兒體重2000g。 2方法：喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓形邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過(guò)舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門(mén)上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約23ml后，擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口，并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個(gè)15mm接管口，可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。,（六）胸外按壓,1指征：充分正壓通氣30s后心率60次/min。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。 2方法：應(yīng)在新生兒兩乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)的下方，即胸骨體下1/3進(jìn)行按壓。 拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制下壓深度，并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果。 雙指法：右手食、中2個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。 按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其余手指不應(yīng)離開(kāi)胸壁。 3胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。因?yàn)橥獾膿p害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。因此，每個(gè)動(dòng)作約0.5s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。30s重新評(píng)估心率，如心率仍60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。,（七）藥物,新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過(guò)緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。 腎上腺素 指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)60次/min。 劑量：靜脈0.10.3ml/kg的1:10000溶液；氣管注入0.51ml/kg的1:10000溶液，必要時(shí)35min重復(fù)1次。濃度為1:1000腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。 用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給藥。如臍靜脈插管操作過(guò)程尚未完成時(shí)，可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素1:10000,0.51ml/kg一次，若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；無(wú)條件開(kāi)展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。,（七）藥物,2擴(kuò)容劑 指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對(duì)其他復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)時(shí)，考慮擴(kuò)充血容量。 擴(kuò)容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦使用生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。 方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（10min）。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和觀(guān)察反應(yīng)后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。 3新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。 4臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑?？刹迦?.5 F或5 F的不透射線(xiàn)的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血。插入過(guò)深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。,正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況,如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無(wú)良好的胸廓運(yùn)動(dòng)，未聽(tīng)及呼吸聲，可能有以下問(wèn)題（表2）。 新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過(guò)緩，可能為先天性心臟病。此類(lèi)患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無(wú)法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問(wèn)題。,復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：體溫管理。生命體征監(jiān)測(cè)。早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包