力月西在ICU中的鎮(zhèn)靜作用ppt課件

力月西在ICU中的鎮(zhèn)靜作用,ICU,定義：對危重病人進行監(jiān)護與治療的醫(yī)療單位。 危重病的監(jiān)護與治療：是為危及生命的急性重癥病人提供技術(shù)和高質(zhì)量的醫(yī)療服務，即對危急重癥的病人進行生理機能的監(jiān)測、生命支持、防治并發(fā)癥，促進和加快病人的康復過程，這是繼復蘇后的一種更高層次的醫(yī)療服務，是社會現(xiàn)代化和醫(yī)學科學發(fā)展的必然趨勢。,危重癥監(jiān)護醫(yī)學,危重癥監(jiān)護醫(yī)學（Critical Care Medicine)：是最大限度地確保病人的生存及隨后生命的質(zhì)量而采取及時的高質(zhì)量的和大量的一種醫(yī)學監(jiān)護模式。,ICU病人鎮(zhèn)靜的必要性,圍術(shù)期重危病人的應急反應及其影響因素已引起人們的廣泛重視。 危重病人在ICU內(nèi)主要遭受心理和生理上的雙重打擊。 病人多存在著明顯的應激反應。 應激時機體受到強烈的刺激引起的各種非特異性防御反應（內(nèi)分泌代謝和免疫功能的變化）。,心理壓力,焦慮 急躁 恐懼 依賴,渴望生命或消極絕望 ICU 綜 合 征（表1） 與ICU病人痛苦有關(guān)的不良事件（表2）,表1 ICU綜合征的演變過程,表2 與ICU病人痛苦有關(guān)的不良事件發(fā)生率,生理打擊,疼痛 引流管的刺激 氣管插管及附屬物的刺激 長時間臥床造成的不適,應激水平上升,交感神經(jīng)興奮, ,皮質(zhì)醇 胰高血糖素,兒茶酚氨,心排血量組織供氧 耗氧量,心肌缺氧組織缺氧,高應激狀態(tài)的不利影響,機體高分解代謝低蛋白血癥 組織缺氧性損害消化道出血、DIC 高血糖、高游離氨基酸血癥 高水平的細胞因子對機體的損害 多器官功能不全,危重病人的身心應激與神經(jīng)內(nèi)分泌代謝異常,危重病人在診治過程中常見的身體應激、心理應激（焦慮、恐懼和躁動等）、病理生理改變、神經(jīng)內(nèi)分泌反應、機體代謝改變等及其臨床調(diào)控直接關(guān)系到病人的預后。（表3）,表3 危重病人的身心應激因素與神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應,ICU病人鎮(zhèn)靜的目的,1、 解除焦慮和恐懼 2、 治療急性精神錯亂 3、 完成床邊護理、診斷和治療 4、 使機械通氣容易進行 5、 控制肌肉緊張和抽搐 6、 減輕或抑制生理應激反應,ICU理想的鎮(zhèn)靜劑,鎮(zhèn)靜作用強 對呼吸循環(huán)影響小 起效快，消除半衰期短 治療劑量范圍寬，藥效易調(diào)節(jié)控制 代謝途徑不依賴肝腎功能，不影響其它藥物的降解 代謝產(chǎn)物無活性，長時間用藥無藥物蓄積作用 價格便宜,國外ICU病人最好的鎮(zhèn)靜方法,法國和歐洲國家2001指南 短期（24hours） 咪唑安定 嗎啡/芬太尼 超短期操作： 依托咪脂/阿芬太尼,ICU常用的鎮(zhèn)靜劑,常規(guī)鎮(zhèn)靜劑 安定 咪唑安定 異丙酚 氟哌利多,非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑 氯胺酮 依托咪酯 硫噴妥鈉 氯丙嗪 氟哌啶醇,苯二氮卓類,優(yōu)點： 副反應： 鎮(zhèn)靜 呼吸抑制 抗焦慮和遺忘 過敏 抗驚厥作用 起效快 血液動力學穩(wěn)定 降低顱內(nèi)壓 可復性,苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑,藥理：抗焦慮，抗驚厥，肌肉松馳，催眠，順行性遺忘。 在肝內(nèi)代謝，經(jīng)尿排泄 特異性拮抗藥氟馬西尼,安 定,特點 長效親脂，外周靜脈注射易引起疼痛和血栓性靜脈炎 排泄半衰期長，肝內(nèi)降解產(chǎn)物仍有活性，體內(nèi)易蓄積致鎮(zhèn)靜過深,安定的使用方法,肌肉注射：2mg/kg 靜脈注射：12mg/kg,咪唑安定（力月西）,短效水制劑，注射部位無疼痛 起效快（2-3min），作用時間短 抗焦慮和順行性遺忘作用強 對呼吸循環(huán)的影響小 重復用藥后無蓄積 使用安全方便,力 月 西,間斷靜脈注射：從小劑量開始，2-5mg 20-20s內(nèi)靜脈給入，觀察2分鐘，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度。 持續(xù)靜注：0.03-0.2mg/kg/h 蘇醒時間：45-120分鐘 注意事項：用藥注意個體化，仔細監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度。長時間用藥應減少劑量。肝腎功能不全者可能發(fā)生蘇醒延遲。,力月西在老年人中的應用,首劑 0.03-0.08mg/kg 持續(xù)靜輸 0.05-0.15mg/kg/h 或3-6mg/h 注意：老年人常出現(xiàn)蘇醒延遲 (60-180min),MDZ在ICU中的臨床應用,研究目的：確定適當鎮(zhèn)靜水平時的血藥濃度 13例病人，首先靜注MDZ0.2mg/kg，達到滿意鎮(zhèn)靜的平均時間6126min、血藥濃度163 62ng/ml、t1/2 230 102min 、CI520 283ml/min、vd2.23 1.15L/kg與正常人無明顯不同。9例病人鎮(zhèn)靜時間24-80h，平均負荷量0.33 0.18mg/kg、平均輸注量0.06 0.02mg/kg/h、維持血藥濃度215 61ng/ml、停藥后199 93ng/kg。 結(jié)論：MDZ鎮(zhèn)靜滿意、恢復快（平均97分鐘） - Michalks.Intensive Care Med 1988,15(1),MDZ連續(xù)靜脈輸注用于危重病人鎮(zhèn)靜,6例多發(fā)創(chuàng)傷行機械通氣重癥病人，先靜注負荷量0.1mg/kg后持續(xù)靜注，鎮(zhèn)靜達到Ramsay3、4級。 結(jié)果：輸注時間28.38.2, 蘇醒時間106 47min,t1/25.05h,vd64.45L,CI7.29L/h 結(jié)論： 藥代學存在個體差異，vd增大延長t1/2。 推薦：負荷量0.1mg/kg持續(xù)靜注劑量0.12mg/kg/h，維持鎮(zhèn)靜血藥濃度至少200250ng/ml。 _江偉等.中華麻醉學雜志1998，9（18）,MDZ在機械通氣病人中的應用,徐惠芳等：31例術(shù)后機械通氣病人，分為三組，分別靜注負荷量M0.1mg/kg，0.07mg/kg，P（異丙酚）1mg/kg，然后用微泵持續(xù)靜脈輸注，維持滿意鎮(zhèn)靜（Ramsay3、4） 結(jié)果：輸注藥物劑量0.123 0.014vs 0.080 0.007 mg/kg/h （p0.05）；鎮(zhèn)靜效率93%、96%、94%；蘇醒時間75 31vs127 66分鐘（p 0.05）vs26 14分鐘（p 0.05） 結(jié)論：鎮(zhèn)靜效果滿意；老年人要減少咪唑安定用量20%30%；異丙酚蘇醒時間快。,機械通氣病人鎮(zhèn)靜,20例心臟手術(shù)后機械通氣病人，分為兩組 方法：咪唑安定2mg/h間斷靜注 或持續(xù)輸注，根據(jù)需要輔以嗎啡，2mg/次靜注 結(jié)果：用藥時間16h，用藥量34mg；停藥至脫機時間持續(xù)組2.75h，用嗎啡52mg，間斷組2.5h，嗎啡62mg，p0.05。 結(jié)論：兩組清除率無明顯不同，但持續(xù)組維持更平穩(wěn)，適當?shù)逆?zhèn)靜血藥濃度80-100ng/ml，脫機40ng/ml。 _ Br.J.Anaesth.(1987),59,557-560,心血管 手術(shù)后鎮(zhèn)靜,14例主動脈-冠脈吻合術(shù)后病人，監(jiān)測血藥濃度、血漿兒茶酚安及拔管時間，對比咪唑安定和安定的鎮(zhèn)靜效果。 結(jié)果：咪唑安定組血漿兒茶酚安水平低、停藥后血藥濃度明顯減少、拔管時間短；鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于安定。 Barvais L.Acta Anaesthesiol Belg 1988;39,心血管手術(shù)后病人的鎮(zhèn)靜,Miller DR等：觀察鎮(zhèn)靜的最佳劑量 負荷量分別為0.03、0.06和0.1mg/kg，靜輸速率分別為0.5、1.0、和1.5ng/kg/min，維持16h。必要時加用嗎啡。 結(jié)果顯示：1ng/kg/min（0.06mg/kg/h)，可維持良好鎮(zhèn)靜，停藥1小時可蘇醒，不影響拔管時間。,神經(jīng)外科術(shù)后病人鎮(zhèn)靜,20例病人，男8、女12，年齡23-74y（48.9），70%腦膜瘤。術(shù)后入ICU帶機械通氣。用咪唑安定或異丙酚鎮(zhèn)靜,需要時加用鎮(zhèn)痛及肌松劑至次日晨。 結(jié)果: M0.075mg/kg/h(0.026-0.176);拔管出ICU時間9.79(6-57.5)h P2.67mg/kg/h(0.56-1.15);拔管出ICU時間6.25(1.5-8.5)h 結(jié)論：均可達到滿意鎮(zhèn)靜，恢復時間P組稍快。 _ T.N.S.Clarke J. Drug Dev.1991:4(Suppl),MDZ與阿片類藥的相互作用,多項研究表明MDZ可減少阿片類藥的使用量，具有協(xié)同鎮(zhèn)靜作用 聯(lián)合輸注可減少兒茶酚胺的釋放，適于心血管病人術(shù)后鎮(zhèn)靜。 鎮(zhèn)靜有協(xié)同作用 鎮(zhèn)痛作用加強 蘇醒更快 合用劑量均比單用減少75%以上,MDZ與其他鎮(zhèn)靜藥的比較,與勞拉西泮（LZ）比較： LZ無活性代謝產(chǎn)物，起效慢、作用時間長，代謝很少受年齡及肝功能障礙的影響。間斷注射LZ及持續(xù)輸注MDZ均可安全有效的用于ICU病人鎮(zhèn)靜。推薦LZ用于較長時間鎮(zhèn)靜（24h以上）。,MDZ與異丙酚的比較,異丙酚低血壓發(fā)生率相對高。用于冠脈搭橋術(shù)后的病人， MDZ組心動過速（58%）與低血壓發(fā)生率（39%）均低于異丙酚組（70%和54%），心肌缺血發(fā)生率組間無差異。心臟手術(shù)后異丙酚組對擴血管藥及阿片類藥的需要量低于MDZ組。 異丙酚組的恢復時間比MDZ更快，更平穩(wěn)，更易控制鎮(zhèn)靜程度。 長時間輸注可能導致高脂血癥 異丙酚有報道可能引起免疫功能抑制,咪唑安定與異丙酚比較-費用,異丙酚做為一種新型短效鎮(zhèn)靜催眠藥，可以避免因藥物蓄積造成病人脫機拔管延遲的問題，但價格昂貴 力月西（ 咪唑安定）鎮(zhèn)靜費用明顯低于丙泊酚，僅為丙泊酚鎮(zhèn)靜費用的11.6% 在我國現(xiàn)有國情下，費用仍然是臨床醫(yī)生選擇用藥的一個重要參考依據(jù)。 對于ICU長期鎮(zhèn)靜病人，如何正確進行花費/收益分析，研究提示力月西（咪唑安定）用于ICU病人鎮(zhèn)靜更適合中國國情。,結(jié)論,總之，咪唑安定和異丙酚均可安全有效地應用于ICU鎮(zhèn)靜，但各有優(yōu)缺點，臨床醫(yī)生應根據(jù)病人具體情況進行選擇。,MDZ輸注的并發(fā)癥,心血管系統(tǒng) 低血壓最常見，持續(xù)輸注時的發(fā)生率為2.1%至14.3%，收縮壓降幅很少超過20% 解決：原有低血壓、低血容量、血管收縮和低溫病人應謹慎使用負荷量的MDZ。,呼吸系統(tǒng),誘導劑量的MDZ可降低每分鐘通氣量，導致呼吸暫停，但持續(xù)輸注很少發(fā)生。長時間鎮(zhèn)靜的病人，因呼吸抑制可延長脫機時間，可按需使用氟馬西尼拮抗。,戒斷綜合征,停用MDZ后可出現(xiàn)苯二氮卓類藥戒斷綜合征：抽搐發(fā)作、震顫、神志錯亂、幻覺、焦慮、躁動、失語、失眠、嘔吐、心動過速及發(fā)熱。 長時間（3-5d）使用大劑量MDZ更易出現(xiàn)，應逐步減量，輸注速度每次減慢50%，不要突然停藥或給予長效苯二氮卓類藥作為過渡。,解決-戒斷綜合征,緩慢地逐漸減少給藥速度，直至停藥。在臨床工作中，對長時間鎮(zhèn)靜病人常規(guī)采取停藥前注藥速度減半維持一段時間，加之定時停藥觀察意識的恢復情況，罕見停藥綜合征的發(fā)生。,延遲性鎮(zhèn)靜,病情嚴重或多器官衰竭使MDZ的消除半衰期延長 肝功能障礙使MDZ代謝速率減慢 腎衰時MDZ的活性代謝產(chǎn)物蓄積 年齡大及低蛋白血癥,解決-鎮(zhèn)靜延遲,隨時根據(jù)鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)力月西（咪唑安定）的輸注速度可以有效地降低鎮(zhèn)靜延遲的發(fā)生。因此，ICU持續(xù)鎮(zhèn)靜病人需定時進行鎮(zhèn)靜程度的再評估，并根據(jù)評估結(jié)果采取可以滿足鎮(zhèn)靜深度的最低給藥速度。 采取每天中斷給藥的方式可以有效地降低鎮(zhèn)靜延遲的發(fā)生。 另外，氟馬西尼可以有效拮抗鎮(zhèn)靜、加快蘇醒。,結(jié)論,1、咪唑安定起效快、半衰期短、可控性好、鎮(zhèn)靜 作用強、對心血管、呼吸系統(tǒng)影響小、適于ICU病人鎮(zhèn)靜。 2、鎮(zhèn)靜劑量存在個體差異，推薦先靜注負荷量（0.03-0.3mg/kg）后持續(xù)靜脈輸注（0.03-0.2mg/kg）易于控制鎮(zhèn)靜水平，獲得滿意效果。 3、與阿片類藥合用具有協(xié)同作用。 4、代謝清除依賴于肝血流灌注和肝酶活性，肝腎功能受損及老年病人應注意調(diào)整劑量。 5、血容量不足病人應注意維持循環(huán)穩(wěn)定。,力月西在ICU中的應用范圍,解除焦慮 力月西0.1-0.2mg/kg，維持0.1mg/kg/h 解除恐懼 嗎啡1mg/h+力月西0.1mg/kg/h 解除精神錯亂 力月西 0.1mg/kg/h+氟哌利多或氟哌啶醇0.5-1mg/h恒速泵入維持,力月西在ICU中的應用范圍,完成床邊檢查 無創(chuàng)性：力月西0.1-0.2mg/kg靜注 介入性：力月西0.1mg/kg+芬太尼0.1mg靜注 有創(chuàng)性：氯胺酮1-2mg/kg靜注，力月西維持0.1mg/kg/h維持,力月西應用范圍,控制肌肉緊張和抽搐 (1)自主呼吸：力月西0.1-0.2mg/kg靜注，維持0.1mg/kg/h (2)帶氣管插管自主呼吸：力月西0.1mg/kg/h,硫噴妥鈉5-10mg/kg/h維持 (3)控制呼吸：潘龍4-8mg+力月西10mg靜注。潘龍50ug+力月西0.15mg/kg/h,力月西的應用范圍,減輕應激反應 根據(jù)程度和時間： 力月西0.1mg/kg+芬太尼0.1mg靜注 嗎啡0.1-0.2mg/kg靜注，嗎啡1-2mg/h+力月西0.1mg/kg/h。 異丙酚1mg/kg靜注后, 用2mg/kg/h異丙酚和力月西0.1mg/kg/h維持。,特殊情況,降低顱內(nèi)壓：首選硫噴妥鈉,力月西 哮喘或慢阻肺病人： 鎮(zhèn)靜-首選異丙酚 鎮(zhèn)痛-氯胺酮+力月西 拮抗藥：安定類藥/氟馬西尼 嗎啡/納洛酮,機械通氣病人鎮(zhèn)靜適應癥,機械通氣的清醒病人焦慮和人機對抗 昏迷病人機械通氣開始時的人機對抗 病人機械通氣過程中出現(xiàn)的人機對抗 病人呼吸淺快，脫機困難，SPO2下降者,機械通氣病人鎮(zhèn)靜策略,進行各種有創(chuàng)性操作時需要應用鎮(zhèn)靜劑 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不能消除人機對抗加用肌松劑 合并重癥支氣管痙攣者加用氯胺酮 一旦鎮(zhèn)靜就應迅速達到最佳效果 應用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥前糾正低血容量 首先調(diào)節(jié)優(yōu)化通氣方式 輕度鎮(zhèn)靜能夠耐受通氣支持 保留自主呼吸更助于改善通氣效果,ICU機械通氣鎮(zhèn)靜的目的,抗焦慮、降低機體運動以有助于耐受機械通氣及其他治療措施，降低過度的氧耗，產(chǎn)生睡眠和遺忘作用，有時還有鎮(zhèn)咳作用。良好的鎮(zhèn)靜和止痛不僅可以減輕病人的疼痛及焦慮不安的情緒，而且可以大大增加人機協(xié)調(diào)性，便于各種診斷性和治療性的操作。病人舒適有助于維持血流動力學的穩(wěn)定，調(diào)節(jié)機體應激反應，從而有利于治療過程的順利實施。,力月西用于ICU機械通氣的鎮(zhèn)靜優(yōu)點,對血液的相容性好 水溶液的穩(wěn)定性高 注射痛發(fā)生率低 降低血栓性靜脈炎的發(fā)生率 起