課件：四辨陽明病脈證并治.ppt

第四章 辨陽明病脈證并治,主講教師：英洪友,第一節(jié) 陽明病概論,“陽明”的特點： 1、陰陽角度：“兩陽合明也”。 2、經(jīng)絡(luò)角度：“陽明常多氣多血”。 3、臟腑角度：指胃和大腸，“以通為用”。 陽明病外感病的熱盛期，正盛邪盛，屬于里實熱證。病變重心在腸胃。 （“實則陽明，虛則太陰”）,一、陽明病提綱,原文 180、陽明之為病，胃家實是也。 182、問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。 186、傷寒三日，陽明脈大。,提要1：陽明病的病因病機(179,181),太陽陽明 太陽病誤治，損傷津液脾約 正陽陽明 典型陽明病，本經(jīng)自病胃家實 少陽陽明 少陽病誤治，熱盛傷津 胃中燥、煩、實，大便難,提要2：陽明病提綱,180、陽明之為病，胃家實是也。 胃家實胃腸實熱病邪結(jié)聚 狹義：陽明腑實證 廣義：包括陽明經(jīng)證和陽明腑證,提要3：陽明病外證,身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱,提要4：陽明病主脈,大脈 （脈象有力）,提要5：正陽陽明初起，可能出現(xiàn)一過性的惡寒癥。183條、184條 提要6：轉(zhuǎn)屬陽明的見癥：濈然汗出（汗出熱不退）185條、188條 提要7：太陰病轉(zhuǎn)化為陽明病。見癥：大便硬。 187條 總結(jié)陽明病的主癥：發(fā)熱不惡寒，汗出熱不退，大便難或大便硬，脈大。,二、陽明病中風(fēng)、中寒之辨,190、陽明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒。 191、陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。 192、陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。,提要：不典型的陽明病,1、陽明中風(fēng)偏實熱能食 2、陽明中寒偏虛寒不能食-禁下 3、濕熱郁表 固瘕：脾胃虛寒的久瀉，大便初硬后溏。 注意點：攻下宜慎。 1）表證未罷，陽明腑實未成，不宜攻下； 2）大便先硬后溏，不可攻下。,三、陽明病發(fā)黃及其他證候,提要： 陽明發(fā)黃的見癥：無汗或汗出不徹，小便不利，心中懊憹，身癢。 195、 196、 199、 200條 陽明病，熱在氣分，亦可能出現(xiàn)盜汗。 201條 陽明病，出現(xiàn)“但欲漱水，不欲咽”，瘀熱互結(jié)，可能出現(xiàn)出血。 202條,第二節(jié) 陽明病不可攻下,203、陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。 204、傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。 205、陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。 206、陽明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。,提要：陽明病不可用大承氣湯峻下的證候：,1、恢復(fù)期，發(fā)熱已退，便秘 津液損傷，腸道干燥(津傷便秘) 2、嘔多 病位較高，病勢向上 3、心下硬滿 病位較高，或為氣虛氣滯 4、面合色赤 熱盛于上，或熱盛于經(jīng),注意：陽明病不可攻下,注意點：外感熱病的不同階段，大小便的關(guān)系。 203、 當(dāng)問其小便日幾行，若小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。,第三節(jié) 陽明病三承氣湯用法比較,一、三承氣湯證 大承氣湯 小承氣湯 調(diào)胃承氣湯,原文1：調(diào)胃承氣湯證,207、陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。 248、太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。 249、傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。,2019/8/31,16,可編輯,提要：調(diào)胃承氣湯證證治,主癥： 蒸蒸發(fā)熱，心煩，甚則讝語，腹脹滿。 病機： 陽明里熱亢盛，腸胃結(jié)聚較輕 治法： 瀉熱通便,提要：調(diào)胃承氣湯證,方藥：調(diào)胃承氣湯 大黃、芒硝、甘草 煎法：先煮大黃、甘草，沖化芒硝 服法： 1）頓服瀉熱祛邪功效明顯； 2）少少溫服瀉下力較輕。,原文2：大承氣湯證,208、陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之； 209、陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。 ,提要：大承氣湯證,主癥： 發(fā)熱（潮熱，以日晡潮熱為典型），汗出較多（手足濈然汗出）；汗出熱不退； 大便秘結(jié)（大便硬，或燥屎），嚴(yán)重者熱結(jié)旁流； 腹脹滿痛（持續(xù)不減，多為繞臍痛），嚴(yán)重者伴喘冒不得臥； 脈實，亦可見脈弦、脈滑而數(shù)、脈遲等。,提要：大承氣湯證,病機：陽明里熱亢盛，腸胃實邪結(jié)聚 （熱、實、脹、閉均明顯） 治法：峻下實熱 方藥：大承氣湯 大黃、芒硝瀉下通便 厚樸、枳實攻積導(dǎo)滯 煎法：大黃后下，沖化芒硝,原文3：小承氣湯證,208、若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，一法，與桂枝湯。其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。 209、若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。,提要：小承氣湯證,主癥：發(fā)熱，微煩，腹?jié)M，大便硬。 癥類大承氣湯而輕。 病機：陽明里熱較輕，腸胃結(jié)聚較輕 治法：輕下實熱 方藥：小承氣湯 大黃、厚樸、枳實 煎法：三味同煎,二、大承氣湯禁忌證(當(dāng)含小承氣湯),208、若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，一法，與桂枝湯。其熱不潮，未可與承氣湯。 209、陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必腹?jié)M不能食也。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。,提要：大承氣湯禁忌證,與前文“陽明病不可攻下”互補。 1、表證未解，潮熱未見。 2、服小承氣湯后，不轉(zhuǎn)矢氣。原因： 1）氣虛； 2）陰液不足； 3）燥屎未成，損傷脾胃，出現(xiàn)“初頭硬，后必溏”； 4）極嚴(yán)重的結(jié)聚。,三、小承氣湯的具體用法,1、表證未解，但里證較急而重，見“腹大滿不通”，用輕下法。 2、驗證燥屎是否已經(jīng)形成，用試探法。 3、攻下后，邪熱復(fù)結(jié)，大便復(fù)硬，用輕下法。 （209、 “其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之?！?）,讝語辨證,210、夫?qū)崉t讝語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視讝語，喘滿者死，下利者亦死。 1、辨讝語、鄭聲 讝語（實）胡言亂語，聲高氣粗 陽明熱盛，神明被擾外感病熱盛期 鄭聲（虛）語言重復(fù)，語音不清 陽衰陰竭，心神不寧外感病衰竭期,2、陽明腑實重證： 212條，“發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視”。 脈弦，正氣尚存，可治；脈澀，氣陰兩傷，不治。 3、補充小承氣湯的具體用法 1）213條：陽明腑實輕證 2）214條：陽明腑證，見脈滑而疾熱結(jié)腸胃，兼有正虛治療性診斷 繼之出現(xiàn)“脈微澀”者，不可攻。 4、陽明病熱入血室，可見讝語，下血，發(fā)熱，頭汗出等癥。216條。,白虎湯證,219、三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，又作枯，一云向經(jīng)。讝語遺尿。發(fā)汗則讝語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。 知母六兩 石膏一斤，碎 甘草二兩，炙 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓。溫服一升，日三服。,提