胸腰椎骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療.ppt

胸腰椎骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療,廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 芮鋼,胸腰椎骨折的微創(chuàng)技術(shù),經(jīng)皮技術(shù) 經(jīng)皮椎體成形術(shù) 經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù) 內(nèi)鏡技術(shù) 胸腔鏡下胸腰椎骨折復(fù)位固定術(shù) 椎間盤鏡下胸腰椎骨折復(fù)位固定術(shù),經(jīng)皮椎體成形術(shù),經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty， PVP）是指經(jīng)皮通過(guò)椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。,發(fā)展歷史,1984年法國(guó)神經(jīng)放射醫(yī)生Galibert和Deramong首先對(duì)C2椎體血管瘤用15G穿刺針穿刺注射骨水泥治療，獲得滿意止痛效果，將該方法命名為經(jīng)皮椎體成形術(shù) 1990年 Deramong將經(jīng)皮椎體成形術(shù)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并取得滿意的止痛效果和強(qiáng)化椎體的作用-開創(chuàng)了胸腰椎骨折治療新紀(jì)元,發(fā)展歷史,1994年美國(guó)Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術(shù)引進(jìn)美國(guó)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，并迅速被美國(guó)介入放射學(xué)和骨外科學(xué)界廣泛認(rèn)同。 1994年Wong和Reiley等設(shè)計(jì)球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)（經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)）,經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù),在椎體成形基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏,椎體后凸成形術(shù),經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn),鎮(zhèn)痛機(jī)制,患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng) 調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細(xì)胞毒性，對(duì)周圍感覺神經(jīng)末稍有作用 PMMA聚合過(guò)程中產(chǎn)生的熱對(duì)神經(jīng)末稍有破壞作用 患椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一患患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng),手術(shù)適應(yīng)癥,最佳適應(yīng)癥： 具有疼痛癥狀的原發(fā)或 繼發(fā)性的椎體骨質(zhì)疏松 性壓縮骨折,手術(shù)適應(yīng)癥,其它適應(yīng)癥： 有癥狀的椎體血管瘤；椎體漿細(xì)胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等 姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折,絕對(duì)禁忌癥,無(wú)癥狀的穩(wěn)定性骨折 其他治療方法有效者 對(duì)骨量減少但無(wú)急性骨折跡象者的預(yù)防性應(yīng)用 靶椎體骨髓炎 無(wú)骨質(zhì)疏松癥的急性創(chuàng)傷性椎體骨折 患有凝血障礙性疾病者 對(duì)骨水泥或顯影劑過(guò)敏者,相對(duì)禁忌癥,與椎體壓縮無(wú)關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛 彌漫性腰背痛，影像學(xué)和臨床表現(xiàn)均不能確定致痛椎體。 體質(zhì)虛弱，不能較長(zhǎng)時(shí)間俯臥而難以難受手術(shù)者 脊柱骨折造成椎管容積變小 椎體后壁骨質(zhì)破壞或不完整者 椎體壓縮程度大于80%，無(wú)安全穿刺入路者,隨治療經(jīng)驗(yàn)的積累與技術(shù)的推廣 從前的禁忌癥也可變?yōu)檫m應(yīng)癥,術(shù)前準(zhǔn)備確定責(zé)任椎體,X-ray難以判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個(gè)階段 多椎體的骨折可能發(fā)生于不同時(shí)期，并非每個(gè)被壓縮椎體都是責(zé)任椎體，需要手術(shù)治療 MRI在判斷骨折椎體是否愈合及選擇手術(shù)椎體時(shí)起重要作用,不同時(shí)期椎體骨折表現(xiàn),急性期或亞急性期（1月內(nèi)）： T1WI呈低信號(hào)， T2WI呈高信號(hào),慢性期（1月后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號(hào)。,當(dāng)椎體T1WI、T2WI無(wú)信號(hào)改變，說(shuō)明椎體骨折已愈合，無(wú)手術(shù)指征。 對(duì)于X線片椎體無(wú)明顯壓縮，但MRI有顯著信號(hào)改變者應(yīng)考慮為責(zé)任椎體，有手術(shù)指征。,手術(shù)時(shí)機(jī)選擇,早期：多數(shù)學(xué)者主張保守治療4周后疼痛癥狀仍不能緩解，CT或MRI檢查排除其他原因所致的疼痛方可行椎體成形術(shù)。 近來(lái)：越來(lái)越多學(xué)者主張一旦明確診斷盡快行椎體成形術(shù)，可迅速消退劇烈的腰背部疼痛，使患者在短期內(nèi)恢復(fù)正常生活。,手術(shù)入路,經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5) 經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎）,進(jìn)針點(diǎn)選擇,椎體定位：正側(cè)位 脊柱呈標(biāo)準(zhǔn)正位：左右兩側(cè)椎弓根投影對(duì)稱，棘突投影位于椎體正中央 進(jìn)針點(diǎn)：椎弓根外側(cè)緣中點(diǎn)略偏足側(cè)的體表投影向外旁開1.5-2cm。 進(jìn)針方向：與矢狀面成 10-15,進(jìn)針過(guò)程,建立操作通道,骨鉆建立通道：鉆頭尖到達(dá)椎體前1/3處 鉆動(dòng)骨鉆時(shí)可聞及鉆動(dòng)骨質(zhì)的沙沙聲 用帶芯的骨水泥填充器探測(cè)，證實(shí)椎體前緣皮質(zhì)未破,球囊擴(kuò)張,放入可擴(kuò)張球囊，確保球囊位于椎體內(nèi)（擴(kuò)張前透視）擴(kuò)張球囊：先加入2ml左右造影劑，同時(shí)時(shí)觀察壓力 表，后每次增加造影劑0.5ml，透視至椎體擴(kuò)張到滿意程度，球囊系統(tǒng)壓力控制15個(gè)大氣壓左右。注意：擴(kuò)張球囊時(shí)對(duì)側(cè)骨鉆要抽出,球囊停止加壓指征： 終板抬高達(dá)到預(yù)期高度時(shí) 球囊靠近骨皮質(zhì)或終板時(shí) 對(duì)比劑已注入4ML 擴(kuò)張壓力已達(dá)到15個(gè)大 氣壓左右,注入骨水泥,準(zhǔn)備四個(gè)骨水泥注入器 骨水泥呈牙膏狀開始注入 C臂機(jī)透視監(jiān)視 填充量:胸椎2-4ml， 腰椎4-6ml 留置骨水泥注入器，并不時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，至撞擊聲清脆時(shí)可拔出,灌注骨水泥注意事項(xiàng),骨水泥在稀薄期時(shí)注射，流動(dòng)性較大，則容易向周圍擴(kuò)散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團(tuán)狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導(dǎo)管堵塞 實(shí)踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團(tuán)狀期的早期為注射的良好時(shí)機(jī),灌注骨水泥注意事項(xiàng),注射過(guò)程應(yīng)在透視下進(jìn)行，骨水泥到達(dá)椎體后1/5時(shí)應(yīng)減慢注射速度，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達(dá)椎體后緣時(shí)應(yīng)立即停止注射。 骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無(wú)直接線性關(guān)系。因此，在灌注骨水泥時(shí)應(yīng)適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體，會(huì)使骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增高。,術(shù)后處理,患者的搬運(yùn)：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭轉(zhuǎn)，回病房后仰臥4-6小時(shí)，以確保骨水泥充分凝固 對(duì)癥處理：術(shù)后1-4天內(nèi)如穿刺局部及椎體內(nèi)疼痛，可能是由于PMMA聚合熱所致的炎癥反應(yīng)，可用非甾體類抗炎藥,功能鍛煉,椎體成形術(shù)后1-2天鼓勵(lì)患者在床上做肢體屈伸運(yùn)動(dòng)鍛煉肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度 術(shù)后第3天鼓勵(lì)患者下床行走，以患者耐受為原則，逐漸增加強(qiáng)度和時(shí)間,并發(fā)癥-骨水泥滲漏,危害：水泥可漏入椎管、神經(jīng)孔、周圍肌肉系統(tǒng)和血管擴(kuò)散入肺 原因：與水泥太稀薄、注射壓力高、顯影 差、手術(shù)者缺乏耐心 避免：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小,并發(fā)癥-感染,表現(xiàn)：術(shù)后感染可能是局部的傷口感染或者經(jīng)通道擴(kuò)展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎間盤 原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無(wú)菌操作不嚴(yán)格,并發(fā)癥-再骨折,流行病學(xué)：新發(fā)椎體骨折30-60%發(fā)生在臨近節(jié)段，主要與基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松癥有關(guān) 治療：抗骨質(zhì)疏松治療,并發(fā)癥-一過(guò)性疼痛加重及發(fā)熱,原因：可能與手術(shù)過(guò)程的操作，高壓注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反應(yīng)有關(guān) 處理：用非甾體抗炎藥治療，48h內(nèi)疼痛緩解,并發(fā)癥-肋骨骨折,原因：穿刺過(guò)程中胸廓被擠壓 預(yù)防：穿刺過(guò)程中使用小錘將導(dǎo)針輕輕敲入,并發(fā)癥-神經(jīng)根癥狀,原因：骨水泥漏入椎間孔靜脈或椎間孔 處理：局部注射類固醇和局麻藥或口服非甾體類抗炎藥，個(gè)別病例用藥物難以解除需手術(shù)摘除椎間孔水泥,并發(fā)癥-有癥狀的肺栓塞,原因：由于過(guò)多注射骨水泥或骨水泥滲漏入椎旁靜脈 處理：呼吸科協(xié)助處理，包括藥物治療和抗凝治療,部分病例,部分病例,經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù),開放椎弓根螺釘技術(shù)：椎旁肌肉韌帶廣泛剝離，肌肉易發(fā)生缺血壞死和纖維化，術(shù)后易長(zhǎng)期腰背部疼痛、僵硬 經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)：切口小、手術(shù)范圍小、損傷的組織少、出血少、疼痛輕以及術(shù)后康復(fù)快,適應(yīng)證,退行性腰椎間盤突出伴節(jié)段腰椎不穩(wěn)者; 、度以內(nèi)的腰椎滑脫癥; 椎間盤源性腰痛; 合并椎管狹窄的腰椎間盤突出癥。 通常是經(jīng)前路椎間融合或后路的內(nèi)鏡下減壓后再行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)。,禁忌證,嚴(yán)重心肺疾病的老年患者 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的患者 明顯的腰椎或胸腰椎脊柱側(cè)凸患者 椎弓根發(fā)育不良患者 術(shù)前定位不明確的患者 其他如：峽部裂，椎體滑脫度及以上，二次手術(shù)局部粘連嚴(yán)重等。,技術(shù)要點(diǎn),(a) C臂機(jī)透視確認(rèn)椎弓根位置 (b)經(jīng)皮膚切口將jamshidi針沿椎弓根外側(cè)壁進(jìn)入，向椎體內(nèi)前進(jìn)20-25mm