白求恩國(guó)際和平醫(yī)院齊書英1.ppt

白求恩國(guó)際和平醫(yī)院 齊書英,室性心律失常的判定與緊急救治,室性心律失常的急診判定和救治,處理室性心律失常是急診和心內(nèi)科醫(yī)生的一個(gè)重要任務(wù) 近年來(lái)有關(guān)室性心律失常急診處理的觀點(diǎn)有部分新進(jìn)展 如何遵從指南并運(yùn)用于急診實(shí)踐是目前的重要課題,有關(guān)急診心律失常處理的指南,2010-2011心律失常指南更新年 ESC心房顫動(dòng)處理指南 美國(guó)ACC/AHA/HRS房顫指南更新（2011） AHA/ERC心肺復(fù)蘇與急救指南 歐洲復(fù)蘇理事會(huì)復(fù)蘇指南 AHA/ACCF預(yù)防院內(nèi)尖端扭轉(zhuǎn)性室速建議 -2010中國(guó)專家獲得性長(zhǎng)QT綜合征的防治建議 -心肺復(fù)蘇2011中國(guó)專家共識(shí) 以上指南涵蓋了心律失常急診處理的全部?jī)?nèi)容,心肺復(fù)蘇與心律失常處理 獲得性長(zhǎng)QT與尖端扭轉(zhuǎn)性室速 心房顫動(dòng)的急診處理,心肺復(fù)蘇時(shí)心律失常的處理,主要是室性心律失常的處理 基本理念和處理措施沒(méi)有大的變化 藥物的使用方法有少許變化,2010：AHA/ERC 心肺復(fù)蘇和心血管急癥救治共識(shí),非專業(yè)人員：ABCCAB(AHA) 呼救-快速按壓（100次/分/5cm） 提高心臟驟?；颊邠尵瘸晒β实姆椒?5環(huán)生存鏈) -急救電話、盡早CPR、早期除顫、高級(jí)復(fù)蘇治療、復(fù)蘇后治療 ACS初始化管理：75%心臟驟停來(lái)自ACS 積極PCI（包括昏迷病人） 治療性低體溫治療心搏驟停后昏迷存活者,心肺復(fù)蘇2011中國(guó)專家共識(shí) 醫(yī)務(wù)人員成人基礎(chǔ)生命支持流程,8,高級(jí)心血管生命支持（ACLS）,心律失常治療 對(duì)于不能明確診斷的單一形態(tài)、規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，推薦將腺苷可作為安全的初始藥物，用于診斷和治療 對(duì)有癥狀或不穩(wěn)定的心動(dòng)過(guò)緩，阿托品治療無(wú)效時(shí)，推薦靜脈注射變時(shí)激動(dòng)劑可替代體外起搏，同樣具有治療效果 對(duì)無(wú)脈電活動(dòng)或心室停搏不再推薦常規(guī)使用阿托品,胺碘酮在寬QRS心動(dòng)過(guò)速中的用法 ERS心肺復(fù)蘇指南,胺碘酮300mg，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀況在10-60min內(nèi)給入 以后24h靜滴900mg 若心律失常復(fù)發(fā)時(shí)可以重復(fù)150mg 全天最大推薦劑量2g,以往沒(méi)有提出過(guò)對(duì)穩(wěn)定的心動(dòng)過(guò)速給300mg負(fù)荷量,負(fù)荷量：150mg靜注10min 需要時(shí)可以重復(fù) 24h最大用量2.2g 300mg的劑量伴有更多的低血壓（溶劑所致） 新的水溶性胺碘酮已批準(zhǔn)在美國(guó)使用，無(wú)此副作用,胺碘酮在寬QRS心動(dòng)過(guò)速中的用法 AHA心肺復(fù)蘇指南,需要急診處理的室性心律失常,室顫/無(wú)脈性室速：按心肺復(fù)蘇搶救，及早電除顫 有脈室速 -不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察 -持續(xù)室速：不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理 室早：并非所有室早都需急診處理，只是合并心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療,心肺復(fù)蘇與心律失常處理 獲得性長(zhǎng)QT與尖端扭轉(zhuǎn)性室速 心房顫動(dòng)的急診處理,TdP與多形性室速,1966年，法國(guó)Dessertenne根據(jù)心電圖特征而首先提出扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）的概念 TdP是一種特殊類型的多形性室速 一般多形性室速與TdP的根本區(qū)別：是否伴有QT間期延長(zhǎng)，并有間歇依賴現(xiàn)象 -不伴有QT延長(zhǎng)者診斷為多形性室速 -伴有QT延長(zhǎng)診斷為TdP 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,長(zhǎng)QT綜合征伴T波電交替,Tdp短陣發(fā)作,Tdp持續(xù)發(fā)作,間歇依賴現(xiàn)象,長(zhǎng)間歇,長(zhǎng)間歇后的Tu波,短間歇,短間歇后的Tu波,長(zhǎng)間歇,長(zhǎng)間歇后Tu，并誘發(fā)Tdp,獲得性長(zhǎng)QT綜合征的原因,心源性 心律失常（完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低體溫 代謝性 電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，酗酒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食 神經(jīng)源性 腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病，人類免疫缺陷疾病,藥源性長(zhǎng)QT,藥物引起的QT間期延長(zhǎng)已經(jīng)引起了空前的注意 藥物引起QT延長(zhǎng)和扭轉(zhuǎn)性室速成為用藥安全性關(guān)注的最重要的問(wèn)題 已有一些藥物因?yàn)橛蠶T延長(zhǎng)和扭轉(zhuǎn)性室速的報(bào)道而撤市 美國(guó)FDA發(fā)布了指南（S7B），要求所有藥品在上市前都要進(jìn)行對(duì)QT間期影響的試驗(yàn)。所有藥品在早期臨床試驗(yàn)中都要進(jìn)行全面QT試驗(yàn)，以確定后期試驗(yàn)的變化（E14） 我國(guó)在藥品審評(píng)中也開(kāi)始要求進(jìn)行這方面的試驗(yàn),可引起QT延長(zhǎng)的藥物,可引起QT延長(zhǎng)的藥物,中藥安全嗎？,在魚(yú)腥草、刺五加、茵梔黃、雙黃連, 香丹注射液, 清開(kāi)靈, 葛根素, 復(fù)方丹參, 柴胡, 茵梔黃 等中藥注射劑出現(xiàn)不良致死亡反應(yīng) 據(jù)悉，我國(guó)有133種中藥注射劑，每年用藥多達(dá)3億人次，每年銷售額達(dá)170億元人民幣。2005年全國(guó)中藥銷售額最多的前8位都是中藥注射劑；全國(guó)21個(gè)省市1412家醫(yī)院，中藥采購(gòu)額最高的20種，中藥注射劑占16種，且前5名都是中藥注射劑,長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的首要處理 停用一切可能延長(zhǎng)QT的藥物,2006年指南：I類推薦A級(jí)證據(jù) 詢問(wèn)患者最近用藥的病史：窮追不舍 審查患者現(xiàn)在正在使用的藥物 -所有藥物：是否有延長(zhǎng)QT的作用 -對(duì)不了解的藥物，需要查閱說(shuō)明書 要考慮藥物清除半衰期的作用，特別是肝腎功能對(duì)藥物代謝的影響 考慮藥物與代謝因素的協(xié)同：如胺碘酮與低血鉀,長(zhǎng)QT致TdP急診處理：補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂,推薦靜脈注射硫酸鎂 (IIa,B)：無(wú)論血鎂水平如何，靜脈注射2.5g硫酸鎂均是終止TdP的一線藥物，必要時(shí)可重復(fù)注射 除非合并高血鉀，否則都應(yīng)補(bǔ)鉀 TdP患者，血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.5-5.0mmol/L (IIb,C),長(zhǎng)QT致TdP急診處理：提高心率,臨時(shí)起搏：竇緩，高度或III度AVB (IA)，或合并長(zhǎng)間歇依賴，合并TdP (IIa) 臨時(shí)起搏，頻率超過(guò)70次/分，可能需要110-120次/分連續(xù)起搏 等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素。后者不宜使用過(guò)久，一旦起搏即停用,對(duì)獲得性長(zhǎng)QT和TdP的認(rèn)識(shí),獲得性長(zhǎng)QT和TdP是可以預(yù)防和治療的惡性心律失常。如果正確識(shí)別和處理，患者可以避免發(fā)生嚴(yán)重心律失常并得到救治 鑒于其可以發(fā)生在任何醫(yī)療單位和科室，因此有必要加強(qiáng)教育，提高所有醫(yī)務(wù)人員對(duì)此的認(rèn)識(shí)，掌握必要的急救知識(shí) 同時(shí)要加強(qiáng)預(yù)防觀念，及時(shí)識(shí)別高?；颊吆皖A(yù)警心電圖，采取必要的措施，減少其發(fā)生率,美國(guó)AHA/ACC專家委員會(huì)2010年2月公布院內(nèi)預(yù)防TdP的專家建議,多形性室速的特點(diǎn),一般多有誘因，如缺血、缺氧、急性心衰等 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?沒(méi)有QT延長(zhǎng)，沒(méi)有短-長(zhǎng)-短特征 患者多存在竇速 往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速 處理與TdP完