疝的分類及腹股溝疝講課.ppt

疝,體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位,通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn),缺損或孔隙進(jìn)入另一部位,即稱為疝.,疝的種類,一、腹外疝 股疝 斜疝 臍疝 切口疝等 二、腹內(nèi)疝 膈肌裂孔疝 網(wǎng)膜孔疝 三、顱腦 枕骨大孔疝 小腦幕切跡疝 四、其它 肌疝 （肌筋膜缺損形成）,主講腹外疝,是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹腹壁層經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出所形成。,腹外疝的病因,腹壁強(qiáng)度降低 腹內(nèi)壓的增高,腹壁強(qiáng)度降低的主要原因,1、某些組織穿過(guò)的部位先天薄弱 如腹股溝管、股管、臍環(huán) 2、腹白線發(fā)育不全 3、手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮致腹壁組織強(qiáng)度降低,生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn),腹股溝疝的病人體內(nèi)腱膜中膠原蛋白代謝紊亂，其主要氨基酸成分,羥脯氨酸含量減少，腹直肌前鞘中的成纖維細(xì)胞增生異常，超微結(jié)構(gòu)中含有不規(guī)則的微纖維，因而影響腹壁強(qiáng)度。 另外發(fā)現(xiàn)吸煙的直疝病人血漿中促?gòu)椥越M織離解活性顯著高于常人,腹內(nèi)壓增高,慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭 正常人也有腹壓增高，腹壁強(qiáng)度正常則不發(fā)生疝,疝的組成,疝囊 疝內(nèi)容物 疝外被蓋 疝內(nèi)容物通常以小腸為最多，見(jiàn)大網(wǎng)膜次之 ，盲腸 、闌尾、 橫結(jié)腸、膀胱都可以進(jìn)入疝囊,易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性、絞窄性,易復(fù)性疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔 難復(fù)性 疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納腹腔內(nèi)但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱難復(fù)性疝疝內(nèi)容物與疝患者粘連的如網(wǎng)膜，疝囊大疝內(nèi)容物較多的。滑動(dòng)性疝因疝內(nèi)容物不斷進(jìn)入疝囊時(shí)產(chǎn)生的下墜力量將囊頸上方的腹膜推向疝囊，以至盲腸闌尾乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，成滑動(dòng)性疝，也屬難復(fù)性疝 嵌頓疝 疝門較小而腹內(nèi)壓力突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后疝囊頸收縮，將內(nèi)容物卡住，不能回納，稱嵌頓疝 絞窄疝 嵌頓疝不能及時(shí)解除，腸系膜血管受壓，血供減少最后阻斷,介紹幾種特殊的疝,Richter疝 腸管壁疝 既嵌頓物為部份腸管壁，腸腔未完全梗阻 Littre疝 既嵌頓物為小腸憩室（Meckel) W疝 既嵌頓物有多個(gè)腸袢，腸袢之間的腸管可在腹腔 Amyand hernia 疝內(nèi)容物闌尾所具的性質(zhì)，將Amyand疝分為四型：I型，正常闌尾；II型，疝囊內(nèi)急性闌尾炎；III型，急性闌尾炎合并腹膜炎（疝囊積膿）；IV型，急性闌尾炎合并其他腹部病變。,Amyand疝,最早報(bào)道Amyand疝的是英國(guó)醫(yī)生Claudius Amyand（1736年），他主刀了一例11歲男孩的腹股溝疝，特殊的是疝內(nèi)容物為闌尾，且已壞死穿孔形成了糞瘺。Amyand醫(yī)生切除了闌尾并做了疝修補(bǔ)，患兒最后得以康復(fù)。該病例報(bào)道發(fā)表于當(dāng)時(shí)的倫敦皇家學(xué)會(huì)哲學(xué)學(xué)報(bào)，Amyand疝從此得以命名。,腹股溝疝,腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣一條水平線 腹股疝分為直疝 斜疝兩種,腹股溝管解剖,成人腹股溝管長(zhǎng)度約為4-5cm，內(nèi)容物男性為精索、女性為子宮圓韌帶 內(nèi)、外兩口，即深淺環(huán)，大小一般可容指尖，以內(nèi)環(huán)為起點(diǎn)，走向，由外向內(nèi)，由上向下，由深向淺斜行 前壁 腹外斜肌腱膜、外1/3部份腹內(nèi)斜肌 后壁 腹橫筋膜、內(nèi)1/3部份聯(lián)合腱 上壁 腹內(nèi)斜肌、弓狀下緣 下壁 腹股溝韌帶、腔隙韌帶,直疝三角,外側(cè)邊腹壁下動(dòng)脈 內(nèi)側(cè)邊腹直肌外側(cè)緣 底邊腹股溝韌帶,股 管,股管是一個(gè)狹長(zhǎng)形潛在性間隙，長(zhǎng)約1015cm。股管有上、下兩口，上口為股環(huán)，橢圓形，直徑約125cm，上覆蓋有股壞隔膜。股管前界是腹股溝韌帶，內(nèi)界是陷窩韌帶，后界是恥骨梳韌帶，外界是股靜脈。股管下口為卵圓窩，在恥骨結(jié)節(jié)的下外側(cè)約2cm處，是闊筋膜的一個(gè)缺陷，呈橢圓形，上有一層薄膜覆蓋，稱為篩狀板。大隱靜脈也在此穿過(guò)篩狀板而匯入股靜脈。,腹橫筋膜,位于腹橫肌深面,其下面部份的外側(cè)1/2附著于腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)1/2附著于恥骨梳韌帶。腹橫筋膜至腹股溝韌帶向后游離緣處加厚形成髂恥束。 現(xiàn)代疝修補(bǔ)術(shù)特別強(qiáng)調(diào)這一結(jié)構(gòu)。 在腹股溝中點(diǎn)上方2cm，腹壁下動(dòng)脈外側(cè)處男性精索女性子宮圓韌帶穿腹橫筋膜而形成卵圓孔裂隙，即內(nèi)環(huán)。腹橫筋膜由此向下包繞精索，成為精索內(nèi)筋膜，深環(huán)內(nèi)側(cè)的橫筋膜組織增厚稱凹間韌帶，在腹股溝內(nèi)側(cè)1/2腹橫筋膜還覆蓋著股動(dòng)、靜脈，并在腹股溝韌帶后方伴隨血管下行至股部。,腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制,先天 胚胎早期睪丸位于腹膜后第2、3腰椎旁，以后漸下降，同時(shí)在未來(lái)的腹股溝管深環(huán)處帶動(dòng)腹膜、橫筋膜以及各肌經(jīng)腹股溝管逐漸下移，并推動(dòng)皮而形成陰囊，隨之下移的腹膜形成一鞘突，睪丸緊貼其后壁。鞘突下段在嬰兒出生后不久成為睪丸固有鞘膜，其余部份自行萎縮而遺留一纖維索帶，如鞘突不閉鎖或閉鎖不完全就成了先天性斜疝，右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，故右側(cè)疝多見(jiàn)。,腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制,后天 前面講過(guò)了疝的發(fā)病原因，主要是腹壁強(qiáng)度薄弱或缺損。 任何腹外疝都存在腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損,腹股溝疝的臨床表現(xiàn)和診斷,腹股溝區(qū)有突出的腫塊，早期疝較小未進(jìn)入陰囊不易診斷，病人除有腫塊脹痛外并無(wú)其它癥狀，腫塊常站立、行走、咳嗽、勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，多呈帶蒂柄的梨形，降入陰囊或大陰唇，用手按腫塊，囑咳嗽有膨脹性沖擊感，平臥休息，腫塊可環(huán)納回腹腔消失，指檢外環(huán)口可擴(kuò)大，指壓內(nèi)環(huán)口病人咳嗽、站立腹物不再出現(xiàn),嵌頓疝 表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，還可伴有腹脹、嘔吐、惡心、絞痛，如處理不及時(shí)則成絞窄性疝 直疝 常見(jiàn)于老年人，恥骨結(jié)節(jié)上方半球形腫物 直疝斜疝都有滑動(dòng)性疝,鑒別診斷,睪丸鞘膜積液 交通性鞘膜積液 精索鞘膜積液 隱睪、腹股溝下降不全的隱睪 精索靜脈曲張 急性腸梗阻,治療,非手術(shù)治療 1歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，因?yàn)閶雰焊构煽呻S生長(zhǎng)逐漸強(qiáng)狀，疝有自行消失的可能 疝束疝壓迫，嬰幼兒、年長(zhǎng)體弱無(wú)法耐受手術(shù)的病人 社會(huì)上有打針治療疝的，大部份是注射硬化劑等化學(xué)藥品注射到疝囊頸部位，使其粘連起到治療目的，本人見(jiàn)過(guò)很多打針無(wú)效來(lái)做手術(shù)的，打針導(dǎo)致正常解剖改變，甚至有結(jié)晶體出現(xiàn)，前年見(jiàn)過(guò)一個(gè)孩子，打針后硬化劑下墜到陰莖根部，出現(xiàn)感染壞死，其父母追悔莫及。,手術(shù)治療的幾種術(shù)式,疝囊高位結(jié)扎 嬰幼兒的腹肌在發(fā)育過(guò)程中逐漸強(qiáng)壯而使腹壁加強(qiáng)，單純結(jié)扎即可，不需施行修補(bǔ) Ferguson弗格遜法 加強(qiáng)前壁 腹外斜肌腱膜折疊 Bassin巴西尼法 加強(qiáng)后壁 腹股溝韌帶聯(lián)合腱縫合 Halsted哈斯特法 原Bassin法基礎(chǔ)上精索移位皮下 Mcvay麥克威法 原Bassin法基礎(chǔ)上閉合了股管 Shouldise肖爾代斯法 后壁腹橫筋膜的修補(bǔ) 我們現(xiàn)在采用的術(shù)式為Shouldise肖爾代斯 和Bassin巴西尼法 的改良術(shù)式,無(wú)張力疝補(bǔ)片治療疝,由于此術(shù)式更符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)的無(wú)張力修補(bǔ)。因此，手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)更寬，對(duì)合并有慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困難、習(xí)慣便秘和高齡患者均可采用此手術(shù)方法。特別對(duì)患有心血管疾病的老齡患者更加適合，但對(duì)嚴(yán)重腹壓增高的患者要嚴(yán)格掌握 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的皮膚切口為46 cm，最小范圍的精索和鄰近組織的處理，高位游離疝囊而不是高位結(jié)扎，避免了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)腹股溝區(qū)域結(jié)構(gòu)充分解剖和不符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)的張力性修補(bǔ)及不同組織的相互縫合人為張力造成的疼痛,腹腔鏡疝手術(shù)修補(bǔ),腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(tramabdominal Preperitoheal hernia repairTAPP) 全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(totally extrapelitoneal，TEP) 經(jīng)腹腔內(nèi)法 經(jīng)腹腔內(nèi)疝囊頸高位結(jié)