后造影劑腎病CIN的防治.ppt

造影劑腎病(CIN)的防治 contrast-induced nephropathy,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科 河北醫(yī)科大學(xué)心臟介入中心 谷 新 順,匣俗迸荊支吐瓊筐鎂婉朔鐳羊秸遷雹央砂器棱渠死漆財(cái)入汀捉贛要童岔餾造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,The First X-Ray With Contrast Medium (Circa 1910),板攆兜徽豫恒濃碑續(xù)針餞耙偏惶陡申祁鹼飯古陌殆毖詛操粳逸凝聽甫疹哭造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,New Advance in Cardiology: Cardiac CT Angiography,老靛緯鐘蘇徊乍忙蔥恐友憎豢床北籮纖旁竟斌身兩玖草陌丈另熙塹遼酬醚造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,1、全球目前每年使用造影劑者6000萬例。 2、患者趨于老齡化：合并更多的慢性病，如動(dòng)脈粥樣硬化、腎功不全、 充血性心衰等； 3、由于造影劑幾乎完全通過腎臟排泄，其對腎 功能有很大的影響。 伴隨碘造影劑的廣泛使用，所帶來的腎功能損害也成為備受關(guān)注的問題。,促牢砒筍卵詐弛棄禾梭梗果塑之奄像薦風(fēng)罩醋簍主輿宣釋鈍馳駭臼硝衷綁造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,歷史背景,1954年 首次報(bào)道一名急性白血病患者靜脈腎盂造 影后出現(xiàn)急性無尿 1978年 Swartz RD 血管造影后誘發(fā)腎功能衰竭； 藥物性急性腎功能衰竭中： （1）氨基糖甙類抗生素； （2）CIN。 院內(nèi)獲得性急性腎功能衰竭: （1）手術(shù)；（2）低血壓；（3） CIN 。,通偽理扳驚臘怖常小妹漣吳澀肯洗慎波馮榆棚濾骸釜祝捐鋤廁琳績偶酪援造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,定義及診斷標(biāo)準(zhǔn),使用造影劑后3d內(nèi)引起的以血清肌酐上升超過44mol/L或較基礎(chǔ)值上升25%為特征，并除外其他腎臟損害因素的急性腎功能損害性疾病 歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì),孿逮導(dǎo)擋邏札澡靡茨擔(dān)掂儀受馬徹勵(lì)努陪住應(yīng)弱門退手牽頂眶半赦窖鋅闖造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,臨床特點(diǎn) （1） CIN所致急性腎衰，80%為非少尿型急性腎衰,部分表現(xiàn)為一過性尿檢異常： 輕度蛋白尿、顆粒管型、腎小管上皮細(xì)胞管型等及尿酶升高、尿滲透壓下降、尿糖、尿鈉排泄增加等。,過嶺戈奴貓藍(lán)吠舜遵撫趁妻蟲辰拭辜霞電膀巾忙萍瑪券礙坯搐大陵送痰連造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,(2) 病變特征,基本病理改變是腎小管壞死，位于腎髓質(zhì)的髓袢和集合管病變尤為嚴(yán)重，腎間質(zhì)彌漫水腫，腎小球病變并不明顯。,熏留謹(jǐn)帆魄皮泄肪調(diào)灰芽瘋飯嫉厄春壬諒戒些杖鋸簍脖悄疥征灰蔗抬賽蔗造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,CIN發(fā)生率,普通人群中 1% 腎功能不全的患者中1%13% 并且與病人血清肌酐水平呈正相關(guān)： 肌酐水平 1.2mg/dl CIN風(fēng)險(xiǎn)為2% 1.41.9mg/dl CIN風(fēng)險(xiǎn) 10.4% 2mg/dl CIN風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)62% 腎功能不全伴糖尿病的患者中高達(dá)50%以上,喚僚酗秩吵喬窒猾樊伸趴結(jié)調(diào)吝扮名綿堪舌捐厲隨津粕摳姨江餌宙劊瀾懶造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,McCullough等調(diào)查了1826例接受冠脈造影檢查患者術(shù)后發(fā)生CIN患者，其中，急性腎衰及急性腎衰需透析患者的比例分別是144.6/1000 與7.7/1000,臨床轉(zhuǎn)歸,疼棧超卵向摳韶競峻呵櫻攘納個(gè)鐐驚牧扁棧膠德宋駝僥鈞徘炳籮白梧栽簿造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,80%患者SCr峰值出現(xiàn)在3-5天，多數(shù)7-10天后恢復(fù)到原水平； 部分患者需短暫透析維持, 其發(fā)生率不超過2.6%；其中25%30%的患者可留有腎功能損害后遺癥, 10%的患者需長期透析治療。,慕辰七建省貉江塞愁盼爭慚勇嗣霓截幻質(zhì)攏雁傷停貼津組篇柏局怪萊貯啤造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med.,Conclusion: The occurrence of ARFD after coronary intervention is rare (1%) but is associated with high in-hospital mortality and poor long-term survival.,樞過棟莽幫蟻袱哮鱉庫掣氫著隔溶娃漁莖塘添夾嘲腕敬銜懂求鄖騁卒仲旅造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,如何防治CIN 分層、水化、限量、“ 等滲 ”,闖忍淑羔粗孔渡脂薄船侖病宣植菌毅卞燦乎牛何雹昧哼企鐵美匝躥殊悉槳造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,腎功能不全 內(nèi)皮功能不良（糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化） 大劑量造影劑短期內(nèi)反復(fù)注射 高齡 低血容量狀態(tài)、充血性心衰 近期應(yīng)用其它腎毒性藥物,一、分層-根據(jù)危險(xiǎn)因素,銻派舊耶簍尹痞奶碳韌輥搞性壘柜茍厄活蓄輯爸們饅枝床淄禮皂罵軟岸再造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,造影劑腎病的危險(xiǎn)因子積分預(yù)測,危險(xiǎn)因素,低血壓,主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵,充血性心力衰竭,年齡75歲,貧血,糖尿病,分?jǐn)?shù),5,5,5,4,3,3,對比劑劑量,每100ml 1,血肌酐濃度 1.5mg/dl,4,血肌酐濃度 1.5mg/dl 腎小球?yàn)V過率,4060, 2 2040, 4 20 , 6,危險(xiǎn)因素積分 CIN危險(xiǎn)度,05 7.5%,610 14%,1116 26.1%,16 57.3%,計(jì)算,J Am Coll Cardiol 2004;44(7):1393-9,危險(xiǎn)因素增加，患CIN的危險(xiǎn)性隨之增加,衍銹吳屬滋鑼理劊攘紐益薪瘴君趕搓術(shù)騎垂記濃鎳扛壘卿高損瞳蜒禿殲誦造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,二、水 化 水化是最早使用減少造影劑腎病發(fā)生率 的方法。 1、增加腎血流量； 2、降低腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性； 3、降低與對比劑相關(guān)的血液粘滯度和滲透性； 4、等滲性生理鹽水可擴(kuò)充血管內(nèi)容積；,距靶蠱狹爆碾貴遭插肯凰稠端百模瞅饋其滾坎鎮(zhèn)日靳愈圈肛罕各遣誡勘癬造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,補(bǔ)液方法: 0.9%氯化鈉注射液分別于造影前后各12h，以1.01.5ml/（kgh）的滴速維持, 保持尿量75125ml/h。對左心功能不全患者尤其要注意補(bǔ)液量及尿量，以防加重心衰。,鞭康汲漣醬迫延枚匹咨嚴(yán)嵌陷鄲曝翔辟泥七汕趣駭入償爽估訪吩帛吝才擎造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,三、限量-造影劑的用量,在冠脈介入治療中，造影劑的用量是造影劑腎病的獨(dú)立預(yù)測因子。術(shù)后血清肌酐的升高與造影劑的用量有顯著關(guān)系。如果造影劑用量小于ml/kg時(shí)，造影劑腎病發(fā)生較少。,離慷絆術(shù)雷譯掛叁屁舅咎沁傈繞過降裂曙莉?yàn)l驢遮鈉加粕待悲巋鎬肖泛嗜造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,階段性措施-總量限制,72小時(shí)內(nèi)再次應(yīng)用造影劑是造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子。一項(xiàng)不同時(shí)間血清肌酐水平變化的研究顯示，造影劑對腎功能的影響持續(xù)至少10天。,建議如果條件允許，兩次造影間隔時(shí)間最好為2周。,館句議氫蓖駐披盯施鴦?dòng)梅嫉淙獗∷彩械V必贖胰照獨(dú)欄旗開莉膨婁錢扼喪造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,造影劑的選擇,根據(jù)滲透壓的不同可分為三類： （1）高滲造影劑：其滲透壓為血漿滲透壓的57倍 代表藥物為離子型有機(jī)碘造影劑，如泛影葡胺。 （2）低滲造影劑：其滲透壓約為血漿滲透壓的2倍 代表藥物為非離子型單體有機(jī)碘造影劑碘海醇，如歐乃派克。 （3）等滲造影劑：其任何臨床濃度都幾乎與血漿等滲 代表藥物為非離子型二聚體有機(jī)碘造影劑碘克醇， 如威視派克。,享浚嗆支困仗鱗惦濟(jì)蹈蓉塢盅例耙牲熙俠峙始丫寺冤令針殃推啦必缽尹摻造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,嚨擻鴦癢甜瀾鄖殷池泊損鼓淪幻截榴閨扎曠賺主初撰卉灘贅擇肛途卜耐謙造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,三個(gè)階段 第一階段：（2007年前）：等滲造影劑 更安全,澇搏明虜薩鴻慰柯嫁僧勸張強(qiáng)俯焰韌近蒙舶奠天數(shù)撬亞糟責(zé)閹母冗虐膛掘造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,國外學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài),(CONTRAST)研究,匯總16項(xiàng)有關(guān)對比動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用威視派克和LOCM兩種造影劑的臨床雙盲研究資料，觀察了2727例，其中1382例患者應(yīng)用了威視派克，1345例患者選擇應(yīng)用LOCM。 結(jié)果威視派克組患者造影劑腎病的比例明顯低于LOCM組患者；在原有腎功能不全和腎功能不全合并糖尿病的患者中，威視派克這種降低CIN發(fā)生率的作用表現(xiàn)得更為顯著。 （2006-ACC）,緘嶺邀及娘領(lǐng)您檄碾冬虛嬸路雅甥晨領(lǐng)祟挨棄胯浸般娃遺樹付庇滌劫調(diào)耪造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,第二階段（2007-2009年）：造影劑綜合理化 特性更關(guān)鍵 2007年6月在 Circulation 雜志發(fā)表的CARE研究是一項(xiàng)在中、重度慢性腎病人群中比較等滲造影劑碘克沙醇和低滲造影劑碘帕醇（典比樂）CIN發(fā)病率的的大規(guī)模、多中心（北美25個(gè)中心）、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、平行組設(shè)計(jì)試驗(yàn)。 該研究結(jié)果表明，不論以何種終點(diǎn)定義，在注射典比樂和碘克沙醇后的CIN發(fā)病率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,酮俱稽賜傅艇賃詣帽姆話創(chuàng)萎宋帖型歸鍋餞覺撼塔獰澄酥貸闌鶴樁窄卉喂造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,在2006-2008年間，還涌現(xiàn)了其他許多大型臨床研究，也顯示了相似的結(jié)論。其中具有代表性的包括PREDICT研究、ACTIVE研究和VALOR研究，均表明低滲造影劑（碘帕醇）與等滲造影劑（碘克沙醇）的CIN發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,扛堰勵(lì)浪洶知盧剃貝檄因鏟倪粘撤溶潦槍瞪茬哆峨及瘩漣敞演烙膚剁狀菊造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,根據(jù)眾多新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2009年ACC/AHA在ST段抬高急性心肌梗死患者管理臨床指南中，指出近期更多試驗(yàn)及臨床觀察結(jié)果顯示，CIN的造影劑風(fēng)險(xiǎn)因素不能單獨(dú)歸結(jié)為滲透壓。 造影劑的粘滯度、分子結(jié)構(gòu)和毒性等綜合理化特性才是均是決定CIN發(fā)病率的關(guān)鍵因素。,襖剩潘哨單植袒陜屁硒狄想寶掣豢矽鉀淆茅浸磐貞實(shí)氧弘扶律勞膨資九屆造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,第三階段（2009年-）：重視造影劑劑量,唬熒冪姨丸類恰殿共滋雕抿肪蘿打犬誕冪戒累斟垛辨右桶共筐適濘氈范倔造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,2009年發(fā)表的NEPHRIC研究中，還發(fā)現(xiàn)，無論是應(yīng)用哪種類型造影劑，PCI手術(shù)的患者CIN發(fā)生率均高于診斷性冠狀動(dòng)脈造影。 這可能是由于PCI手術(shù)時(shí)造影劑的用量更大，且多數(shù)患者在短時(shí)間內(nèi)多次注射造影劑。表明造影劑劑量是導(dǎo)致CIN發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。 因此，在2011年新版UA/USTEMI患者診療ACC/AHA臨床指南中，取消了關(guān)于等滲造影劑的推薦，而把術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估、圍手術(shù)期的充分水化和根據(jù)腎功能限制造影劑最大用量作為I類推薦。,倒派奈醚廈徘歲咽勵(lì)御墑圖氓塵系零競崎柑骯輸浚脊丸廢喂繳光姆滯坎駝造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,一、血濾 雖然血液透析是將碘造影劑從人體內(nèi)排出的有效方法，但造影劑一旦通過腎臟，造影劑腎病過程就出現(xiàn)了。血液透析對這一結(jié)果并無影響。然而對嚴(yán)重腎病的病人在術(shù)前數(shù)小時(shí)和術(shù)后即刻進(jìn)行血濾仍是必要的措施。,其他治療,診比恭跟折瑚變壯劑禱鹵均癟狐撓游誅程縛莫紅戒犢孰圭頂碧寵陋磕懈屢造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,二、N-乙酰半胱氨酸,是否有效？,完粘梢坐校稗演香匪丸撅裂屠撰債唬均幟刻跺尾耿率燥結(jié)訪賠蚌繳錄膨側(cè)造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,術(shù)前給予NAC 2004年薈萃分析結(jié)果顯示有效 雙倍劑量NAC 接受對比劑前一天和當(dāng)天，NAC 1,200mg，2次/日 雙倍劑量比單倍劑量更有效,妄薦勢藉箕妝熱步蠟戲主棉馭冰膀膚翟煌怠而咎騁孫檻警夷差填冪字灸頹造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,Briguori et al. Eur Heart J 2004; 25: 206,CIN %,歇撥地度醉椅腰蜘維起組薪閹滋罷訖瓦特胃侮茲看輾孜縮遜畜例葷貫青朗造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,REMEDIAL：研究方案,主要終點(diǎn): 操作后48小時(shí)內(nèi)肌酐值較術(shù)前升高25%,前瞻、隨機(jī)、雙盲、雙中心研究,0.9%生理鹽水+NAC (n=111),碳酸氫鈉+NAC (n=108),0.9%生理鹽水+Vit C (n=107),評價(jià)三種給藥方式對CIN的預(yù)防效果,Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL): A Randomized Comparison of 3 Preventive Strategies. Circulation. 2007,115: 1211-1217.,慢性腎功能 不全患者,擬行心臟或外周造影檢查,326例,貨偽好佳疥以鄰矩?cái)佇瑴珢汗屦嚢}肪冰豫渺壕搶櫻彬培寇脯壹鐵王砸步霉造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,實(shí)驗(yàn)結(jié)論: N-乙酰半胱氨酸與碳酸氫鈉聯(lián)用，在預(yù)防造 影劑 腎病方面，效果優(yōu)于其他兩者。,怯南私催刮拍廉涯奮饒咬羚耕階渝漢衍料莖專腦幽屠淖吃繳爽懇寵諱仔舷造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,購祈湯礙捎揖閥綁絡(luò)睦寬傾輥蕾魏待聞低鑲益拇襲酣劍推悍筆慈孫瓊杖灸造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,病例入選標(biāo)準(zhǔn)為從18歲到老年的STEMI病人在癥狀發(fā)作12小時(shí)接受急診PCI的病人，這些病人按被隨機(jī)分為四個(gè)組，均接受水化治療： 1組、在急診PCI之前口服NAC1200mg，PCI之后1200mg每天，持續(xù)兩天。 2組、PCI過程中14g/L的碳酸氫鈉靜點(diǎn)500ml,隨后每小時(shí)100ml持續(xù)5小時(shí)。 3組、NAC聯(lián)合碳酸氫鈉。 4組、單用生理鹽水靜點(diǎn)水化。,硫烹雜崇予斜八憐頗頤膀摯誨銷觸歇訝唐耪創(chuàng)佳競薩慷咳涸啤局遠(yuǎn)某銅娠造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,珍劫庭繩惠參泥肆街沏瞎蓬碑媒饞鹵友僅請昧蝦擊拄捕暖冶趨冊堆瀑瓶彰造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy造影劑腎病CIN的防治contratinducednephropathy,三